m p i f r p. déchelotte, rouen nutrition périopératoire : quelles recommandations ?

MP

IFR

P. Déchelotte, Rouen

Nutrition périopératoire : quelles recommandations ?

Dénutrition du patient cancéreux

fréquente : 20 - 60% lors du diagnosticcorrelée à l ’extension de la maladievaleur pronostique propre

diagnostic précoceintervention active

risque nutritionel élevé

diagnostic

chirurgie

Réa Rx°-Ch° récidive

évaluation régulière +++

cachexie

bilan / RCT

Dénutrition du patient cancéreux

évaluation clinique : IMC, perte de poids %/ PF (Evaluation Subjective Globale) albumine, transthyrétine, CRP index de risque nutritionnel (Buzby) outil pratique : Nutristeps autres : composition corporelle (impédancemétrie,

DEXA), force musculaire

Evaluation préopératoire de la dénutrition

anorexie perturbations métaboliques

– hypercatabolisme protéique ( protéolyse)

– insulino-résistance

– réponse inflammatoire

– immuno- suppression

prevenir l’aggravation liée au stress

Intervention nutritionnelle précoce : cibles ?

périoperatoire

chirurgie

post-op

Prise en charge nutritionnelle en périopératoire

pré-op

NE/NP standard : recommandations (1994)

renutrition préoperatoire réservée aux patients sévèrement dénutris (7-10 d)

NA postopératoire : si dénutri, pas de NA préop, réalimentation orale dans les 7 j impossible ou insuffisante

parentérale or entéral, standardpas de support nutritionnel chez les

patients non-dénutris

NPT pré + postop supérieure à NPT post-op seule chez des cancéreux dénutris : réduction des complications (mortalité ?)

mais... durée de séjour hospitalier totale augmentée

Bozzetti, JPEN 2000

NE/NP standard : évolutions (1995-2000)

Nutrition post-opératoire :entérale ou parentérale,

y-a-t-il encore un débat ?

pourquoi choisir la NEP:

- éviter des complications de la NPT

* infectieuses , métaboliques, coûts induits)

* troubles moteurs (CCK, PYY)

* atteinte du GALT (IgA)

* budgétaires ... (5-10 / 40-50 euros)

NEP : l’approche physiopathologique

pourquoi choisir la NEP:

- rechercher des bénéfices de la NEP* trophicité et translocation ?

(cf Sedman 95, Reynolds 97, Hadfield 95)

* soutien de l’immunité muqueuse intestinale....

respiratoire et systémique (Kudsk)

* efficacité nutritionnelle (Hochwald 97, Yu 95)

NEP : l’approche physiopathologique

GLNARG

NE vs NPT en post-opératoire

Etudes ( n > 30) NE/NPT EvolutionSako 1981 33/35 mortalité NPT (NS)Baigrie 1996 50/47 9/15 compl.gravesReynolds 1997 33/34 13/20 compl infect.v. Meyenfeldt 1992 50/51 11/11 compl. totalesBraga 1998 55-55

/5618-20/30 compl. totalesDSH 13.7-16.1 / 17.5 j

Complications post-op liées à la nutrition

Etudes (n > 30) NE/NPT ComplicationsBaigrie 1996 50/47 20 / 21Reynolds 1997 33/34 pneumonies 6 / 9

infection KT 1 / 3v. Meyenfeldt 1992 50/51 8 GI / 6 gravesBraga 1998 55-55 /56 pneumonies 1 - 2 / 3

NE ou orale précoce supérieure à l ’absence de réalimentation Lewis, BMJ 2001

NE postopérative jéjunale : réduction de l ’incidence des complications et de la durée de séjour / NPT

Bozzetti F, Lancet 2001

NE/NP standard : évolutions récentes

préférer en règle la voie entérale pour la renutrition préoperatoire

NE préopératoire en ambulatoire en postop : en entéral si possible; inconfort

digestif acceptable mais incidence résiduelle de complications

encore élevée...

NE/NP standard : optimisations récentes

ne semblent pas tirer bénéfice d’une NE/NP standard

réalimentation précoce + compléments oraux standards

nutrition artificielle seulement en cas de complications ou d’anorexie persistante

NE/NP standard : quid des non-dénutris ?

définition

approche physiopathologique

modalités et type d’apport

indications et résultats

Immunonutrition entérale

Nutrition entérale précoce

administration nutriments par voie

intestinale < 24 h

très précoce : < 18 h

« immédiate » : < 6 h

Nutrition entérale précoce : définition

Nutrition entérale précoce :nourrir à temps

ou à contretemps ?

pourquoi la NEP peut-elle être difficile:

* gastroparésie (HTIC, stress, sédatifs,

hyperglycémie, hypoperfusion ...) --> site ?

