makalah pribadi blok 25
Post on 24-Jul-2015
208 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
Makalah Pribadi Sistem REPRODUKSI
Perdarahan pada Kehamilan Muda
*Daniel France Risa Harahap
*Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana
email: danielfrans25@yahoo.com
PENDAHULUAN
Perdarahan pada kehamilan muda adalah salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan.
Perdarahan dapat terjadi setiap usia kehamilan. Perdarahan yang terjadi setelah usia kehamilan 22
minggu disebut perdarahan Antepartum (PAP). Perdarahan pada kasus masih 7 minggu, maka masih
disebut perdarahan pada kehamilan Muda.
ANAMNESIS
Anamnesis yang dilakukan adalah anamnesis kehamilan dengan indikasi asuhan antenatal,
deteksi dini suatu kondisi patologik dalam kehamilan, merencanakan persalinan, persiapan
penyelesaian kehamilan, dan kemajuan perkembangan kehamilan.
Langkah Klinik:
A. Menanyakan Identitas (nama, umur, status perkawinan, pekerjaan, alamat, dan tanggal masuk RS
sebelumnya)
B. Menanyakan Keluhan Utama
C. Menanyakan Keluhan tambahan, yang menanyakan tentang:
1. Riwayat Perkawinan
2. Riwayat Haid (apakah nyeri), hari pertama haid terakhir
3. Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga (yang berkaitan dengan masalah kehamilan)
4. Kebiasaan (merokok, obat dan jamu, hewan peliharaan)
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
5. Riwayat Persalinan
6. Menentukan usia kehamilan menurut anamnesis haid dan buat taksiran persalinan.
D. Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu
- Apakah ada riwayat pemakaian kontrasepsi?
- Apakah pasien mengidap penyakit Diabetes Melitus?
- Apakah pasien mengidap penyakit hipertensi Kronis?
- Apakah pasien mengalami asma?
- Apakah pasien mengalami penyakit pada tiroid?
- Bagaimana dengan riwayat BAB dan BAK dari pasien?
E. Riwayat Penyakit Keluarga.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada kasus ini dapat dilakukan dengan Pemeriksaan Tanda Vital,
pemeriksaan nadi, dan Pernafasan. Pemeriksaan fisik pada Perdarahan kehamilan muda bisa
dilakukan dengan pemeriksaan fisik Gynecologi dengan inspekulo dan bimanual.
Pemeriksaan Luar : Tonus Abdomen, palpasi uteri, massa? Nyeri tekan? Cairan bebas?
Inspekulo : 1. Dinding vagina (N/ Peradangan/ Pembengkakan)
2. Lumen vagina (N/ fluor albus/ Darah dan bekuan)
3. Forniks (N/ Laserasi/ Cavum Douglas menonjol)
4. Serviks (N/ Livide/ Sekret/ Erosi)
Bimanual : 1. Vagina (N/ Pembengkakan/ Nyeri/ Darah dan bekuan/ Kista)
2. forniks (N/ Teraba masa pelvic)
3. Serviks (Kenyal/Lunak/ Licin/ Nyeri Goyang/ Secret)
4. Korpus Uteri (Anteversio/ Retroversio/ Lunak/ Besar dan sesuai dengan
kehamilan ..... minggu
5. Parametrium (Normal/ Massa padat/ Batas tegas/ Nyeri tekan/ Massa
kistik)
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
6. Cavum Douglas (Menonjol?)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang pada Perdarahan kehamilan muda adalah dengan:
o Pemeriksaan Darah Tepi
Pada pemeriksaan darah tepi, yang paling penting pada pemeriksaan ini adalah mengetahui
kadar Hb dan Hematokrit. Karena terjadi perdarahan, dapat juga dilakukan pemeriksaan waktu
pembekuan, waktu perdarahan(BT), dan trombosit.
o Human Chorionik Gonadotropin (HCG)
-hCG diproduksi oleh sinsitiotrofoblas selama kehamilan, juga dibuat oleh jaringan
trofoblastik jenis lain, termasuk yang berasal dari chorioadenoma destruens, choriocarcinoma, dan
mola hidatidosa. Titer normal HCG adalah 20-30 mIU/ml. Pada penyakit mola hidatidosa dapat
meningkat sampai >100.000 IU/ pada urin 24 jam atau sekitar >40.000 mIU/ml.
