lost í börnum

Lost í börnum

Einar BjörnssonSeminar25. Apríl 2005.

Lost

Lífeðlisfræðilegt ástand sem verður vegna skerðingu blóðflæðis til vefja líkamans, og þ.a.l. minni súrefnisflutningur til vefjana.

Ef ekki er gripið inní þegar lostástandið er enn afturkræft, veldur súrefnisskorturinn því að: Jónagöng hætta að starfa Bjúgur verður inní frumunni Lækkun á pH Frumudauða

Lost

Ef þetta er ekki leiðrétt í tæka tíð verður...Skaði á líffærum.

Síðan...Skaði á líffærakerfum (MOF)

Og að lokum...Dauði

Hvað stjórnar O2 flutningi?

Cardiac output (CO) Hjartsláttartíðni Slagrúmmál (stroke volume)

Preload – fylling slegla í díastólu Virkni hjartavöðvans (contractility) Afterload – mótstaða við blóðflæði frá hjarta (slagæðaþrýstingur)

Systemic vascular resistance (SVR) Eykst

Við ↑ lengd æðar ↑ þykkt blóðs (Hematocrit) Og ↓ þvermál æðar

Súrefnismagn í slagæð Magn hemoglobíns Súrefnismettun hemoglobíns

Flokkun

Hypovolemic Vökvatap Blæðing

Distributive (Vasodilatory) Septic Anaphylactic Neurogenic

Cardiogenic Cardiomyopathies Arrhythmias Mechanical Obstructive Compensatory

Hypovolemískt lost

Algengasta lostið í börnum í heiminum. Mortalitet undir 10% á vesturlöndum.

Lágt preload =>↓ SV =>↓ CO

Compenserað með ↑ hjartsláttartíðni ↑ SVR

Skipt í tvo flokka: 1)Vökvatap 2)Blæðing

Hypovolemískt lost

Vökvatap Niðurgangur Uppköst Hitakrampar Osmotísk díuresa Bruni Adrenal insufficiency Third spacing Nephrotic syndrome Intestinal obstruktion Ascites Diabetes insipidus

Hypovolemískt lost

BlæðingTraumaGastrointestinal blæðingAðgerðirSickle cell crisis

Distributive (Vasodilatory)

Minnkaður SVR Óeðlileg dreifing á blóðflæði og líkamsvökva Súrefnisflutningur of lítill til mikilvægari vefja Functional hypovolemia – minnkað preload

CO ýmist lítið, eðlilegt eða hátt. ↑ gegndræpi háræða Skipt í: 1)Septic 2)Anaphylactic 3)Neurogenic

Distributive (Vasodilatory)

Septic Í kjölfar Sepsis/severe sepsis

Systemic inflammation Vasodilatation ↑ gegndræpi háræða Cytokine og hvít blóðkorn

Einkenni blóðflæðisskerðingar með eða án blóðþrýstingsfalls Sýking – annaðhvort sýstemísk (septicemia) eða staðbundin

20-70% blóðræktana jákvæðar Bakteriur, toxin, veirur og sveppir

Algengi í USA 0,56/1000 (5,16/1000 í ungbörnum, 0,2/1000 10-14 ára) Dánartíðni

1960s – 97%, 1980s – 60%, 1999 – 9% (fullorðnir 27%)

Distributive (Vasodilatory)

Áhættuhópar fyrir septískt lost Mjög ung börn Alvarleg og/eða langvinn veikindi Inniliggjandi áhöld (t.d. æðaleggir) Ónæmisbæling/galli Splenectomia Aðgerðir Brunar Vannæring Mikil sýklályfjanotkun

Distributive (Vasodilatory)

Anaphylactic IgE medierað Virkjun á mast frumum og basophilum Mikil losun á mediatorum sem hefur áhrif á

Húðina Öndunarfæri Hjarta- og æðakerfi meltingarfæri

Anaphylactoid Nonantigen/antibody Sömu áhrif og IgE

Distributive (Vasodilatory)

Helstu ofnæmisvaldar Lyf Bólusetningar Contrast Colloid vökvar Sermi Gammaglobin Latex Matur Skordýrabit/stungur

Distributive (Vasodilatory)