* troubles motricité du grêle, « iléus » post-

opératoire (colon !) : obstacle relatif...

* anomalies de l’absorption ?

QUID des obstacles physiopathologiques ?...

interruptions fréquentes :

résidus, pb sondes

procédures diagnostiques et thérapeutiques

erreurs de retranscription

sous-nutrition fréquente (au mieux 75 %)

Berger 1997

et quelques problèmes pratiques ...

NE et objectifs nutritionnels ?

en post-opératoire: – site gastrique : 80% (Kemper 1992), – site jéjunal : 72 % (Reynolds 1997),

96 % (Braga 1998). en réanimation:

– pancréatites (jéjunal) : 71%/ 85 % (Mc Clave 1997), 66% de la NPT (Windsor 1998),

– réa polyvalente (gastrique) : 56% (Atkinson 1998)

« use it or lose it » : NEP réduit la survenue des

troubles moteurs ---> y penser tôt!

prokinétiques, lavements

sondes naso-jéjunales

conviction et persévérance

protocole de prescription, contrôle de qualité

Berger 1997

MAIS AUSSI DES SOLUTIONS ...

penser à la NE à la phase initiale de prise en

charge (précocité = meilleur succès)

SNG 20 ml/h puis + 10 ml/h / 8-12 h

prokinétiques si résidu > 250 ml / 6 heures

atteinte de l’objectif : > 75% à la 72° heure ?

discuter voie jéjunale, NP complémtaire

Berger 1997

Exemple de protocole de prescription

NE précoce : évolution des abords

site post-pylorique >> gastrique

sonde naso-duodénale ou -jéjunale

cathéter de jéjunostomie fine (Sarr 1999, Biffi 2000)

Pharmaconutrition entérale précoce

substrat

pharmaconutriment

énergie protéines

cible cible

+--

Nutrition périopératoire : l’ère de l’immunonutrition

Quelles cibles ?

muscle intestin immunité

ARGININE

GLUTAMINE

3

nucléotides

• Bénéfices d’une NPT post-opératoire supplémentée en glutamine après chirurgie lourde pour cancer :

• Morlion 1998• Powell-Tuck 1999• Jiang 1999• Fürst 1999 + Mertes 2001• Novak 2002 : meta-analysis --> réduction de la durée de séjour hospitalier et de l’incidence des complications infectieuses

Glutamine et NPT postopératoire :

Nutrition entérale précoce du traumatisé

Réduction des complications infectieuses chez

le polytraumatisé:

EN + Gln et Arg: Moore, J Trauma 1994

Kudsk, Ann

Surg 1996

Réduction des complications infectieuses chez

le polytraumatisé:

EN + Gln

PRCT - 0,5 g/kg.j ;

réduction des pneumonies

réduction du TNF Houdijk, Lancet 1998

Nutrition entérale précoce du traumatisé

Immunonutrition entérale post-opératoire

Daly et al, Ann Surg 1995

Impact° NE Standard (30) (30)

décès 1 2

infectés (n) 3/30* 13/30 DSH (j) 16 (0.9)* 22 (2.9)

Braga et al, Crit Care Med 1998

Impact ° NE Std NPT (55) (55) (56)

lachages 1 2 3 complications 18 20 29

score infection 4.0 (1.6)* 6.5 (3.0) 8.6 (4.5)DSH (j) 13 * 17 19 (dénutris)

Immunonutrition entérale post-opératoire

Senkal et al, Crit Care Med 1997

Impact ° NE standard (77) (77)

décès 3 2DSH (j) 27 30.6

complications précoces 12 11tardives 8* 17

Immunonutrition entérale post-opératoire

périoperatoire

chirurgie

post-op

Prise en charge nutritionnelle en périopératoire

pré-op

Immunonutrition périoperatoire

Braga et al, Arch Surg 1999

1 l/j x 7 j préop per os + NE jéjunale post-op

Impact ° NE standard (85) (86)

patients infectés (n) 9* 22antibiotiques (j) 6.7 (1.2)* 9.1 (2.5)DSH (j) 11.1 (4.4)* 12.9 (4.6)

Impact ° Std EN (77) (77)

infections 14* 27

LOHS (d) 22.2 25.8

Senkal et al, Arch Surg 1999

Immunonutrition périopératoire

1 l/j x 5 j pré-op per os + NE jéjunale post-op

Immunonutrition : méta-analyses

Beale 1997, Heys 1999, Heyland 2001

chirurgie pour cancer : réduction

significative de la durée de séjour et de l ’incidence des complications infectieuses

Immunonutrition périopératoire : patients dénutris

Braga et al, Arch Surg 2002

pré + post : la meilleure stratégie

- préop Impact° pré-op Impact° + Std EN + Std EN péri-op (50) (50) (50)

infections 21 14 9*

DSH (d) 15.3* 13.2* 12.0*#

chirurgie

pré-op

Immunonutrition pré-opératoire seule ?

