management delle donne diabetiche · linea guida gravidanza fisiologica standard italiani per la...

Management delle donne diabetiche

Sassuolo 3 dicembre 2011

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diabetiche

Marinella LenziU.O.C. Ost-Ginecologia

AUSL Bologna

Diabete gestazionale

2

U.O. Ost-GinAmbulatorio GAR

U.O.EndocrinologiaAmbulatorio Diabetologia

Diabete gestazionale

Ginecologo Ostetrica

DiabetologoDietista

Mediatore culturale

screening attivazione consulenza

OGTTDieta

Automonitoraggio Terapia

Monitoraggio clinicoMonitoraggio ecografico

Cardiotocografia

Diabete gestazionale

4

counselling…..

- Medicalizzazione- Ansia - Scarsa compliance al percorso

proposto

- Modificazioni stili di vita- Prevenzione

Hillier TA et al. Ann Intern Med 2008;148:766-75

counselling

6

7

Diabete gestazionale

8

Management antepartum

- Dieta (personalizzata , BMI )

- Esercizio fisico - Automonitoraggio glicemico

- Terapia insulinica quando:� dieta ed esercizio fisico non normalizzano la glicemia entro 1-2

settimane � evidenza ecografica di macrosomia fetale ( CA ≥ 70°)

Nice – Diabetes in pregnancy.Management of diabetes and its complication . 2008Alwan N et al – Treatments for grestazional diabetes – Cochrane 2009 , Issue 3 Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009 – 2010

Management antepartum

- Dieta (personalizzata , BMI ) - Esercizio fisico

- Automonitoraggio glicemico :� iniziato immediatamente dopo la diagnosi di diabete gestazionale� iniziato immediatamente dopo la diagnosi di diabete gestazionale� schema semplificato a scacchiera nelle forme trattate con solo

dieta � schema completo analogo al diabete pregestazionale nelle

forme trattate con insulina

Rcog – Diabetes in pregnancy.Management of diabetes and its complication . 2008Alwan N et al – Treatments for grestazional diabetes – Cochrane 2009 , Issue 3 Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009 – 2010

Management antepartum

- Dieta (personalizzata , BMI ) - Esercizio fisico - Automonitoraggio glicemico

- Terapia insulinica� quando dieta ed esercizio fisico non normalizzano la � quando dieta ed esercizio fisico non normalizzano la

glicemia entro 1-2 settimane � se evidenza ecografica di macrosomia fetale ( CA ≥

70°) � schema individualizzato fino a raggiungere

l’ottimizzazione della glicemia ( da schemi 1 -2 iniezioni / die fino a trattamento intensivo )

Nice – Diabetes in pregnancy.Management of diabetes and its complication . 2008Linea Guida Gravidanza fisiologica Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009 – 2010

Sorveglianza fetale antepartum nel 3°trimestre nella

gravida con diabete gestazionale – ACOG 2005

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Maf x x x x x x x x x x x x X

NST x x x x x xxx x x x x xx

Crescita x x x x X

doppler qualora necessario

Sorveglianza fetale antepartum nel 3°trimestre nel la

gravida con diabete tipo 1 e 2ACOG 2005 “ Pregestational diabetes mellitus”

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Maf x x x x x x x x x x x x x

NST x x x x x x x

AFI x x x x x x x x

Crescita x x x x x x

Doppler

a.ombelx x x x x x

Sorveglianza antepartum diabete gestazionale

14DI

Parto

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Timing del parto

- L’induzione o il parto elettivo prima del termine è stata proposta come misura per migliorare l’outcome neonatale e materno

- L’induzione riduce il rischio di macrosomia e non sembra aumentare il rischio di morbilità neonatale e di TC

Boulvain - Elective delivery in diabetic pregnant women”- Cochrane 2004

Timing del parto

- .. Alle donne con gravidanza complicata da diabete dovrebbe essere offerta un’induzione di travaglio prima della data presunta del parto

RCOG ,2001 – induction of labourRCOG ,2001 – induction of labour

- ... Le donne con diabete pre gestazionale dovrebbero partorire alla 40’ settimana per minimizzare il rischio di morte fetale

