management nádorové bolesti 2017 · authors: franco marinangeli md, alessandra ciccozzi md, luca...
Post on 14-Feb-2019
215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Management nádorové bolesti 2017
Ondřej Sláma
Masarykův onkologický ústav
Léčba nádorové bolesti v roce 2017 Něco nového?
• Žádné nové léky a lékové formy• Žádné nové „průlomové“ studie
•Větší porozumění pro fenomén nádorové bolesti •Nádorová bolest jako chronická bolest (měsíce – roky)•Drobné lékové „vychytávky“
Osnova
•Hodnocení bolesti• Farmakoterapie bolesti• „Problematické“ užívání opioidů •Kanabinoidy• Závěr
Hodnocení bolesti
• Nádorová bolest je téměř vždy „totální bolest“ (bio-psycho-socio-spirituální fenomén)
• Intenzita bolesti („jak moc“ to bolí) závisí na řadě faktorů
• Vliv bolesti na pacientův život (interference) – pohyb, spánek, jídlo, práce, radost ze života
Práh bolesti a tolerance bolesti
• Práh bolesti: kdy začnu vnímat určitý podnět jako bolestivý (neurofyziologický parametr)
• Tolerance bolesti: schopnost žít s bolestí (jako moc mi bolest „vadí“)
V paliativní medicíně aktivně ovlivňijeme intenzitu bolesti i toleranci bolesti
57 letý pacient s pokročilým nádorem slinivky břišní udává „velmi silnou bolest“ (9/10)
Pacient A Pacient B Pacient C Pacient DNocicepce ++++ ++ ++ ++
Deprese + + +++ 0Úzkost + + ++++ +++Delirium 0 ++++ 0 0Chemický coping
0 + 0 ++++
„Bolest 9/10“ může znamenat u různých pacientů něco velmi rozdílného a může tudíž vyžadovat velmi rozdílné intervence
Co znamená „dobře zmírněná“ bolest?
• Bolest zmírněná na intenzitu, která je pro pacienta dobře snesitelná • Úplné bezbolestnosti (0/10) dosáhneme pouze výjimečně• Většina pacientů 0/10 neočekává • Důležitou součástí léčby bolesti je stanovení cílů léčby a péče
(individualizovaný přístup)• Budit realistická očekávání
Farmakoterapie bolesti 2017
• Je podobná jako byla v roce 2016, 2015 a….
• Přesto několik drobných změn
Analgetický žebříček WHO (1986)
Neopioidní analgetika
• Paracetamol: při dlouhodobém podávání max. 3000 mg/den• Metamizol : má smysl dávku zvyšovat až do 4000 mg/den (Novalgin 2-2-2-2, Algifen
4x50 kapek)
• Nesteroidní antiflogistika• Ibuprofen do 2400 mg/den• Naproxen do 1500 mg/den• Diclofenac 150 mg/den• Přidání neopioidních analgetik u pacienta již léčeného opioidy zlepší kontrolu bolesti
cca u 40% pacientů (např. kostní bolest a maligní rány) –vždy jako terapeutický pokus (pokus-omyl)
Slabé opioidy
Tramadol (duální efekt: slabý opioidní agonista+ inhibitor reuptaku S+NA)• Max. „rozumná“ dávka 300 mg i.v./s.c., 400-600 mg p.o.• Kombinace se silnými opioidy může být racionální
Codein ( v kombin.preparátech)
Dihydrocodein (DHC): drahé, nemá přednosti před tramadolem.
Včasný přechod na silné opioidy
• Někteří autoři argumentují, že „ slabé opioidy“ jsou v léčbě nádorové bolesti zbytečné
• Formální evidence (EBM) pro použití slabých opioidů je skutečně nízká
N= 240 N=118 N=122
Tramadol 200 mg + Paracetamol 1950 mg vs. Morfin 30 mg/denCodein 150 mg + Paracetamol 1500 mg
• U pacientů léčených pro středně silnou nádorovou bolest nízkými dávkami morfinu bylo dosaženo lepší léčebné odpovědi při menším výskytu nežádoucích účinků než při léčbě slabými opioidy a neopioidními analgetiky.