o Pemeriksaan USG
Pemeriksaan USG trimester pertama ditujukan untuk menentukan lokasi kehamilan, usia
gestasi, jumlah janin, penapisan cacat bawaan pertama, kelainan yang mungkin terjadi pada trimester
pertama, dan patologi pelvik. Pemeriksaan USG transvaginal merupakan pilihan pertama pada
pemeriksaan USG trimester pertama. Pemeriksaan sonografis pada embrio usia 7 minggu yaitu
embrio tampak terpisah dari Yolk sac dan dihubungkan melalui ductus vitellinus, berbentuk seperti
huruf “C” denganb agian kepala tampak dominan. Pada saat ini dapat dilihat tonjolan bakal
ekstremitas pada sisi lateral tubuh janin. CRL (Crown rump length) panjangnya sekitar 11-16 mm.
Pada CRL 12 mm sudah dapat dibedakan struktur kepala dari bagian tubuh janin. Didaerah oksipital
tampak struktur kistik yang disebut rhombensefalon. Vertebra juga mulai dapat dikenali sebagai dua
garis echogenic yang berjalan sejajar dengan punggung janin. Selaput dan rongga amnion sudah
tampakm umbilikus juga dapat dikenali. Pada mola hidatidosa akan terlihat gambaran seperti badai
salju dan tidak terlihat janin (snow flake pattern)1
o Uji Sonde
: Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis
dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada
tahanan, kemungkinan mola (cara Acosta-Sison)
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
o Pemeriksaan Histopatologik.
DIAGNOSIS KERJA
-
DIAGNOSIS BANDING
1. ABORTUS IMMINENS
ETIOLOGI
Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor
ovofetal, pada minggu-minggu berikutnya (11 – 12 minggu). Dibawah ini yang merupakan etiologi
dari abortus imminens(spontan):
1. Faktor genetik.
Sebagian besar abortus spontan, termasuk abortus inkompletus disebabkan oleh kelainan
kariotip embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan
sitogenetik. Separuh dari abortus karena kelainan sitogenetik pada trimester pertama berupa trisomi
autosom. Insiden trisomi meningkat dengan bertambahnya usia. Risiko ibu terkena aneuploidi adalah
1 : 80, pada usia diatas 35 tahun karena angka kejadian kelainan kromosom/trisomi akan meningkat
setelah usia 35 tahun.
Selain itu abortus berulang biasa disebabkan oleh penyatuan dari 2 kromosom yang abnormal,
dimana bila kelainannya hanya pada salah satu orang tua, faktor tersebut tidak diturunkan. Studi yang
pernah dilakukan menunjukkan bahwa bila didapatkan kelainan kariotip pada kejadian abortus, maka
kehamilan berikutnya juga berisiko abortus.
2. Kelainan kongenital uterus
Defek anatomik uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi obstetrik. Insiden kelainan
bentuk uterus berkisar 1/200 sampai 1/600 perempuan dengan riwayat abortus, dimana ditemukan
anomaly uterus pada 27% pasien. Penyebab terbanyak abortus karena kelainan anatomik uterus
adalah septum uterus (40 - 80%), kemudian uterus bikornis atau uterus didelfis atau unikornis (10 -
30%). Mioma uteri juga bisa menyebabkan infertilitas maupun abortus berulang. Risiko kejadiannya
10 - 30% pada perempuan usia reproduksi.
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
Selain itu Sindroma Asherman bias menyebabkan gangguan tempat implantasi serta pasokan
darah pada permukaan endometrium. Risiko abortus antara 25 – 80%, bergantung pada berat
ringannya gangguan.
3. Penyebab Infeksi
Teori peran mikroba infeksi terhadap kejadian abortus mulai diduga sejak 1917, ketika
DeForest dan kawan-kawan melakukan pengamatan kejadian abortus berulang pada perempuan yang
ternyata terpapar brucellosis. Berbagai teori diajukan untuk mencoba menerangkan peran infeksi
terhadap risiko abortus, diantaraya sebagai berikut.
a. Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin
atau unit fetoplasenta.
b. Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan
hidup.
c. Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bias berlanjut kematian janin.
d. Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia bawah yang bias mengganggu proses
implantasi.
