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Maladie de Kienböck Ostéonécrose avasculaire du lunatum
Ph. Samson, A Gay
Historique
Kienböck 1910 ◦ Interrup>on de la vascularisa>on après trauma poignet entraîne ostéonécrose lunatum
Speed 1916 ◦ Cite la “maladie de Kienböck”
Historique
Muller 1920: hypothèse é>ologique ◦ Microtrauma>smes répétés
◦ “lunatomalacie d’origine professionnelle”
Hulten 1928 ◦ Fracture non détectée interrompt la vascularisa>on du lunatum
Etiologie
Facteurs extrinsèques ◦ Variance ulnaire ◦ Morphologie du radius distal ◦ Antécédents trauma>ques ◦ Instabilité scapholunaire
Facteurs intrinsèques ◦ Morphologie du lunatum
◦ Vascularisa>on du lunatum ◦ Schéma artériel
◦ Stase veineuse
Etiologie: variance ulnaire
Surface proximale du lunatum à cheval entre TFCC et fosseWe lunarienne du radius
Variance ulnaire nega>ve entraîne une augmenta>on des contraintes sur la par>e radiale du lunatum
Etiologie: variance ulnaire
Popula>on normale (Hulten, 400 poignets) ◦ 61% variance neutre ◦ 23% Ulna -‐ ◦ 16% Ulna +
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Etiologie: variance ulnaire
Pa>ents 23 Kienböck ◦ 74% Ulna -‐ ◦ 26% variance neutre
Etiologie: morphologie du radius
Faible pente radiale chez les pa>ents présentant un Kienböck (Mirabello 1987)
Etiologie: fracture du lunatum
Fracture du lunatum ◦ Stahl (1947)† ◦ transversale, 1/3 moyen
Etiologie: vascularisation artérielle
Vascularisa>on précaire ◦ L’apport sanguin est assuré par des arcades palmaire et dorsale ◦ Le lunatum est presque en>èrement recouvert de car>lage ◦ Les foramens vasculaires se trouvent uniquement au niveau des cornes palmaire et dorsale
Etiologie: vascularisation artérielle
3 schémas vasculaires * ◦ En Y: le plus courant ◦ En X: le moins courant ◦ En I : le plus précaire?
Apport palmaire seul pour 20% des trapèzes†
59% 31% 10% *Gelberman RH et al. J Hand Surg 5: 272, 1980 † Panagis JS et al. J Hand Surg 8A: 375, 1983
Etiologie: congestion veineuse
La mesure peropératoire de la pression veineuse dans 10 cas de lunatum aWeints étaient augmentée/ capitatum et radius distal: Rôle de la conges>on veineuse *
La pression intraosseuse dans 16 cas de nécrose du lunatum est plus élevé que pour des lunatums sains, aWeignant une pression supérieure à la pression artérielle systolique †
*Jensen CH. (1993) J Hand Surg 18A: 355-‐9 †Schiltenwolf et al. (1996). Handchir, Mikrochir, Plas>sche Chir. 28(4): 215-‐9.
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Etiologie
Pas de cause unique
Conjonc>on de plusieurs facteurs ◦ Surcharge osseuse: fracture unique ou microtrauma>smes répétés ◦ Facteurs morphologiques: variance ulnaire, pente radiale, forme du
lunatum, état des ligaments inrracarpiens ◦ Prédisposi>on vasculaire: anatomie artérielle ◦ Stase veineuse
Diagnostic
Terrain ◦ H > F ◦ Adulte jeune (18-‐40) ◦ Travail manuel ◦ Côté dominant
Diagnostic
Histoire de la maladie ◦ Appari>on progressive des symptômes en 12-‐24 mois
◦ Généralement appari>on spontanée ◦ Trauma>sme modéré possible
Diagnostic
Symptômes ◦ Douleur carpienne dorsale médiane
◦ IntermiWente puis permanente ◦ Impotence croissante
Diagnostic
Examen ◦ Douleur à la palpa>on du lunatum
◦ Diminu>on de la force de préhension ◦ Diminu>on des amplitudes en flexion/extension ◦ Pronosupina>on conservée
Diagnostic: radiographies
Normales au début
Variance ulnaire nega>ve fréquente
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Diagnostic: radiographies
Normales au début
Variance ulnaire nega>ve fréquente
Signes plus tardifs et progressifs:
• densifica>on du lunatum
Diagnostic: radiographies
Normales au début
Variance ulnaire nega>ve fréquente
Signes plus tardifs et progressifs:
• densifica>on du lunatum
• apla>ssement du lunatum
Diagnostic: radiographies
Normales au début
Variance ulnaire nega>ve fréquente
Signes plus tardifs et progressifs:
• densifica>on du lunatum
• apla>ssement du lunatum
• fragmenta>on du lunatum
