manejo das crises em usuários de substâncias psicoativas dr. john c. zoschke jr. médico...
Post on 07-Apr-2016
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Manejo das Crises em Usuários de Substâncias
Psicoativas
Dr. John C. Zoschke Jr.Médico Psiquiatra
Sumário 1. Avaliação2. Álcool
A. Intoxicaçãoa. Clínicab. Avaliaçãoc. Tratamento
B. Síndrome de Abstinênciaa. Clínicab. Avaliaçãoc. Tratamento
C. Delirium Tremensa. Clínicab. Avaliaçãoc. Tratamento
D. Síndrome de Wernicke Korsakoffa. Clínicab. Tratamento
3. Cocaína e CrackA. Intoxicação
a. Clínicab. Avaliaçãoc. Tratamento
B. Abstinênciaa. Clínicab. Tratamento
Avaliação
Avaliação• Frequentemente os pacientes não relatam
espontaneamente o uso de substâncias psicoativas• Muitas vezes os pacientes são trazidos nas
circunstâncias de brigas, acidentes, perda de consciência, alterações comportamentais, etc.• Necessárias informações de “colaterais” - amigos,
familiares, polícia, bombeiros, quem quer que tenha prestado assistência• Muitas vezes, as únicas informações são as coletadas
através da avaliação clínica e do exame físico
Avaliação• Informações sobre a substância utilizada • Quais substâncias• Uso de múltiplas drogas• Estimativa de quantidade• Frequência de uso• Tempo decorrente do último consumo
• Inferir a tolerabilidade a dose ingerida - Frequência e quantidade de uso• Avaliar o tempo para o surgimento dos sintomas iniciais
de abstinência - Tempo decorrente do último consumo
Avaliação• AMPLA• Alergias• Medicamentos em uso• Patologias prévias• Líquidos e alimentos ingeridos• Ambiente em que foi encontrado
• Uso crônico de medicações pode interferir no metabolismo das drogas - Facilitando a intoxicação• Se forem utilizados medicamentos, ter a cesso às
embalagens, recipientes e bulas
Avaliação• Pacientes apresentando comorbidades psiquiátricas podem utilizar
substâncias psicoativas como uma tentativa de “automedicação”• Avaliar histórico detalhado de:
• Risco e intencionalidade suicida• Problemas legais e sociais• Complicações clínicas
• Decorrentes do uso de substâncias• Comorbidades médicas
• Complicações em abstinências anteriores• O screening toxicológico possibilita esclarecimento diagnóstico, mas não causa alterações do manejo clínico
Álcool
Álcool - IntoxicaçãoAlcoolemia (mg/100ml) Sintomas20-99 Euforia e excitação
Alterações leves da atençãoAlterações leves da Coordenação
100-199 AtaxiaLabilidade emocionalLentificação do pensamentoPrejuízo do raciocínio e do julgamentoPrejuízo da memóriaRomberg positivo
Álcool - IntoxicaçãoAlcoolemia (mg/100ml) Sintomas200-299 Fala arrastada
Náuseas e Vômitos300-399 Hipotermia
DisartriaAmnésiaAnestesia
Acima de 400 Coma Alcoólico600-800 Fatal
Álcool - IntoxicaçãoSinais de Coma Alcoólico
InconsciênciaHipotermiaDepressão respiratóriaReflexos diminuídos ou ausentesPalidez cutâneaRetenção ou incontinência urinária
Álcool - Intoxicação• Avaliação• Realizar um exame físico
cuidadoso• Aspiração Brônquica• Crises hipertensivas• TCE
• Avaliar a glicemia• Avaliar condições de
cronicidade e complicações• Hepatomegalia• Desnutrição• Infecções
Álcool - Intoxicação• Tratamento• A intoxicação aguda é autolimitada• Assegurar a interrupção da ingestão do álcool• Proporcionar um ambiente seguro e livre de estímulos• Manter o paciente em decúbito lateral para evitar aspiração de
vômito• Diálogos objetivos e esclarecedores - ajudar o paciente a se
situar e a se acalmar• Em caso de agitação psicomotora ou comportamento agressivo,
administrar 10mg Diazepam VO ou Haloperidol 5mg IM
Álcool - Intoxicação• Tratamento• Manter a hidratação• Reposição de glicose somente se houver necessidade• Tiamina 100mg cerca de 30 minutos antes da administração da
glicose - a não ser que os níveis glicêmicos sejam ameaçadores a vida do paciente• As células nervosas utilizam a Tiamina na metabolização da glicose• A ausência da vitamina em usuários crônicos pode desencadear a
encefalopatia de Wernicke• Indivíduos com história nutricional adequada e uso isolado de
álcool não necessitam de administração prévia de timina
Álcool - Síndrome de Abstinência• Clínica• Os sinais e sintomas da privação do álcool aparecem
após algumas horas do último consumo - pico entre 24-36 horas• Complicações graves podem ocorrer em até 14 dias• A síndrome de abstinência alcoólica pode ser dividida
em três grupos de sintomas.