4. Faktor Hematologik
Beberapa kasus abortus berulang ditandai dengan efek plesentasi dan adanya mikrotrombi
pada pembuluh darah plasenta. Bukti lain menunjukkan bahwa sebelum terjadi abortus, sering
didapatkan defek hemostatik. Penelitian Tulpalla dan kawan-kawan menunjukkan bahwa perempuan
dengan riwayat abortus berulang, sering terdapat peningkatan produksi tromboksan yang berlebihan
pada usia kehamilan 4 – 6 minggu, dan penurunan produksi prostasiklin saat usia kehamilan 8 – 11
minggu. Hiperhomosisteinemi, bisa congenital ataupun akuisita juga berhubungan dengan thrombosis
dan penyakit vascular dini. Kondisi ini berhubungan dengan 21% abortus berulang.
5. Faktor Lingkungan
Diperkirakan 1 – 10% malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan kimia, atau radiasi
dan umumnya berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap buangan gas anestesi dan
tembakau. Sigaret rokok diketahui mengandung ratusan unsur toksik, antara lain nikotin yang telah
diketahui mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta. Karbon
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
monoksida juga menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin. Dengan
adanya gangguan pada sistem sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang
berakibat terjadinya abortus.
6. Faktor Hormonal
Ovulasi, implantasi, serta kehamilan dini bergantung pada koordinasi yang baik sistem
pengaturan hormon maternal. Oleh karena itu, perlu perhatian langsung terhadap sistem hormon
secara keseluruhan, fase luteal, dan gambaran hormon setelah konsepsi terutama kadar progesterone.
Perempuan diabetes dengan kadar HbA1c tinggi pada trimester pertama , risiko abortus
meningkat signifikan. Diabetes jenis insulin-dependen dengan kontrol glukosa tidak adekuat punya
peluang 2 – 3 kali lipat mengalami abortus.
Pada tahun 1929, allen dan Corner mempublikasikan tentang proses fisiologi korpus luteum,
dan sejak itu diduga bahwa kadar progesteron yang rendah berhubungan dengan risiko abortus.
Sedangkan pada penelitian terhadap perempuan yang mengalami abortus lebih dari atau sama dengan
3 kali, didapatkan 17% kejadian defek fase luteal. Dan, 50% perempuan dengan histologi defek fase
luteal punya gambaran progesterone yang normal. 2
EPIDEMIOLOGI
Insiden aborsi dipengaruhi oleh umur ibu dan riwayat obstetriknya seperti kelahiran normal
sebelumnya, riwayat abortus spontan, dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik.
Frekuensi abortus diperkirakan sekitar 10-15% dari semua kehamilan. Namun, frekuensi angka
kejadian sebenarnya dapat lebih tinggi lagi karena banyak kejadian yang tak dilaporkan, kecuali
apabila terjadi komplikasi; juga karena abortus spontan hanya disertai gejala ringan, sehingga tidak
memerlukan pertolongan medis dan kejadian ini hanya dianggap sebagai haid yang terlambat.
Delapan puluh persen kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan 12 minggu. Hal ini banyak
disebabkan oleh kelainan kromosom.
Dari 1.000 kejadian abortus spontan, setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60%
dikarenakan abnormalitas kromosom. Disamping kelainan kromosom abortus spontan juga
disebabkan oleh penggunaan obat dan faktor lingkungan seperti konsumsi kafein selama kehamilan.
PATOFISIOLOGI
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua basalis kemudian diikuti dengan adanya
nekrosis jaringan yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap sebagai benda asing di
dalam uterus, kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada
kehamilan, 8 minggu hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi korialis belum
menembus desidua secara mendalam. Pada kehamilan 8-14 minggu villi korialis menembus desidua
secara mendalam, sehingga umumnya placenta tidak dapat dikeluarkan dengan sempurna dan
perdarahan lebih banyak. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu biasanya abortus didahului dengan
ketuban pecah, diikuti dengan keluarnya hasil konsepsi, kemudian disusul dengan placenta.
MANIFESTASI KLINIS
Abortus imminens dianggap ketika terdapat darah keluar dari vagina berupa bercak darah atau
perdarahan vaginal selama separuh masa kehamilan pertama. Biasanya aborsi imminens dijumpai
bersamaan dengan rasa mulas sedikit atau juga sakit punggung. Perdarahan pervaginam yang dialami
biasanya dianggap biasa atau dianggap siklus menstruasi yang biasa, namun perdarahan
tetap/persisten berlangsung selama beberapa hari atau minggu.
