læringsnettverket pasientsikkerhetsprogrammet...–veide ca. 40 kg –ble beskrevet som dement. tv2...

Læringsnettverket Pasientsikkerhetsprogrammet

22.mars 2017

Sykdomsrelatert underernæring

Randi J Tangvik

Klinisk ernæringsfysiolog phd

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring, OUS / FoU, HUS

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

1

Bekymringsmelding til hjemmesykepleien

– Arne (82)

– Enkemann

– Hjemmeboende

– Veide ca. 40 kg

– Ble beskrevet som dement.

TV2 Nyheter 2016

Historien ble beskrevet av TV2 i 2016.

Hukommelsessvikten ble reversert.

Aftenposten 11.mars 2015

Systemsvikt, sier Fylkeslegen

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

4

73-åring gikk ned 21 kg på 5 uker

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

5

• Pasienten klarer ikke å svelge

• Det står alltid urørt mat ved sykesengen

• Pasienten har munnsår og hoven tunge

• 15 dager uten næring

• 21 kg vekttap på 5 uker

Aftenposten 11.mars 2015

Fylkeslegens vurdering

• Ernæringstilstanden ble ikke vurdert

• Sykehuset burde igangsatt ernæringsmessige tiltak på et

tidligere tidspunkt som sikret tilstrekkelig næring.

• Det fremgår ingen samlet vurdering av pasientens ernæringstilstand eller inntak av mat og drikke.

• Behandlingen av pasienten representerer så klare avvik fra god praksis at kravet til forsvarlig virksomhet er brutt.

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

6

Aftenposten 11.mars 2015

HVORDAN KUNNE DETTE SKJE?

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

7

Avdelingslegen:

«Det er utfordringer knyttet til spesialiserte avdelinger med tanke på pasientens totalsituasjon.» Fylkeslegen:

«Det er virksomhetens ansvar å finne samarbeidsformer som tar høyde for dette, slik at pasienten får rett behandling til rett tid. Denne pasienten fikk ikke tilstrekkelig behandling når det gjelder ernæringstiltak.»

Aftenposten 11.mars 2015

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

8

«Systemsvikt! Det kommer jevnlig inn saker som handler om mangelfull ernæring av pasienter på sykehus og sykehjem.»

Fylkeslegen i Oslo og Akershus

KAN DET SKJE IGJEN?

Aftenposten 11.mars 2014

HVORFOR GLIPPER DET?

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

Mowe M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unossen M, Rothenberg E, Irtun Ø, The Scand Nutr Group: Insufficient nutritional knowledge among health care workers? Clin Nutr 2008

BARRIERER

1. Manglende fokus fra alle yrkesgrupper

2. Blir ikke prioritert

3. Rutiner er ikke etablerte

4. Mangler utdanning

5. Mangler ansvarlige

6. Mangler ressurser

7. Lite attraktive spisemiljø

8. Mangler støtte fra sykehusledelse

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

10

Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Lindorff K et al: A method for implementation of nutritional therapy in hospitals. Clin Nutr 2006

Interpellasjon, Stortinget 14.april 2015

«Kva gjer regjeringa for å

• hindre utvikling av underernæring

• hindre systemsvikt

• sikra at nasjonale faglege retningsliner vert følgde»

14

.A

pri

l

20

15

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

11

Det er viktig at kommunene og helseforetakene jobber systematisk

og målrettet med ernæring.

De verktøyene og kompetansen som finnes må brukes slik at

underernærte pasienter og pasienter i ernæringsmessig risiko får

riktig og god behandling.

Jeg vil følge nøye med på utviklingen.

14.April 2015

Interpellasjon, Stortinget 14.april 2015

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

12

I trygge hender Pasientsikkerhetsprogrammet

Pasientsikkerhet er et vern mot

unødig skade som følge av

helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

13

Agenda

1. Sykdomsrelatert underernæring

2. Konsekvenser

3. Forekomst

4. Effektive tiltak

5. Nasjonale føringer

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

14

DEFINISJON

Underernæring er en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning, funksjon, og klinisk utfall

Underernæring

Sykdomsrelatert

med inflammasjon

Sykdomsrelatert

uten inflammasjon

Underernæring

uten sykdom

Cederholm T et al. Clinical Nutrition 2016

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

15

Ernæringsmessig risiko

Ernæringsmessig risiko er en tilstand som disponerer for underernæring og komplikasjoner knyttet til dette.