Neurogenic Í kjölfar akút skaða á miðtaugakerfi

Höfuðhögg Spinal Shock

Gengur yfirleitt tilbaka Tap á sympatískum tonus Æðaútvíkkun

Minnkað SVR Minnkað preload og afterload Óeðlileg dreifing á blóðflæði

Hypoxic/ischemic injury Hypotension án reflex tachycardiu og vasoconstriction

Cardiogenic

Hjartavöðvinn gefur sig ↓ CO

Veldur reflex vasoconstriction sem ↑ afterload Sem á móti ↓ CO ↑ afterload =>↑ veggspennu hjartavöðvans =>↓

blóðflæði í kransæðar Vítahringur

Óalgengt í börnum miðað við algengi í fullorðnum

Cardiogenic

Cardiomyopathiur Familial Sýkingar Infiltrative Idiopathic

Myocardial skaði Langvarandi ischemia Cardiopulmonary bypass Sepsis

Cardiogenic

Arrhythmiur Atrial og ventricular uppruni Tachycardiur

Of mikil hjartsláttartíðni ↓ preload => ↓SV

Bradycardiur Of lítil hjartsláttartíðni Eðlilegt SV

Algengustu ástæður Meðfæddir hjartagallar, Lyf/eitun, hypothermia

Cardiogenic

Mechanískir gallar Hátt afterload eða preload Hjartað hefur ekki eftir til langs tíma Endar í losti Helstu ástæður

Meðfæddir gallar Coarctation Tumor Aortic stenosa Febris Rheumatica

Cardiogenic

ObstructiveExtracardiac mótstaða gegn dæluvirkni

hjartansGetur presenterað sem hypovolemia eftir

aðstæðum/orsakavaldi (↓preload)Helstu orsakir:

Massive pulmonary embolism, tensions pneumothorax, constrictivur pericardit, tamponade, mikill lungnaháþrýstingur

Stig Losts Compenserað lost

Homeostatískir mechanismar compensera Tachycardia Vasoconstriction

Eðlilegur blóðþrýstingur Heilbrigt barn sem hefur misst 10% blóðrúmmáls getur verið nær eðlilegt

Decompenserað lost Nær ekki að compensera allt stefnir niður á við Hypotension Einkenni líffæraskemmda koma fram 25-30% minnkun á blóðrúmmáli Cardiac index <2,5 L/min/m2

End organ skemmdir og multiple organ failure Hjarta MTK Nýru Lifur Meltingarfæri Hematologia

Irreversible lost Óafturkræft Of miklar skemmdir Blood pooling, vasomotor paralysis og cellular edema

Blóðþrýstingur

Birth (12 h, <1000 g) - Systolic pressure 39-59 mm Hg, diastolic pressure 16-36 mm Hg

Birth (12 h, 3 kg) - Systolic pressure 50-70 mm Hg, diastolic pressure 25-45 mm Hg

Neonate (9 h) - Systolic pressure 60-90 mm Hg, diastolic pressure 20-60 mm Hg

Infant (6 mo) - Systolic pressure 87-105 mm Hg, diastolic pressure 53-66 mm Hg

Toddler (2 y) - Systolic pressure 95-105 mm Hg, diastolic pressure 53-66 mm Hg

School aged child (7 y) - Systolic pressure 97-112 mm Hg, diastolic pressure 57-71 mm Hg

Adolescent (15 y) - Systolic pressure 112-128 mm Hg, diastolic pressure 66-80 mm Hg

www.emedicine.com

Blóðþrýstingur

Neðri fimmta percentile á systoliskum blóðþrýstingiNewborn - 60 mm Hg Infant (1 mo to 1 y) - 70 mm Hg Child (>1 y) - 70 + 2 X age (in y)

Púls

Eðlilegur púls miðað við aldur≤1 = 120-180≤2 = 120-160≤7 = 100-140≤15 = 90-140

Harriett Lane Handbook of Pediatrics

Saga

Finna etiologiu Foreldrar, heilsufarsupplýsingar Ofnæmi Lyf/lyfjabreytingar/eitranir Fyrri sjúkdómar

Akút og krónískt Fyrri kvartanir og einkenni Ónæmisbæling Storkubrenglanir Slys og eðli þess Fæðu- og vökvainntaka Útskilnaður

Einkenni

Sameiginleg einkenni Hypotension

Kemur seint í börnum vegna betri aðlögunarhæfni Oftast miðað við 5. percentile fyrir aldur

Húðbreytingar Vasoconstriction perifert

Cool & clammy, föl, marmoriseruð Minnkað capillary refill >2 sek

Vasodilation Flushed, hyperemia, roði Early distributive Langt gengið irreversible lost Mjög hratt capiller refill (flash)

Einkenni

Breyting á peripher púlsum Minnkaðir peripher púlsar Bounding peripher púlsar

Minnkaður þvagútskilnaður <1mL/kg/klst Minnkað GFR og RBF ADH og renin-angiotensin-aldosterone Nema í diuretisku ástandi