Gambar 1. Ostium uteri yang
masih tertutup.
TATALAKSANA
Jika perdarahan (pervaginam) sudah sampai menimbulkan gejala klinis syok, tindakan
pertama ditujukan untuk perbaikan keadaan umum. Tindakan selanjutnya adalah untuk menghentikan
sumber perdarahan.
Tahap Pertama :
Tujuan dari penanganan tahap pertama adalah, agar penderita tidak jatuh ke tingkat syok yang lebih
berat, dan keadaan umumnya ditingkatkan menuju keadaan yang lebih balk. Dengan keadaan umum
yang lebih baik (stabil), tindakan tahap ke dua umumnya akan berjalan dengan baik pula.
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
Pada penanganan tahap pertama dilakukan berbagai kegiatan, berupa :
a. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah, frekuensi denyut nadi, frekuensi pernafasan,
dan suhu badan).
b. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya takipnu,
sianosis, saluran nafas harus bebas dari hambatan. Dan diberi oksigen melalui kateter nasal).
c. Selama beberapa menit pertama, penderita dibaringkan dengan posisi Trendelenburg.
d. Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0,9%, Ringer
laktat).
e. Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan elektrokardiografi dan dengan
pengukuran tekanan vena sentral).
f. Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan darah lengkap, golongan darah, jenis Rhesus, Tes
kesesuaian darah penderita dengan darah donor, pemeriksaan pH darah, pO2, pCO2 darah arterial.
Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai berat, infus cairan diganti
dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan transfusi darah. Darah yang diberikan
dapat berupa eritrosit, jika sudah timbul gangguan pembekuan darah, sebaiknya diberi darah segar.
Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis harus segera dikoreksi.
Yang terpenting penanganan dari abortus imminens adalah:
Istirahat tirah baring, tujuannya agar aliran darah ke uterus lebih lancar dan berkurangnya
rangsangan mekanik sehimgga perdarahan berhenti, dilarang untuk koitus selama 2 minggu .
Pemberian sedatif dan analgesia-Asetaminofen juga bisa diberikan, dan tidak melakukan aktifitas fisik
yang berlebihan.
Pemberian progesteron IntraMuskular pada abortus sebagai tindakan preventif, namun belum
diketahui pasti mekanismenya.
PROGNOSIS
Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan kehamilan.
Prognosisnya menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama, mules – mules disertai dengan
perdarahan dan pembukaan serviks. Jika kehamilan terus berlanjut, maka sering diikuti dengan
persalinan preterm, plasenta previa, dan IUGR.
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
KOMPLIKASI
Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah :
1. Perdarahan masif
Dapat diatasi dengan membersihkan uterus dari sisa – sisa hasil konsepsi dan jika perlu
pemberian transfusi darah
2. Perforasi
Perforasi uterus dapat terjadi terutama pada uterus dalam hiperetrofleksi . Jika ditemukan
tanda – tanda abdomen akut perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung luas dan bentuk
perforasi, penjahitan luka operasi atau perlu dilakukan histerektomi.
3. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada abortus.
Dapat menyebar ke miometrium, tuba, parametrium dan peritonium. Apabila terjadi
peritonitis umum atau sepsis dapat disertai dengan terjadinya syok. Penanganan bisa diberikan
antibiotik pilihan dan dilakukan laparotomi.
4. Syok
Syok pada abortus biasanya bisa terjadi karena perdarahan ( syok hemoragik ) dan karena
infeksi berat ( syok septik)
2. KEHAMILAN EKTOPIK
DEFINISI
Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar
endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena
kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas
bersifat ektopik. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi
pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis
tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba.
ETIOLOGI
Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam
hal ini ialah :
1. Faktor dalam lumen tuba :
a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau
membentuk kantong buntu.
b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekeuk dan hal ini sering disertai gangguan
fungsi silia endosalping akibat infeksi dan menyebabkan implantasi di tuba.
c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit
2. Faktor pada dinding tuba :
a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba
b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat
itu
3. Faktor di luar dinding tuba :
a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur
b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba
4. Faktor lain :
a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau sebaliknya
(kontralateral)– dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur
yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur
b) Fertilisasi in vitro
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
c) Pemakaian kontrasepsi dan IUD. Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih
menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga
meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut
silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.
d) Merokok. Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali dibandingkan wanita yang tidak
merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur
dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan
tubuh.