Pasienter i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan som inneholder tiltak.

Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Helsedirektoratet 2009.

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

16

Ernæringsmessig risiko

Ernæringsmessig risiko er en tilstand som disponerer for underernæring og komplikasjoner knyttet til dette.

Pasienter i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan som inneholder tiltak.

Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Helsedirektoratet 2009.

Underernært

Ernæringsmessig risiko

Alle

Figur: K ari Sygnestveit 2017

17

ÅRSAK

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

18

Risiko

faktorer

Sykdom

Skade

Aldring

Behov ↑

Inntak ↓

Opptak↓

Ernærings-

messig

risiko

UNDER- ERNÆRING

Frisk underernært vs syk underernært

– Sultfølelse↑

– Basalmetabolisme ↓

– Muskulatur (↓)

– Fettreserver ↓ ↓

Minnesota Starvation Experiment 1944-45

– Sultfølelse og matinntak ↓

– Basalmetabolisme ↑

– Muskulatur ↓ ↓

– Fettreserver (↓)

Nasjonal kompetansetjeneste for

sykdomsrelatert underernæring

Kreft KOLS Hjertesvikt Infeksjoner Traume Med flere

19

KONSEKVENSER

Stratton 2003 Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

20

UNDERERNÆRINGSKARUSELL

Ernæringsmessig risiko Sykehus

Økt risiko

-komplikasjoner/syk

-skrøpelige

-lenger liggetid

Underernæring

Økt hjelpebehov

-lege

-hjemmetjenester

-institusjon

Hjemme

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

21

RISIKOVURDERING AV VOKSNE Verktøy Bruk Risikofaktorer

NRS2002 Sykehus BMI Vekttap Matinntak Sykdom (sykdommens alvorlighetsgrad)

MUST Sykehus BMI Vekttap Matinntak +sykdom (akutt sykdom)

MNA-SF Hjemme Sykehjem Sykehus

BMI Vekttap Appetitt Sykdom (psykologisk stress el sykdom, nevropsykologiske lidelser) Mobilitet

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

22

ERNÆRINGSMESSIG RISIKO

Økt risiko for

• Å dø det påfølgende året OR=4.65 (95%CI, 3.87-5.58)

• Økt sykelighet OR=2.66 (2.28-3.11)

• Flere dager på sykehus OR=1.65 (1.53-1.78)

• Nye sykehusinnleggelser OR=1.70 (1.57-1.85)

• Flere dager på sykehus det påfølgende året OR=1.70

(1.58-1.84)

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

23

______________________________________________________________________________ Tangvik RJ, Tell GS, Eisman JA, Guttormsen AB, Henriksen A, Nilsen RM, Ranhoff AH: The nutritional strategy: four questions predict morbidity, mortality and health care costs. Clin Nutr 2014

______________________________________________________________________________ Tangvik RJ, Tell GS, Eisman JA, Guttormsen AB, Henriksen A, Nilsen RM, Ranhoff AH: The nutritional strategy: four questions predict morbidity, mortality and health care costs. Clin Nutr 2014

SPIST LITE SISTE UKENE

Økt risiko for

• Å dø det påfølgende året: OR 2.37 (95%CI=1.76-3.19)

• Økt sykelighet: OR 1.85 (95%CI=1.46-2.35)

• Flere dager på sykehus: exp(B) 1.32 (95%CI=1.17-1.48)

• Nye sykehusinnleggelser: exp(B)1.24 (95%CI=1.02-1.24)

• Nye dager på sykehus det påfølgende året: exp(B) 1.38

(95%CI=1.24-1.55)

24

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

Infeksjon Kreft Hjerte Lunge Skader BMI 30+

0

10

20

30

40

50

60

70

18-59 år

60-79 år

80+ år

ERNÆRINGSMESSIG RISIKO i kategorier av alder, sykdom, skade og BMI

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

25

__________________________________________________________________ Tangvik RJ, Tell GS, Eisman JA, Guttormsen AB, Henriksen A, Nilsen RM, Ranhoff AH: Nutritional risk profile in a university hospital population. Clinical Nutrition 2014