Immunonutrition pré-opératoire chez des patients cancéreux non ou peu dénutris

Gianotti et al, Gastro 2002

5 j pré-op per os

Impact° Impact° pas pré-op pré + post-op de NA (102) (101) (102)

infections 14* 16* 31

DSH (j) 11.6* 12.2 14.0

Immunonutrition : aspect médico-économique

moins de complications / produit plus coûteux ?

économie /patient

Senkal 1997 Impact° 170Senkal 1999 Impact° 1133Mertes 2000 NPT-Gln 1495Braga 2001 Impact° 1733Gianotti 2003 Impact° 3260

c

bilan

chirurgie

conditionnement pré-op immédiat ?

diagnostic

Patient à faible risque nutritionnel ?

unité

Chirurgie élective

supplément glucidique avant l’interventionréalimentation précoce«multimodal enhanced recovery program» :

analgésie péridurale, contrôle de la douleur, mobilisation précoce

Ljungqvist Br J Surg 2003

compléments oraux

Immunonutrition et chirurgie cardiaque

placeboisoC, isoprotéiné

50 patients à risque

IMN oraleImpact°5-10 j, 7,2 l

Tepaske, Lancet 2001

immunité : HLA-DR , IL-6

infections : 4/23 vs 12/22 (p=0,013)

meilleure fonction rénale

ventilation, durée USI : NS

durée de séjour : 7,5 vs 9,5 (NS)

Immunonutrition et chirurgie cardiaque

Tepaske, Lancet 2001

Autres candidats possiblesà la pharmaconutrition...

Glycine et réponse immunitaire

limite la prolifération lymphocytaire la production de TNF production par les macrophages alvéolaires

effet protecteur in vivo au cours de l ’ischemie-reperfusion , de la transplantation or alcoolisation aigüe

Zhong, Schemmer, Yin, Moon

Stachlewitz, Wheeler

Taurine et défenses antioxydantes

maintien des fonctions macrophagiques

effets antioxidants sur les macrophages pulmonaires

Zhang

réduit la production de TNF par les cellules de Kuppfer

Seabra

Stapleton JPEN 1999

Cystéine et réponse immunoinflammatoire

rôle majeur dans les défenses antioxydantes, les fonctions immunitaires, prolifération, contrôle de la masse cellulaire

déplétion cysteine/GSH : apoptose et cachexie

supplémentation N-Ac-Cysteine : effets favorables (modèles expérimentaux, cancer, VIH)

pas d ’études en périopératoire

Micropharmaconutrition

vitamines et oligo: partie intégrante de la NA

objectifs spécifiques : cicatrisation, immunostimulant, anti-oxydant

supplémentation IV en Zn Cu, Se d’une NE chez le brûlé : réduction des complications (Berger 98)

vitamines C, E, -carotène, Cu, Zn, Se, EPA, -linolénique

anti-oxydant, anti-inflammatoire réduction de la gravité du SRDA et de

la durée de ventilation et de séjour en USI Gadek, Singer, Puntes-Arruda

intérêt potentiel en périopératoire ?

Micropharmaconutrition antioxydante

Nutrition lors des complications post-opératoires

The french Dipeptiven study (Crit Care Med 2006)

114 ICU patientsmultiple trauma (38) complicated surgery (65)

others (11) with an indication for TPN over > 5 days

Prospective randomized double-blind controlled trialisocaloric isonitrogenous TPN supplemented with

Statistics : intention to treat analysis

Alanyl-glutamine(Dipeptiven°) : 0.5 g x kg-1 x day-1

N=58 N=56Isonitrogenous control (alanine + proline) : 0.7 g x kg-1 x day-1

Clinical outcome (primary endpoint)

Dipeptiven Control p

complicated outcome 24 34 0.04 (41.4%) (60.7%)

nosocomial infections 0.45 0.71 <0.05 per patientwound alterations 1 1death during study 2 2

TISS score decreased over time in both groups (NS)Median ICU (12.5 vs 11.5 d), hospital LOS (30 vs 26 d), 6-months survival rate (72% vs 83%) : NS