ECTOPIC PREGNANCY
EPIDEMIOLOGI
Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik
terganggu yang dini tidak selalu jelas, sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Tidak semua kehamilan
ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada
umur muda kehamilan diresorbsi. Di RSCM pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara
4007 persalinan. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan anatara 1 : 28 sampai 1 :
329 tiap kehamilan.
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun
dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar
antara 0%-14,6%.
PATOLOGI
Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk rposes
nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk
pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam
bentuk ini:
Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi.
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan
dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya
haidnya terlambat untuk beberapa hari.
Abortus kedalam lumen tuba.
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding
tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan
robeknya pseudocapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, bergantung pada
derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan
dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis. Frekuensi
abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering
terjadi pada kehamilan pars ampularis, sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis kearah
peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars
ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika
dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit.
Ruptur dinding tuba
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplintasi pada isthmus dan biasanya pada kehamilan muda.
Sebaliknya, ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Faktor utama yang
menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke
peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan
pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang
sedikit, kadang-kadang banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut
pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut
melalui ostium tuba abdominal.
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini
dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba.
Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum itu. Jika janin hidup terus maka terdapat kehamilan
intraligamenter.
Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil,
perdatahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Perdarahan dapat berlangsung terus
sehingga penderita akan cepat jatuh dalam keadaan anemia dan syok oleh karena hemorrhagia. Darah
tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum Douglas yang makin lama makin banyak dan
akhirnya memenuhi rongga abdomen. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena
perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin
mati dan masih kecil, dapat diresorbsi seluruhnya; bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion.
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi kantung amnion dan plasenta yang masih
utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal
sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan
implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke bagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul
dan usus.
MANIFESTASI KLINIS
Wanita dengan kehamilan tuba mempunyai bermacam-macam manifestasi klinis yang
bergantung pada keadaan ruptur. Diagnosis Teknologi yang tepat dapat diidentifikasi sebelum ruptur.
Secara khas, perempuan tidak curiga akan kehamilan tuba dan berpendapat bahwa ia memiliki
kehamilan yang normal, atau merasa keguguran. Gejala dan tanda pada KET seringkali hampir tidak
kentara atau bahkan tidak ada.
Tanpa diagnosis yang cepat, dengan karakteristik kasus menstruasi yang terlambat,
perdarahan vagina yang sedikit atau titik-titik. Dengan ruptur, biasanya menyebabkan sakit perut
abdomen bagian bawah dan nyeri pelvis yang runcing, tajam dan seperti menyobek. Gangguan
vasomotor yang ikut terlibat yaitu vertigo sampai pingsan, palpasi lembek pada abdomen, dan pada
pemeriksaan pelvis, khususnya terdapat “nyeri goyang (+)”. Demikian pula kavum Douglas menonjol
dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah. Gejala pada diafragma yang teriritasi, sesuai
dengan nyeri pada leher atau bahu, khususnya sewaktu inspirasi, mungkin pengaruh dari perdarahan
intrapreitoneum.
Gejala dan Tanda:
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
Nyeri. Pelvis dan nyeri Abdomen dilaporkan sekitar 95% pada kehamilan tuba. Dengan masa gestasi
yang terus maju, Dorfman dkk (1984) melaporkan bahwa gejala GastroIntestin (80%) dan kepusingan
kepala (58%) biasanya. Dengan ruptur, nyeri tidak terlokalisir di abdomen.
Perdarahan abnormal. Amenorrhea dengan beberapa spot vagina atau perdarahan dilaporkan oleh
60%-80% wanita dengan kehamilan tuba. Mendekati kebenaran seperti menstruasi yang benar.
Walaupun sedalam-dalamnya perdarahan vagina itu menunjukkan akan terjadi aborsi inkomplete,
seperti perdarahan berkala yang terlihat dengan masa gestasi tuba.
Abdomen dan kelembutan pelvis. Pada kehamilan ektopik non ruptur, kelembutan tidak biasa terjadi.
