malaria tropica mit massiver hyperparasitämie und …...2020/03/02 · malaria tropica mit...
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Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und
Darmischämie
Erich Pawelka 4. med. Abteilung, Kaiser-Franz-Josef-Spital
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Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und Darmischämie • 43-jähriger Pat. aus Wien. Keine Vorerkrankungen.
• Vorstellung beim Hausarzt mit Fieber -> Influenza, symptomatische Therapie
• 5d später im septischen Schock in ein KH in NÖ eingeliefert, gleich ad ICU
• Dort Reiseanamnese bekannt gegeben
• Diagnose: Malaria tropica -> Übernahme auf unsere ICU
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Frage 1: Wo kann sich der Pat. NICHT mit Malaria infiziert haben?
• Garden route – Südafrika
• Rundreise – Tanzania
• Palawan – Philippinen
• Wildlife watching – Madagaskar
• sound
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Frage 1: Wo kann sich der Pat. NICHT mit Malaria infiziert haben?
• Garden route – Südafrika
• Rundreise – Tanzania
• Palawan – Philippinen
• Wildlife watching – Madagaskar
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https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html
Google: „CDC Malaria map“ erster Link -> Pat. Entwarnung geben oder rasche Abklärung forcieren!
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544
https://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/fsp/drugs_2017/Chloroquine_pt_2017.pdf
https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.htmlhttps://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/fsp/drugs_2017/Chloroquine_pt_2017.pdfhttps://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/fsp/drugs_2017/Chloroquine_pt_2017.pdf
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• Unser Pat. war in Tanzania!
• Prophylaxe dringend empfohlen.
• Pat. hatte Prophylaxe als stand-by Med. (in Tanzania nicht empfohlen!)
• Fieber 11d nach Rückkehr, Diagnose um 5d verzögert
Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und Darmischämie
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Frage 2: Was ist NICHT zur Prophylaxe empfohlen? • Lariam (Mefloquine)
• Riamet/Coartem (Artesunate/ACTs)
• Malarone (Atovaquone/Proguanil)
• Doxycyclin
• sound
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• Artesunate/ACTs
• Aber Mittel der Wahl bei schwerer Malaria
Frage 2: Was ist NICHT zur Prophylaxe empfohlen?
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/162441/9789241549127_eng.pdf;jsessionid=DFE813B481D07C0D270F403EB2854BB4?sequence=1
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Frage 3: Was ist eine Nebenwirkung von Artesunate?
• Stevens-Johnson Syndrom
• PUBS (purple urin bag syndrom)
• Verzögerte Hämolyse
• Akromegalie
• sound
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Frage 3: Was ist eine Nebenwirkung von Artesunate? • Verzögerte Hämolyse
• https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/162441/9789241549127_eng.pdf;jsessionid=DFE813B481D07C0D270F403EB2854BB4?sequence=1
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• Unser Pat. hat keine Prophylaxe eingenommen, Diagnose verzögert
• Malaria tropica
- Parasitendichte 50%!!! (>2.500.000/µl)
- Septischer Schock
- Respiratorische Insuffizienz (initial 6L O2/min notwendig), Stauung im C/P
- ANV (Krea 3,3mg/dl)
- Bilirubin 13,8 mg/dl
- Hb 8,2g/dl
- Lactat 8mmol/l, pH 7,25 bei pCO2 21mmHG
- DIC
Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und Darmischämie
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Frage 4: Was ist KEIN Zeichen einer schweren Malaria tropica? • Krampfanfall (>2 in 24h)
• Hyperparasitämie (>10% Parasitämie mit P. falciparum)
• Kreatinin (>3mg/dL)
• Hyperglykämie (>350mg/dl)
• Respiratorische Insuffizienz (SpO2
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Frage 4: Was ist KEIN Zeichen einer schweren Malaria tropica? • Hyperglykämie
• Severe Malaria:
10-20% Mortalität
• Erhöhte Mortalität
bei mehreren Kompl.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/162441/9789241549127_eng.pdf;jsessionid=DFE813B481D07C0D270F403EB2854BB4?sequence=1
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Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und Darmischämie Schwere Malaria >10%, hier 50% Parasitendichte!
+ diverse Komplikationen die schwere Malaria definieren
• Artesunate i.v., Abfall innerhalb 12 Stunden auf 33%, nach 24h auf 20%, Statt 3d Therapiedauer auf 5d ausgeweitet, Ab Tag 2 um Doxycyclin erweitert, nach Ende von Artesunate noch Atorvaquone-Proguanil für 3d
• Diverse Intensivmedizinische Maßnahmen: • Katecholamine
• Hämofiltration
• Heparin-Bypass für DIC
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Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und Darmischämie • Tag 4 Katecholamine ex
• Tag 5 Hämofiltration stopp
• Tag 7 Parasitenfrei
Pat. fühlt sich gut, gute Vigilanz, Pat. isst wieder.
• Aber dann:
• Tag 6: Massive Abdominalgie und akutes Abdomen
• -> CT Abdomen: Ileus, Akut Adhäsiolyse Jejunum + Ileum
• Folgetag (Tag 7): vorerst gebessert, plötzlich wieder Abdominalgie, Resp. Insuffizienz mit Intubation, Kammerflimmer mit ROSC nach 13 Minuten mit hohen Dosen von Katecholaminen post Reanimation
• Akut OP auf der Intensivstation mit partieller Nekrose Colon sowie Jejunum mit Hemicolektomie
• Nächster Tag (Tag 8) erneut OP: komplette Ischämie Dünndarm und große Teile des Dickdarms
OP Abbruch, Pat. verstarb am Tag 8
• Theorie: Darmischämie als mögliche Komplikation, durch massive Hyperparasitämie Sequestration auch am Darm. Normalerweise vor allem in ressource poor countries Pat. mit Parasitendichten in dieser Höhe zu dem Zeitpunkt verstorben
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Lernpunkte:
• Reiseanamnese – Zeit rettet Leben! https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html
• Therapie der 1. Wahl bei schwerer Malaria: Artesunate
• Wichtige Artesunate NW: verzögerte Hämolyse
• Sequestration kann alle Organe betreffen
https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html
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• Was schützt nicht zumindest partiell vor Malaria?
To be continued…
Cliffhanger:
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