Infectious complications

Dipeptiven Control p

total number of infectious episodes 26 40 pneumonia 10 19 <0.05surgical wound infection 3 7septic shock or sepsis 7 6urine infection 0 4IV catheter 1 2others 5 2

Metabolic tolerance

Dipeptiven Control p

total metabolic 38 56disorders (40 %) (60 %)hyperglycemia 20 30 <0.05requiring insulin 9 18 <0.05

hypertriglyceridemia 7 11

liver disorders 24 34total adverse event 116 159 <0.01

Déchelotte et al, Crit Care Med 2006

Glucose disposal Control Glutaminemg/kg.minday 4 1.9 ± 0.6 2.4 ± 0.7day 8 1.2 ± 0.6 2.2 ± 0.7 p=0.007

Parenteral glutamine and insulin resistance

Bakalar et al Crit Care Med 2006

• 40 severe multiple trauma patients• 0.4 alanyl-glutamine + 1.1 amino acid g/kg.d vs control TPN• euglycemic hyperinsulinemic clamp at day 4 and 8• glutamine reduced insulin resistance :

Parenteral glutamine and insulin resistance

Borel et al, JPEN 1998

• multicatheterized conscious dogs• hyperinsulinemic euglycemic clamp, isotopic study, combination hormone therapy• IV glutamine vs saline • Results :

- increased whole body glucose utilization +++ (hepatic and muscular utilization)- modest increase of glucose production

How glutamine influences insulin resistance ?

• inhibits lipolysis

(Cersosimo 1986, Déchelotte 1991)

• high load stimulates insulin secretion (Coeffier et

al AJP 2003)

• induces heat-shock proteins

• supports anti-oxidant defences (GSH)

• preserves gut barrier

33 patients with secondary peritonitis

Prospective randomized double-blind controlled trialisocaloric isonitrogenous TPN with

Alanyl-glutamineDipeptiven° 0.4 + 1.1 amino acid

g x kg-1 x day-1

n = 17

Isonitrogenous control standard amino acid,

1.5 g x kg-1 x day-1

n = 16

Glutamine-TPN in secondary peritonitis:

Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004

Glutamine-TPN in secondary peritonitis:

Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004

• 59 patients with major surgery (cardiac, pancreatic, colonic) • TPN + progressive standard enteral diet• PRCT : IV alanyl-glutamine (0.5 g/kg.d) vs std amino acidsResults in non-pancreatic surgery: • improved gln and GSH • reduced nosocomial infections : 13 vs 36 (p<0.005)(bacteremia, pneumonia, Staph A, fungal)

Ala-Gln-TPN in complicated surgical patients:

Ziegler TR ar al ESPEN 2004

Gln reduces mortality in ICU patients !

• Gln-TPN in severe ICU patients reduced 6-month mortality • reduced catheter related infections :

12/25 vs 21/27 reduced lethal fungal infections :

0/25 vs 6/27 Griffiths Nutrition 2002

• enhanced IFNγ and maintained Il-4 production by PBMC of ICU patients

Boelens Clin Nutr 2004

IV Gln and outcome in ICU patients:

Griffiths Nutrition 1997Goeters CCM 2002

• 31 patients with severe burns (50 % of body surface) • enterally fed with standard diet• randomized to supplemental intravenous glutamine (0.57 g/kg.d) or control amino acidsResults : • improved prealbumin, reduced CRP • reduced gram negative bacteremia : 1/12 vs 6/14 (p=0.04)

IV Glutamine in severely burned patients:

Wischmeyer et al, Crit Care Med 2001

No. of deaths(intention to treat)

No. of deaths(per protocol

analysis)

Control

Glutamine

12

2*

8

0* * = P < 0.05

Garrel D et al 2003, Crit Care Med 31:2444

Enteral glutamine in adult burn patients: decreased mortality and infectious morbidity

• Dechelotte 2006, Goeters 2002, Griffiths 1997 & 2002, Fuentes-Orozco, Powell-Tuck 1999, Wischmeyer 2001, Zhou 2004, Xian-Li 2005• 660 patients• reduced mortality : RR 0.67 (CI: 0.48-0.92), p=0.01• infections : RR 0.75 (CI: 0.54-1.04), p=0.08• LOS : p=0.08

IV Gln in ICU : updated metanalysis

Heyland et al , NutritionCriticalCare 2005

cancer

NE post-op précoce

chirurgie

NPT post-op

immunoNE post-péri-op / NPT-Gln

pharmaconutrition précoce anti-catabolique ?

immunoNE preop (perop ?)

t

bilandiagnostic