Diagnostic: radiographies
Normales au début
Variance ulnaire nega>ve fréquente
Signes plus tardifs et progressifs:
• densifica>on du lunatum
• apla>ssement du lunatum
• fragmenta>on du lunatum
• collapsus carpien et arthrose
Diagnostic: scintigraphie
Hyperfixa>on localisée Non spécifique (tumeurs, kystes, trauma)
Diagnostic: IRM
Sensible et spécifique Précoce Hyposignal T1 ++ Signal T2 variable
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Diagnostic: scanner
Etude morphologique
Classification
Stahl 1947 Lichtman 1977, 2001
Stade I ◦ Radiographies normales, fracture linéaire excep>onnelle ◦ Hyposignal T1 ◦ Hyperfixa>on scin>graphique
◦ Douleurs intermiWentes, oedème modéré, diminu>on de la force
Classification
Stade II ◦ Rx: augmenta>on densité lunatum
◦ Douleurs persistantes, diminu>on amplitudes possible
Classification
Stade IIIA ◦ Diminu>on de hauteur du lunatum ◦ Débute à sa par>e radiale ◦ Face: aspect triangulaire du lunatum ◦ Profil: lunatum allongé
◦ Pas de flexion du scaphoïde
Classification
Stade IIIB: collapsus carpien ◦ Flexion du scaphoïde
Classification
Stade IV ◦ Arthrose carpienne
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Traitement: méthodes
Immobilisa>on
Décompression du lunatum ◦ Raccourcissement du radius ◦ Ostéotomie cunéïforme radiale
◦ Raccourcissement du capitatum ◦ Arthrodèses intracarpiennes
Revascularisa>on du lunatum
Pallia>f ◦ Dénerva>on ◦ Résec>on 1ere rangée ◦ Arthrodèse radiocarpienne
Raccourcissement du radius
Seulement si variance ulnaire nega>ve
Raccourcissement de 2 à 3mm diminue les contraintes radiolunaires
Dispari>on des symptoms douloureux
Modifica>ons radiologiques inconstantes
Ostéotomie cunéïforme
Peut être proposé sur les variances neutres
2 methodes: augmenta>on ou diminu>on de la pente radiale
modifica>on de l’angle de 4 à 6° entraîne une diminu>on de 35% des contraintes radiolunaires
Raccourcissement du capitatum
Diminue les contraintes radiolunaires de 66%
Indiqué pour les variances neutres ou posi>ves
Arthrodèses intracarpiennes
Scaphocapitale ou STT Diminu>on des contraintes radiolunaires
Main>en de la hauteur carpienne
15% dim F/E et 26% dim IRU
Revascularisation
Objec>f: améliorer directement la vascularisa>on
2 méthodes décrites ◦ Implanta>on pédicule artérioveineux ◦ Greffe osseuse vascularisée
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Implantation de pédicule artérioveineux
Hori 1993
Pédicule intermétacarpien dorsal ◦ Néovascularisa>on ◦ Régression de la sclérose
◦ Pas de preven>on de la fragmenta>on
Greffe osseuse vascularisée
Greffon radial pédiculé sur carré pronateur Pisiforme vascularisé
Greffons radiaux dorsaux ◦ Travaux anatomiques(Sheetz, Bishop, Berger, 1995)
◦ Greffons basés sur des pédicules rétrogrades
Greffe osseuse vascularisée
Greffon face dorsale du radius
Vascularisa>on par branche artérielle profonde (4-‐5)
Traitements palliatifs
Indica>ons ◦ Collapsus carpien ◦ Arthrose ◦ Echec du traitement ini>al
Traitements palliatifs
Lunarectomie
Résec>on de la première rangée des os du carpe
Arthrodèse totale du poignet Dénerva>on du poignet
Indications: stade I
Immobilisa>on
Surveillance clinique + IRM
Si pas d’améliora>on à 3 mois: TRT idem stade II
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Indications: stade II et IIIA
Décompression lunatum: ◦ Si ulna -‐ : Raccourcissement radius
◦ Si ulna neutre ou +: Raccourcissement capitatum
Et/ou:
Revascularisa>on par greffe osseuse vascularisée
Indications: stade IIIB
Objec>f: restaurer la hauteur carpienne: Arthrodèse par>elle +/-‐ lunarectomie
Pour certains: résec>on de la première rangée
Indications: stade IV
Traitements pallia>fs en fonc>on de l’âge et des besoins fonc>onnels
Evolution
Stades I et II : régression de la maladie possible
Stade III: améliora>on clinique habituelle, stabilisa>on des lésions
Stade IV: évolu>on selon op>on thérapeu>que choisie
Intérêt d’un diagnos>c précoce
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