• U středně silné až silné nádorové bolesti je často vhodné „přeskočit“ 2. stupeň analgetického žebříčku a zahájit malou dávkou silných opioidů.
Silné opioidy
• Jsou v základní lékovou skupinou pro léčbu silné (+středně silné nádorové bolesti)• Morfin• Hydromorfon• Oxycodon (+Oxycodon/Naloxon)• Fentanyl (TTS, TMF)• Buprenorfin (TDS)• Tapentadol
…silné opioidy
• Při ekvianalgetických dávkách srovnatelné nežádoucí účinky (určité rozdíly)• Individuální variabilita: léčba opioidy má vždy charakter terapeutického
pokusu (pokus-omyl)
Významné lékové interakce opioidů • Farmakodynamické (např. riziko ↑sedace při podávání opi+benzo)• Farmakokinetické (často na ně nemyslíme)
Farmakokinetické interakce
• Fentanyl , oxycodon a buprenorfin jsou metabolizovány (deaktivovány) na izoenzymu CYP 3A4 cytochromu P450 v játrech.
• Induktory izoenzymu CYP 3A4 „snižuji klinický účinek“ substrátů• Inhibitory izoenzymu CYP 3A4 „zvyšují klinický účinek“ substrátů
• Silným induktorem CYP 3A4 je dexametazon (a další kortikoidy)• Silným inhibitorem CYP 3A4 je např. claritromicin, amiodaron,
verpamil
Dexametazon a opioidyKlinicky rizikové situace
• Fentanyl a oxycodon a buprenorfin u pacientů s mozkovými nádory a metastázami a míšní kompresí (manipulace s dávkami kortikoidů významně ovlivňují analgetický účinek)
• Rotace opioidů u pacientů pacientů léčených dexametazonem (při přechodu na morfin a hydromorfon nutno výrazně redukovat dávku)
• Morfin a hydromorfon nejsou tímto způsobem eliminovány -mají nejméně významných lékových interakcí (DDI)
• Role klinického farmakologa v týmu
Kombinace opioidů• Klasická poučka „Opioidy se nesmí kombinovat“
• Genový polymorfismus opioidních receptorů mí, kappa, delta (každý má individuální receptorový „make up“)
• Jednotlivé opioidy působí na různé subpopulace receptorů
• Kombinované ovlivnění by mohlo mít synergický efekt
• Existují pro to důkazy?
N= 100Morfin/oxycodon (3/2) vs. morfin vs. oxycodon v léčbě bolesti po operaci halux valgus
Výsledky• Srovnatelný analgetický účinek
• Výrazně méně nežádoucích účinků při duální analgezii
The Addition of Tramadol as a Second Opioid May Improve Pain Relief in Severe Osteoarthritis: A
Prospective Study (Pain Practice 2010)Luigi Di Lorenzo, Calogero Foti, Alfonso Maria Forte, Enzo Palmieri, Rita Formisano, Abraham Vatakencherry, Marco Pappagallo
Pacienti se silnou bolestí při coxartoze (n= 74)
Skupina A: silný opioid v monoterapii (fentanyl TTS, Oxycodon) Skupina B: silný opioid +tramadol 150 mg/den
Celková dávka opioidu potřebná k dosažení snížení intenzity bolesti ≥ 50%Skupina A 120 mg ME Skupina B 95 mg ME P= 0,02
Improved Cancer Pain Treatment Using Combined Fentanyl-TTS and Tramadol (Pain Practice 2007)Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano Coaccioli MD, Giustino Varrassi MD
Pacienti s nádorovou bolesti při pokročilém onemocnění (N=70)• Rameno F: fentanyl TTS• Rameno T: fentanyl TTS + tramadol p.o.