%

26

FOREKOMST

Stratton RJ, Green CJ, Elia M: Diseaserelated Malnutrition, an evidencebased approach

to treatment. 2003

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

ERNÆRINGSTILTAK GIR BEDRE UTFALL

Kontroll (66) Intervensjon (66)

Energi inntak, kcal (gj.sn. SD) 1115 ± 381 1553 ± 341*

Protein inntak, g 44 ± 17 65 ± 16 *

Energi inntak >75% av behov, (%) 30 83 *

Komplikasjoner, % 20 6 *

SF-36 Fysisk test 32 ± 9 37 ± 11 *

Re-innleggelser (6 mnd), % 46 27 *

*Statistisk signifikant

132 pasienter i ernæringsmessig risiko, medisinsk avd

__________________________________________________ Starke J, Schneider H, Alteheld B, Stehle P, Meier R. Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients Clin Nutr 2011;30:194-201

PROTEINRIKE NÆRINGSDRIKKER BEDRE UTFALL

Komplikasjoner ↓ 32%

Reinleggelser ↓ 41%

Kortere opphold ↓-3.7 døgn

Vekt↑

Håndgripestyrke ↑

Intervensjon: Næringsdrikker med høyt proteininnhold

N=3790 pasienter (1/3 gamle, 1/3 hoftefrakturer)

Observasjonstid: 3 måneder

Metaanalyse: 36 studier

Ref: Cawood AL et al. Ageing Res Rev 2012;11:278-96

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

28

HOFTEBRUDD

• Doblet risiko for hoftebrudd ved BMI under 20 kg/m2

• Ernæringsintervensjoner:

– Halverer komplikasjoner

– Reduserer liggetid

– Raskere rehabilitering

– Redusert mortalitet etter 6 måneder

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

Kvamme JM, et al. Eur J Epidemiol. 2010; Beaupre LA, et al. J Gen Intern Med. 2005; Hedström M, et al. Acta Orthop. 2006; Bastow et al. BMJ. 1983; Sullivan et al. J Am Coll Nutr. 1998

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

30

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

31

NASJONALE FØRINGER

Nasjonale faglige retningslinjer:

Kosthåndboka:

Oppdragsdokumentet:

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

32

Spiser Anna nok?

1 brødskive med skinke

1 glass juice

Kaffe og 1 kjeks

1 liten potet

1 kjøttkake m saus

2 ss grønnsaker

½ tallerken suppe

½ brødskive m/margarin og ost

1 brødskive med margarin og røkt laks

1 egg

1 glass drikkeyoghurt

1 smoothie

1 liten potet

1 kjøttkake m saus (beriket)

2 ss grønnsaker m/olje 1 liten porsjon sitronfromasj

½ tallerken beriket suppe +1 glass H-melk

½ brødskive m/margarin, brie og salami

| 33

700 kcal 1500 kcal

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

| 34

ERNÆRINGSTRAPPEN

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

Etiske prinsipper

-gjøre godt

-ikke skade

-medbestemmelse

-likhet

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

35

• Sikre rutiner og kompetanse

• Veilede kommunene

• Særlig fokus på eldres ernæringssituasjon

• Forbedre ernæringsstatus ved ernæringsmessig risiko

• Dokumentere og videreformidle ernæringsstatus

• Etablere ernæringsstrategi

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

36

«OPPDRAG ERNÆRING»

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring 2.8 stillinger og 4 stipendiater

Klinisk ernæringsfysiologer:

Randi J Tangvik, Hanne Juul, Lene

Thoresen, Hugo Nilssen og Ingvild Paur

Forskere:

Bjørn Steen Skålhegg, Lene Frost Andersen

Stipendiater:

Gry Skodje, Hannah Ræder,

Mari Mohn Paulsen, Ane Sørli Kværner

Foto: Christine Henriksen

37

Foto: Thomas Xavier Floyd

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

37

OPPSUMMERING Ernæringsmessig risiko, en risiko for pasientsikkerheten

– Hver tredje sykehuspasient

– Mer sykelighet pga komplikasjoner

– Økt dødelighet

– Mer skrøpelig større hjelpebehov

– Flere døgn i institusjon

Systemsvikt, et lederansvar

– Tydelig definerte ansvarsforhold

– Tilstrekkelig og riktig kunnskap

– Hensiktsmessige rutiner og prosedyrer

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

38

I trygge hender Pasientsikkerhetsprogrammet

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring

39