Pada ruptur, kelembutan abdomen sangat mencolok dan pemeriksaan vagina, khususnya dnegna nyeri
goyang, itu mampu menunjukkan lebih dari kehamilan yang keempat.
Perubahan uterin. Walaupun minimal didiagnosa cepat, kemudian uterus mungkin didorong ke satu
sisi oleh masa ektopik. Uterus juga akan membesar karena stimulasi hormonal. Lambat laun
endometrium akan berubah menjadi desidua yang variable. Desidua uterus tanpa trofoblas
menandakan KEHAMILAN ECTOPIC, tetapi kehadiran dari pembuluh darah desidua bukan
termasuk tanda.
Tanda Vital. Umumnya normal sebelum ruptur, respon pada perdarahan yang cukup tidak mengubah
tanda vital atau hanya sedikit meningkatkan Tekanan Darah, atau vasovagal respon dengan bradikardi
dan hipotensi. Birkhahn dkk (2003) mencarar pada 25 wanita dengan ruptur kehamilan ektopik,
mayoritas memperlihatkan curah jantung yang berkurang dari 100 denyut per menit dan tekanan darah
sistoliknya lebih besar 100mmHg. Tekanan Darah akan menurun dan detak jantung akan meingkat
seiring dengan lanjutan dari perdarahan dan hipovolemia menjadi berarti.
TATALAKSANA
Tatalaksana pada kehamilan tuba seringkali dilakukan salpingectomi untuk menghilamgkan
sampai menghancurkan, perdarahan oviduct dengan atau tanpa ipsilateral oophorectomy. Tujuan
pengobatan adalah meningkatkan kualitas hidup dari wanita. Pengobatan konservatif dilakukan
dengan diagnosis yang cepat pada ektopik pregnansi memakai USG dan penentuan serum -HCG.
Dahulu dilakukan dengan pembedahan secara radikal, kemudian diikuti dengan teknik yang modern
unutk mengobatan konservatif fungsi tuba.
i. Laparaskopi
Adalah pengobatan yang lebih disukai pada tatalaksana kehamilan ektopik kecuali
jika pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik. Sampai sekarang hanya sedikit belajar cara
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
melakukan bedah laparatomi. Hajenius dkk menunjukkan Cochrane Database dan meringkasnya:
- Tidak ada tanda-tanda yang berarti secara keseluruhan operasi tuba dilakukan dengan
laparoskopi kemudian salpingostony.
- Hasil Laparoskopi lebih sedikit waktu dalam operasinya, lebih sedikit kehilangan darah,
sedikit analgesik yang diperlukan, dan hanya sebentar di rumah sakit.
- Laparoskopi bedah sangat sedikit tetapi secara significant sedikit berhasil memecahkan
kehamilan tuba
- Biayanya sangat murah, walaupun beberapa pendapat mengatakan sama dengan laparatomy.
Melalui pengalaman yang ada, kasus sebelumnya ditangani dengan laparotomi-sebagai
contoh kehamilan tuba atau kehamilan interstitial- dapat ditangani dengan laparoskopi.
Pembedahan tuba dianggap konsevatif karena menyelamatkan tuba. Radical surgery
ditunjukkan oleh salpingectomy. Pembedahan konsevatif dengan tetap memelihara fungsi trofoblas.
ii. Salpingotomy
Jarang dilakukan pada saat ini, salpingotomy mempunyai kesamaan cara dengan
salpingostomy kecuali jika terdapat penundaan jahitan absorben. Menurut Tulandi dan Saleh (1999),
tak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa jahitan.
iii. Salpingectomy
Reseksi tuba dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur. Ketika menghilangkan
oviduk, harus dipertimbangkan untuk eksisi atau menghilangkan irisan ketiga sebelah luar pada portio
tuba. Ini disebut reseksi kornu, mampu meminimalisir kekambuhan kehamilan di ujung tuba.
Walaupun dengan reseksi kornu, bagaimanapun juga, kekambuhan kehamilan berikutnya tak dapat
dicegah.3
Tatalaksana dengan Methotrexate
Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan
multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan
menghentikan proliferasi trofoblas.
Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG
atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan
menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi
hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi sumsum tulang
sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau
citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat
reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX
pada sel-sel tersebut.
Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas
permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin,
golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila
kadar hCG
berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi
dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan
menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya
meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka
diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda
ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis
atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.
Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar
yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen, FHB (+).
KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi :
1. Pada pengobatan konservatif, yaitu rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi
perdarahan berulang
2. Infeksi
3. Sub ileus karena massa pelvis
4. Sterilitas
PROGNOSIS
Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dan fasilitas daerah yang cukup,
ada yang menyebutkan 30%. Hanya 60% dari wanita yang pernah KET hamil lagi. Angka kehamilan
ektopik berulang dilaporkan 0-14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan sekitar 50%.
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
3. MOLA HIDATIDOSA
DEFINISI
Mola hidatidiform diartikan sebagai suatu kehamilan yang tak berkembang wajar dimana
tidak diketemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi
hidropik. Secar amakroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu gelembung-gelembung putih,
tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau
2 cm.
MOLA HIDATIDOSA
ETIOLOGI
Penyebab bagi mola hidatidosa sampai sekarang masih belum diketahui. Diperkirakan
bahawa faktor-faktor seperti gangguan pada telur, kekurangan gizi pada ibu dan kelainan rahim
berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. Wanita dengan usia di bawah 20 tahun atau di
atas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. Mengkonsumsi makanan rendah protein, asam folat dan
karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola walaupun patofisiologinya tidak sepenuhnya
difahami.
EPIDEMIOLOGY
Frekuensi mola hidatidosa dilaporkan sangat bervariasi. Beberapa variabilitas ini dapat
dijelaskan oleh perbedaan dalam metodologi (misalnya rumah sakit vs studi populasi). Di Amerika
Serikat, mola hidatidosa terjadi dalam 1 dari 1200 kehamilan. Di Indonesia, menurut Guru Besar
Tetap Obstetri-Ginekologi FK Universitas Indonesia, Profesor DR. dr. Andrijono SpOG (K),
peristiwa hamil anggur ini terjadi berkisar 1 dari 40 sampai 400 kehamilan. Angka ini didapatkan saat
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
melakukan penelitian mengenai “Peningkatan Status Gizi Khususnya Vitamin A, Merupakan Salah
Satu Upaya Peningkatan Kesehatan Reproduksi Melalui Upaya Pencegahan Primer, Sekunder dan
Tersier Mola Hidatidosa” yang dijalankan selama 16 tahun mulai tahun 1990 sampai 2006
Mola ini dapat terjadi pada setiap usia selama usia subur, tetapi risikonya lebih tinggi pada
wanita hamil yang berusia belasan atau antara 40 dan 50 tahun. Karena alasan yang belum jelas,
insidennya bervariasi secara significant di berbagai belahan dunia; 1 dari 1000 kehamilan di AS,
tetapi 10 dari 1000 di Indonesia.
PATOGENESIS
Kira-kira 1 diantara 10 kehamilan berakhir dengan abortus spontan dan pada separuh abortus
ini terdapat perkembangan ovum atau fetus yang patologis atau blighted.
Pada blighted ovum tampak jaringan plasenta mengalami berbagai tingkat degenerasi
hidropik dan pada pemeriksaan mikroskopik villus tersebut tidak diketemukan sirkulasi fetal atau
perkembangannya tidak sempurna.
Akibat gangguan sirkulasi tersebut, terjadi edema. Cairan yang tidak dapat diserap
mengakibatkan pembengkakakn.
Jadi vilus-vilus yang mengalami degenerasi hidropik merupakan tanda adanya blighted ovum.
Mola hydatidosa merupakan lanjutan degenerasi hidropik pada blighted ovum. Abortus akibat
blighted ovum biasanya keluar 3 bulan pertama, sedangkan gelembung-gelembung mola baru
dikeluarkan pada kehamilan 4-5 bulan. Umumnya mola ditemukan dalam uterus, tetapi dapat juga
ditemukan pada tempat ektopik. Bila diketahui, biasanya setelah kehamilan 4-5 bulan, uterus lebih
besar daripada umur kehamilan.
Uterus berisi kelompok-kelompok jaringan seperti buah anggur, kistik, berdinding tipis dan
mudah pecah dengan keluarnya cairan jernih. Kelompok jaringan seperti ini diikat oleh jaringan
fibrotik yang halus. Gambaran mikroskopik menunjukkan:
Vilus-vilus yang membesar
Stroma menunjukkan edema
Stroma yang tidak mengandung pembuluh darah atau jumlahnya berkurang
Hiperplasi dan anaplasi epitel chorion, yaitu sitotrophoblast (sel Langhans) dan
synsitiotrophoblast.4
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
Karena proliferasi epitel chorion ini, maka produksi HCG bertambah 10x lipat.