• Dávka opioidu potřebná k uspokojivé kontrole bolesti • Rameno F: fentanyl TTS 85ug/h (12 pacientů ≥ 100ug/h)• Rameno T: fentanyl TTS 50ug/h (0 pacientů ≥ 100 ug/h) + tramadol 200 mg p.o. . p=
0,01• NÚL byly srovnatelné
• Kombinace fentanylu TTS a tramadolu dosahuje kontroly bolesti při celkově nižších dávkách opioidů
Kombinace opioidů
• Velmi zajímavý koncept• Evidence zatím pouze částečná • Tramadol v kombinaci se silným opioidem nebo jako záchranná
medikace k silnému opioidu může být zajímavý• Kombinace 2 silných opioidů ke zvážení v situaci rychle eskalace
dávky a nutnosti vyšších dávek silných opioidů (Fentanyl TTS≥ 100ug + Oxycodon, Morfin)
• Vždy se jedná o individuální terapeutický pokus
Průlomová bolest
• Epizody silné bolesti u pacientů s dobře nastavenou bazální opioidní medikací • Velmi heterogenní fenomén (intenzita, charakter, délka, frekvence)
Základní strategie
1. Optimalizace pravidelné medikace
2. Záchranná medikace (musí „ kopírovat“ dynamiku bolesti)• IR neopioidní analgetika• IR opioidy (morfin s.c., p.o, tramadol s.c., i.v., p.o.) • Transmukozní fentanyly (individuální dávka – titrace vždy?)
Riziko abuzu a adikce
• Klasický paliativní názor „ riziko lékové závislosti na opioidech je u paliativních onkologických pacientů zanedbatelné a navíc je klinicky/eticky irelevantní“
ALE• Nádorová onemocnění jsou častěji chronická onemocnění• Pacienti žijí „s opioidy“ déle (často roky)• Koncept „problematického užívání opioidů“ (problematic opioid use)• Misuse vs. Abuse vs. Adikce• Klinicky významné u 10-15% pacientů (Dale 2016)
…riziko abuzu a adikce
V kontextu onkologické paliativní péče je nejvýznamnější formou „problematického užívání opioidů“ :
• Nadměrné užívání TMF nebo morfinu IR u nesprávně managerované průlomové bolesti• „Chemický coping“ (opioidy podávané na celkovou rozladu a frustraci)
• 30% onkologických pacientů po úspěšné onkologické léčbě trpí bolestí, 15% potřebuje pravidelnou analgetickou medikaci.• 5-10% „vyléčených“ onkologických pacientů užívá pravidelně opioidy • Skríning rizika abusu• Komplexní přístup k léčbě bolesti (podobně jako u nenádorové
bolesti)
Léčebné konopí a nádorová bolest
• Kanabinoidní systém moduluje vnímání bolesti, úzkost, spánek
• Endokanabinoidy vs. fytokanabinoidy
• Účinek fytokanabinooidů je vyvolán komplexním působením kanabinoidů (např. THC/CBD) + terpenoidy a flavonoidy („entourage efect“)
..léčebné konopí a nádorová bolest
• Izolované molekuly (THC tbl.) – minimální efekt• Extrakt z konopí (např. SATIVEX) klinicky významný efekt u nádorové
bolesti (RCT)• Léčebné konopí (listy, květy) – soubory pacientů, velmi povzbudivé
kazuistiky
• Problém: indikace, složení, dávka, způsob aplikace, rizika dlouhodobého užívání, legislativa
Léčba nádorové bolesti 2017
• Komplexní zhodnocení bolesti • Komplexní zhodnocení pacienta• Stanovení léčebného plánu (cíle léčby, definice „úspěchu“)• „Chytrá“ farmakoterapie (základní i průlomová bolest)• V rámci pravidelného kontaktu s pacientem systematický skríning
rizikového užívání • Komplexní paliativní podpora
..léčba nádorové bolesti 2017
U naprosté většiny onkopacientů jsme v ČR v
roce 2017 schopni poměrně snadno dostupnými
prostředky bolest zmírnit na dobře snesitelnou míru
top related