luts hipocontratilidade uab -...
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HipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidade detrusoradetrusoradetrusoradetrusora
Dr. Cristiano M. GomesProfessor Livre Docente de Urologia FMUSP
Setor de Disfunções Miccionais HCFMUSP
Ciclo Miccional Simplificado
Esvaziamento vesical
�contração adequada do detrusor
�redução concomitante da resistência do aparelho
esfincteriano
�ausência de obstrução anatômica
Wein AJ e Barrett DM, 1988
CausasCausasCausasCausas de LUTSde LUTSde LUTSde LUTS
• Obstrução prostática, uretral
• Hipocontratilidade detrusora
• Hiperatividade detrusora
• Problemas clínicos: diabetes, cardiopatia => poliúria
• Doenças neurológicas
• Doenças vesicais: litíase, câncer
• Inflamatório: ITU/prostatite.
• DST
• Sínd. dor pélvica (cistite intersticial, prostatite crônica)
HipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidade detrusoradetrusoradetrusoradetrusora
• Definição urodinâmica
�Contração de força e/ou duração reduzida,
resultando em esvaziamento vesical
prolongado e/ou incomplete
Abrams et al. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-78
Contração reduzida?
Duração reduzida?
Esvaziamento prolongado?
Hipocontratilidade/Falência Hipocontratilidade/Falência Hipocontratilidade/Falência Hipocontratilidade/Falência DetrusoraDetrusoraDetrusoraDetrusora
• contração de baixa magnitude ou não mantida
• fluxo baixo
• resíduo elevado
QQQQmáxmáxmáxmáx < 12 ml/< 12 ml/< 12 ml/< 12 ml/segsegsegseg + + + + PPPPdetrusoradetrusoradetrusoradetrusora < 30 cmH< 30 cmH< 30 cmH< 30 cmH2222OOOO
QQQQmáxmáxmáxmáx < < < < 15 15 15 15 ml/ml/ml/ml/segsegsegseg + + + + PPPPdetrusoradetrusoradetrusoradetrusora < < < < 40 cmH40 cmH40 cmH40 cmH2222OOOO
ÍndiceÍndiceÍndiceÍndice de de de de contratilidadecontratilidadecontratilidadecontratilidade vesicalvesicalvesicalvesical
• Bladder contractility index (BCI)
• BCI= PdetQmax + 5Qmax
�Qmax= 12 e PdetQmax= 50 => 110
�Qmax= 8 e PdetQmax= 40 => 80
• BCI < 100 = hipocontratilidade
P ves
20cmH²O/Div
P abd
20cmH²O/Div
P det
20cmH²O/Div
V ur
100ml/Div
Flux
5ml/s/Div
Ev entos:
Tempo: 15'30'' 15'40'' 15'50'' 16' 16'10'' 16'20'' 16'30'' 16'40'' 16'50'' 17' 17'10'' 17'20'' 17'30'' 17'40'' 17'50'' 18' 18'10'' 18'20'' 18'30'' 18'40''
VVVV
VVVVBBBB
FFFF FFFF FFFF
VVVV
Vur=4 0 6Vur=4 0 6Vur=4 0 6Vur=4 0 6
Pabe=42.3
Pabe=6.0
Pabe=36.3
Qabe=1.0
Pqmax=46.6
Pqmax=18.3
Pqmax=28.3
Qmax=10.2
3 0 .83 0 .83 0 .83 0 .8
Pf ec=52.7
Pf ec=29.0
Pf ec=23.8
Qf ec=0.2
EEEE
ssss
tttt
uuuu
dddd
oooo
mmmm
iiii
cccc
cccc
iiii
oooo
nnnn
aaaa
llll
TerminologiaTerminologiaTerminologiaTerminologia imprecisaimprecisaimprecisaimprecisa
• Bexiga hipoativa
�Underactive bladder
• HipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidade detrusoradetrusoradetrusoradetrusora
�Detrusor underactivityDetrusor underactivityDetrusor underactivityDetrusor underactivity
• Falência detrusora
�Impaired detrusor contractility
Não há definição baseada em sintomas
BexigaBexigaBexigaBexiga hipoativahipoativahipoativahipoativa
• Termo abrangente e inespecífico
• Pouco valorizado por urologistas
• Pouco entendido
• Poucas alternativas de manejo/tratamento
Hipocontratilidade detrusora: Prevalência
• Difícil estabelecer: diagnóstico é urodinâmico
�9-28% dos homens < 50 anos
�Até 48% > 70 anos
�2,7-10% das mulheres
�12-45% das mulheres idosas
Urodinâmica
Sem doença neurológica
Osman N et al. European Urology 65 (2014) 389-398
Hipocontratilidade detrusora: Causas
• Idiopática: envelhecimento, causas
desconhecidas em jovens
• Neurogênica: Parkinson, AMS, EM, Guillain-
Barré, TRM, cauda equina
• Miogênica: obstrução vesical, diabetes
• Iatrogênica: cirurgia pélvica, radioterapia
Osman N et al. European Urology 65 (2014) 389-398
HipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidade detrusoradetrusoradetrusoradetrusora
• Neurogênica�Diminuição da inervaçãoeferente Parassimpática