Gambar 2.Fotomikrograf mola hidatidiform yang
memperlihatkan pembengkakan vilus dan sedikit hiperplasia trofoblast permukaan. 5
GEJALA KLINIS
Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa,
yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering hebat. Selanjutnya
perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan.
Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sam besar walaupun jaringannya belum
dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu
dipikirkan adanya jenis dying mole.
Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang
menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan
pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bisas intermitten, sedikit-
sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini
umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia.
Seperti juga pada kehamilan biasa, mola hidatidosa bisa disertai dengan preeklampsia
(eklampsia), hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada mola terjadinya lebih muda
daripada kehmilan biasan. Penyulit lain yang akhir akhir ini banyak dipermasalahkan adalah
tirotoksikosis. Maka, Martadisoebrata menganjurkan agar stiap kasus mola hidatidosa dicari tanda-
tanda tirotoksikosis secara aktif seperti kita selalu mencari tanda tanda preeklampsia pada kehamilan
biasa. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid.
TATALAKSANA
Tatalaksana Mola hidatidiform terdiri dari 4 tahap berikut:
1. Perbaikan Keadaan Umum
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau
anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis.
2. Pengeluaran Jaringan Mola
Ada 2 cara, yaitu:
a) Vakum kuretase
Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. Untuk
memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase
dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja,
asal bersih. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi.
b) Histerektomi
Tindakan ini dilakukan pada perempuany ang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak.
Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor
predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dnegan anak
hidup tiga.
c) Pemeriksaan tindak lanjut
Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa.
Tes hCG harus mencapai nilai NORMAL setelah 8 minggu evakuasi. Lama pengawasan berkisar satu
tahun. Selama periode 8 minggu dianjurkan tidak menggunakan kondom, diafragma, dll.
KOMPLIKASI
Choriocarcinoma gestational
Merupakan neoplasma ganas epitel sel trophoblastik yang berasal dari segala bentuk
kehamilan normal atau abnormal sebelumnya. Biasa didapatkan mola komplet yang memperlihatkan
pembengkakan hidropik sebagian besar villus korion sementara vaskularisasi vilus hampir tidak ada
sama sekali atau kurang adekuat. Mola komplet yang lanjut memperlihatkan spektrum klasik
pembengkakan villus difus dan ekstravillus yang konsentrik dan ekstensif yang dapat menyebabkan
Choriocarcinoma.
PROGNOSIS
Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan, infeksi, payah jantung atau
tirotoksikosis. Dinegara maju kematian karena mola hampir tidak ada lagi. Di negara berkembang,
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1
masih cukup tinggi, berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat
setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada juga yang menderita akibat keganasan menjadi
koriokarsinoma. Presentasi keganasan berkisat antara 55,6%.
KESIMPULAN
Perdarahan pada kehamilan muda pada kasus tidak dapat didiagnosa kerja karena mempunyai
manifestasi klinis yang hampir sama, yaitu perdarahan yang keluar dari vagina. Maka, dari itu dapat
digunakan diagnosis banding yang mungkin pada kasus. Dalam hal ini, diagnosis juga ditetapkan
dengan pemeriksaan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang yang memadai.
DAFTAR PUSTAKA
1. Endjun JJ. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. 2007. H 70-
8.
2. Saiffuddin BA. Perdarahan pada kehamilan muda. Dalam: Ilmu Kebidanan. Ed 4. Jakarta: Penerbit PT
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011.h 460-7.
3. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Ectopic Pregnancy. In William Obstetric 20 th Ed. Appleton
Lange, 1997, p 511-26.
4. Mangunkusumo RR. Alat Kelamin Wanita dan Payudara. Dalam : Staf Pengajar FK UI. Patologi Umum.
Edisi Revisi. 1990. h 324-8.
5. Robbins & Contran. Dasar Patologis Penyakit. Ed 7. Jakarta: EGC Kedokteran. 2009. h. 1134.
Perdarahan pada Kehamilan Muda
1Perdarahan pada Kehamilan Muda
top related