NSFD –Standard 2001

Timing del parto

- ... Il modo ed il tempo del parto dovrebbero essere determinati su base individuale cercando di realizzare un parto vaginale spontaneo ma possibilmente non

oltre le 40’ settimane di gestazione

SIGN guideline n°9 _ Management of diabetes in pregnancy

Modalità del parto nel diabete gestazionale

- Diabete gestazionale controllato dalla dieta :* controllo fino 40°settimana induzione* se peso fetale > 4500 gr TC elettivo

- Diabete gestazionale in terapia insulinica:* monitoraggio intensivo* se controllo adeguato attesa fino alla 40°settimana

induzione* se controllo inadeguato parto alla 38°-39°settimana

induzione

ACOG 2005 - “Management of diabetes complicating pregnancy” NICE 2008 “ Diabetes in pregnancy”

Modalità del parto nel diabete di tipo 1 e 2

- Monitoraggio intensivo adeguato :* attesa fino 38°/39°settimana induzione* se peso fetale > 4500 gr TC elettivo

- Monitoraggio inadeguato:* anticipo del parto* eventuale profilassi corticosteroidea* TC elettivo se peso > 4500 gr o altre indicazioni

ostetriche

ACOG 2005 - Management of diabetes complicating pregnancy”

NICE 2008 – ‘ Diabetes in pregnancy”

Macrosomia

Langer 198775979 nati- peso >4000gr

7.6% madri non diabetiche 20% madri diabetiche

Macrosomia

Langer 2004

Induzione per feti di peso < 4250 gr

TC elettivo per feti di peso > 4250 gr

- Il protocollo applicato nel triennio 93 -95 ha consentito una diminuzione della distocia di spalla di 3 volte rispetto al triennio ’90-’92

- Il TC elettivo in madri diabetiche con feti >4250gr determina un aumento del 26% dei TC , prevenendo il 76% delle distocie di spalla, mentre nelle madri non diabetiche previene solo il 40% delle distocia

< 4250 gr > 4250 gr

Macrosomia

� Stima del peso alla nascita - CA- stima peso fetale (Hadlock,Shepard)

� L’accuratezza nella stima del peso fetale è minore nelle donne � L’accuratezza nella stima del peso fetale è minore nelle donne diabetiche e per i feti macrosomi

� Non vi è differenza nell’accuratezza della CA o stima peso fetale nel predire la macrosomia alla nascita

Coomarasamy et al- Accuracy of ultrasoundbiometry in the prediction ofmacrosomia: a systematic review –BJOG 2005, 112(11) :1461-6revisione sistematica di 63 studi – 19117 pazienti

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Ginexmal: induction of labour versus expectantmanagement in gestational diabetes pregnancies

- RTC multicentrico - Paz . con diabete

gestazionale-

Outcome primario : % TCOutcome secondari:- parto operativo

- 38’-39’ sett- Randomizzazione :1. Induzione di travaglio (880

pazienti)2. Management di attesa fino

41’ sett .(880 pazienti )

- distocia di spalla - ammissioni UTIN - Complicanze materne -

neonatali

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Marzo 2013

Analgesia e Anestesianel travaglio e parto della pz. diabetica

� Valutazione anestesiologica nel 3°trimestre

� La anestesia epidurale e/o spinale vs anestesia generale favorisce il controllo glicemico intra e post-operatorio

� Favorire il controllo glicemico, prevenire i disturbi metabolici, garantire la stabilità emodinamica

� Insufficienti studi clinici sul tipo di anestesia, equilibrio acido-base e controllo emodinamico perioperatorio

� Resta aperto il quesito dei rischi-benefici della analgesia e anestesia nella pz. diabetica

NiceNice – Diabetes in pregnancy , 2008

Controllo metabolico durante travaglio e parto

� controllo glicemico ogni ora

� l’iperglicemia materna non trattata aumenta il rischio di ipoglicemia neonatale

� mantenimento concentrazione plasmatica di glucosio è di 80 – 120 mg/dl

� ev infusione insulina /destrano

Nice – Diabetes in pregnancy , 2008

Sorveglianza fetale intrapartum

Monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetalecardiaca fetale

RCOG 2001 - The use of electronic fetal monitoring”

NICE 2007 - Intrapartum care”