�Perda da influência de centros corticais e troncocerebral
�Disfunção da aferênciavésico-uretral
• Miogênica�Diminuição da excitabilidade detrusora
�Alterações estruturais das células musculares lisas
�Diminuição da sensibilidade a agonistas
Hipocontratilidade detrusora: Diagnóstico
• Sintomas
• Fluxo
• Resíduo
• UrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmica: : : : únicoúnicoúnicoúnico quequequeque medemedemedemede funçãofunçãofunçãofunção detrusoradetrusoradetrusoradetrusora
� Índice de contratilidade vesical (BCI)
� Nomograma de Schaffer
� Stop test
� Watts factor – [(Pdet + a)(Vdet + b) – ab]/2π
Osman N et al. European Urology 65 (2014) 389-398
Hipocontratilidade detrusora: tratamento
• Micções em dois tempos
• Cateterismo intermitente
• Medicamentoso: alfa-bloqueadores, betanecol
• Neuromodulação sacral
• Vesicomioplastia
• Diminuição da resistência uretral (RTUP, toxina
botulínica no esfíncter)
NMS para Retenção Urinária
• Estimulação elétrica dos nervos
sacrais buscando inibir a
hiperatividade vesical
Etapas da implantação
Básica
(PNE)
Avançada
(Estágio 1)
Implantação
(Estágio 2)
1 a 2 semanas de observação
Underactive bladder: SymptomsUnderactive bladder: SymptomsUnderactive bladder: SymptomsUnderactive bladder: Symptoms
Underactive bladder: Underactive bladder: Underactive bladder: Underactive bladder: UrodynamicsUrodynamicsUrodynamicsUrodynamics
Data from those able to void (70%)
Underactive bladder: TreatmentUnderactive bladder: TreatmentUnderactive bladder: TreatmentUnderactive bladder: Treatment
Cateterismo intermitente
Observação
NMS e cateterismo intermitente
Foley uretral/cistostomia
NMS
• MétodosMétodosMétodosMétodos::::
• Revisão de pacientes com HPB e hipocontratilidadedetrusora (HCD) ou acontratilidade (ACD), sem causaneurogênica, submetidos a HoLEP num período de 4 anos
• Seguimento mínimo de 2 anos
• RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS::::
• 9 pacientes com HCD e 8 com ACD
• Idades medianas de 76 e 75 anos, respectivamente
• No pré-operatório, 7 (77.8%) homens com HCD e 8 (100%) com ACD estavam em retenção (Foley ou CIC) por tempo mediano de 2 e 5 meses
Long-Term Efficacy of Holmium Laser Enucleation of the Prostate in Patients with Detrusor Underactivity or Acontractility. Lomas DJ and Krambeck AE
Urology. 2016 Epub ahead of print
• RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS::::
• 8 (88.9%) pacientes com hipocontratilidade e 5 (62.5%) com acontratilidade estavam livres de cateter vesical, numseguimento mediano de 50.9 e 38.6 meses
• Os outros tinham micções espontâneas, mas usavam CIC devido a resíduo elevado
• CONCLUSÕESCONCLUSÕESCONCLUSÕESCONCLUSÕES
• HoLEP pode beneficiar pacientes com HPB e hipocontratilidade detrusora ou acontratilidade detrusoracom resultados sustentados no médio prazo
• Pacientes com acontratilidade apresentam pior prognóstico
Long-Term Efficacy of Holmium Laser Enucleation of the Prostate in Patients with Detrusor Underactivity or Acontractility. Lomas DJ and Krambeck AE
Urology. 2016 Epub ahead of print
Autologous Muscle Derived Stem Cells
� Plasticity
� Low tumorgenicity
� Simple biopsy
� Ages 18 to 85
� Stable myofibers
Stem Cells IND Trial for UABBeaumont Hospital, Royal Oak, MI
Stem Cells IND Trial for UABBeaumont Hospital, Royal Oak, MI
� GCM is a 79 YO male with UAB. History of LUTS and BPH. Had 2 TURPs but persistent urinary retention
� Performs CIC 4-6 times a day for 5 years� History of hematuria requiring irrigation and febrile UTIs � He has failed alpha blockers and urecholine
� Biopsy date: July 24, 2013� Injection date: September 19, 2013� Injection procedure: 250 million AMDC
in 30 sites (0.5 ml/injection); local anesthesia only
� Cook MyoSite Incorporated (Pittsburgh, PA) provided the cells free of charge
� Robert and Ann Aikens Research Fund supported the clinic trial at Beaumont
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