Skerðing á Mental status Pirringur, erfitt að hugga, vill síður vera í fanginu á foreldrum, delerium, erfitt

að ná sambandi, somnolent, coma. Lactic acidósa

Súrefnisóháður bruni á glúkósa veldur lactate myndun og minnkun á sýrustigi

Minnkuð upptaka á lactati í lifur og vöðvum vegna skerts blóðflæðis Í byrjun á sepsis er oft oföndun og alkalosa

Einkenni

Septic Shock Snemma

↓SVR, ↑CO ↑ púlsþrýstingur Heitir og þurrir útlimir Toxískir, tachycard, tachypnea, bounding pulse, eðl capillary refill og

hiti. rigors, grunting, mental confusion or irritability, og diarrhea. petechiae, purpura, eða gula

Lokastig Mikil hypotension, ↑SVR, ↓CO, minnkuð öndun/öndunarbilun,

cyanosa, kaldir útlimir, minnkkaðir púlsar, skert meðvitund, coma.

Einkenni

Hypovolemiskt lost vegna blæðingar Class I – 15% blóðtap, minimal einkenni Class II – 15-30%, mild tachycardia og tachypnea,

þröngur púlsþrýstingur, vægt hæg háræðafylling, minnkaður þvagútskilnaður og vægur kvíði

Class III – 30-40%, tachycardia, tachypnea, hypotension, hæg háræðafylling, skertur mental status, og oliguria

Class IV - >40%, augljóslega í losti, kaldur, hvítur, meðvitundarskertur, mikil tachypnea og tachycardia, anuria.

Einkenni

Hypovolemiskt lost vegna vökvataps Tengt vökvatapi

Þreyta, þorsti, vöðvakrampar, stöðusvimi, húð og slímhúðir. Síðan kviðverkir, skert meðvitund

Eftir tegund vökva sem tapast Extracellular vökvi – isosmotiskt Bara vatn – hypernatremia (diabetes insipidus, insensible losses)

Elektrolytatruflanir Vöðvaslappleiki vegna hypokalemiu eða alvarlegrar hyperkalemiu Polyuria og polydipsia vegna hyperglycemiu Svefnhöfgi, rugl, krampar og coma vegna hyponatremiu eða mikla

hyperosmolalitet vegna hypernatremiu eða hyperglycemiu Dehydration er reiknuð út frá hlutfallslegu tapi á líkamsþyngd

Mild er <5%, moderate 6-10%, severe >10%

Skoðun

Hröð skoðun fyrst, síðan almenn þegar sjúklingur er orðin stabíll HEENT – conjunctiva (þurrkur, gula, anemia), tár,

slímhúðir, sokkin augu, pupillur, augnhreyfingar, fontanellur.

Háls – JVP, eitlar, hnakkastífleiki. Lungu – Tachypnea, grunn öndun, önghljöð,

slímhljóð, stridor, minnkuð öndunarhljóð, rub. Cardiovaskuler – EKG, S3 gallop, broddsláttur,

heave, óhljóð, fjarlæg hljóð, rub, pulsus paradoxus, Kussmauls sign.

Skoðun

Kviður – harður, þaninn, aumur, peritoneal erting, garnahljóð, fyrirferðir, hepatosplenomegaly, ascites.

Rectal skoðun – tonus, blóð. Útlimir – púlsar, háræðafylling, cyanosa, bjúgur,

blóðþrýstingsmunur. Taugakerfi – fokal einkenni, lamanir, krampar,

agitation, rugl, delerium, sambandsleysi, meðvitundarleysi, coma.

Húð – köld, sveitt, heit, rauð, útbrot, petechiae, purpura, urticaria, cellulitis.

Rannsóknir

Í leit að orsök Prognostiskt Áhrif á líffæri Monitoring

Rannsóknir

Blóðprufur: Status, Diff, Na, K, Cl, Krea, Urea, iCa, Mg, Kolsýra, phosphat,

Glúkósi, CRP, Lifrarprufur, Amylasi og Lipasi, lactate, Albumin, Fibrinogen, D-dimer, blæðingarpróf, hjartaensím, skjaldkirtilspróf, cortisol.

Astrup – PO2, PCO2, pH, base deficit, bikarbonat. Þvagstatus Ræktanir Myndrannsóknir – rtg. lungu, hjarta og/eða abdomen,

Hjartaómun, CT. EKG og Monitor, mettun og blóðþrýstingur (noninvasift,

arteria, central venu, pulmonary art)