Álcool - Síndrome de AbstinênciaExcitação do SNC Hiperatividade
AdrenérgicaDelirium por Abstinência Alcoólica
Ansiedade Calafrios Déficit de atençãoDisforia Diaforese DesorientaçãoAumento da sensibilidade a estímulos sensoriais
Febre Hipervigilância
Insônia Aumento da necessidade de fluidos e nutrientes
Prejuízo da memória
Labilidade emocional Hipertensão Agitação psicomotoraAlucinações visuais, auditivas e táteis
Álcool - Síndrome de AbstinênciaExcitação do SNC Hiperatividade AdrenérgicaHiperatividade motora Tremores muscularesInquietação Midríase
Náuseas e VômitosPalpitaçõesPiloereçãoTaquicardia
Álcool - Síndrome de Abstinência• Avaliação• Obter dados para a história
clínica• Último uso• Uso de outras substâncias
sedativas• Complicações clínicas e
psiquiátricas• Complicações em
abstinências anteriores• Avaliação cuidadosa do
exame físico• Anemia• Desidratação• Desnutrição• Aparelho cardiovascular
• Medição da PA e FC• Aparelho respiratório
• Pneumonias aspirativas• Aparelho gastrointestinal
• Hepatopatias• Pancreatopatias
• Exame neurológico
Álcool - Síndrome de AbstinênciaPreditores de Gravidade na Abstinência Alcoólica
História prévia de abstinência graveAltos níveis e álcool sérico e poucos sintomas de intoxicaçãoPresença de sintomas de abstinência com alcoolemia elevadaIdade avançadaUso concomitante de hipnóticos e sedativosProblemas clínicos prévios
Álcool - Síndrome de Abstinência• Tratamento• Pacientes que devem receber tratamento ambulatorial:
• Quadro leve a moderado• Sem complicações clínicas• Sem antecedentes de complicações• Sem histórico de convulsão ou delirium
• Monitorar funções vitais e estado de consciência• Muitos paciente necessitam somente de medicadas de suporte
geral• Hidratação• Restrição a estímulos visuais e auditivos• Monitoração periódica dos sinais vitais
Álcool - Síndrome de Abstinência• Tratamento - Excitação do SNC• Diazepam 10mg de hora em hora até o abatimento dos sintomas ou• Diazepam 20mg VO
• A dose deve ser reduzida pela metade se o paciente estiver alcoolizado• Não deve ser realizado em uma alcoolemia grave• Dar preferência por Administração VO - administração IM errática
• Lorazepam 2mg de hora em hora até o abatimento dos sintomas ou• Lorazepam 4mg
• Nos casos de hepatopatia grave• Em idosos
Álcool - Síndrome de Abstinência• Tratamento - Excitação do SNC• Carbamazepina 100mg de hora em hora até dose de
300mg• Nos casos de intoxicação e alterações comportamentais
produzidas por BZD• Evitar em hepatopatas e idosos• Contra-indicado na gestação e leucopenia
• Ácido Valpróico 125mg de duas em duas horas até dose de 375mg• Em situações que a carbamazepina não pode ser utilizada
Álcool - Síndrome de Abstinência• Tratamento - Hiperatividade Adrenérgica• Beta-bloqueadores• Quando os sintomas são graves e necessitam de controle
imediato• ECG - Excluir bloqueio de ramo• Observar a presença de broncoespasmo• Atenolol 25mg• Propranolol 40mg
• Fármaco de escolha se a PAS entre 160-200mmhg e a PAD entre 100-120mmHg
Álcool - Síndrome de Abstinência• Tratamento - Convulsões• 90% ocorrem entre 7-48hs depois da última dose• Implica em maior gravidade à síndrome - Um terço
destes evoluem para delirium tremens• Baixos níveis glicêmicos facilitam a convulsão• Instituir prontamente BZD• No ato da convulsão, aplicar Diazepam 10mg EV• Fenitoína 300mg/dia em casos de mais de um episódio
por dia
Álcool - Delirium Tremens• Clínica• Quadro confusional agudo de
curso flutuante a autolimitado• Ocorre de 72-96hs em 5% dos
pacientes• Ocorre piora dos sintomas
durante a noite• Complicação de maior risco à vida• Mortalidade de até 20% em
paciente não tratados - por colapso cardíaco, infecção ou desidratação
Álcool - Delirium TremensSinais e Sintomas Físicos de Delirium TremensTremoresLetargiaTaquicardiaHipertensãoFebreMidríaseSudorese intensa
Álcool - Delirium TremensSinais e Sintomas Psiquiátricos de Delirium TremensConfusãoDesorientaçãoPrejuízo da memória de fixaçãoAgitação psicomotora e insôniaAlucinações vívidas Visuais - Insetos e pequenos animaisAuditivas - Ruídos, vozes ameaçadorasTáteis - Insetos e animais caminhando pelo corpoIlusõesLabilidade afetiva
Álcool - Delirium TremensFatores de risco para Delirium TremensDoenças metabólicasHepatopatiaIdade avançadaAtaxiaPolineuropatia
Álcool - Delirium Tremens• Tratamento• Todo o paciente deve ser hospitalizado• Deve permanecer em ambiente desprovido de
estímulos e iluminado - piora em ambientes escuros (sundowning)• Em caso de agitação extrema, pode ser necessária a
contenção mecânica
Álcool - Delirium Tremens• Tratamento• Haloperidol 5mg IM• Diminui o limiar convulsivo, portanto, deve ser administrado
após pelo menos 20mg de Diazepam• Anticolinérgicos (Prometazina) e antidepressivos com
ação sedativa (Amitriptilina) tendem a piorar os sintomas, e estão proscritos• Antipsicóticos de baixa potência que reduzem o limiar
convulsivo (Clorpromazina e Levomepromazina) estão proscritos
Álcool - Wernicke Korsakoff• Clínica• Atinge 5% dos pacientes e está relacionada com a deficiência de
Tiamina• Pode evoluir para quadro demencial irreversível
• A síndrome de Wernicke é aguda e tratável, enquanto a síndrome de Korsakoff é crônica e irreversível
Tríade Clássica da Síndrome de WernickeNistagmoAtaxia Disartria
Sinais e Sintomas da Síndrome de KorsakoffAmnésia anterógrada e retrógradaConfabulaçõesApatia e inércia
Álcool - Wernicke Korsakoff• Tratamento• Tiamina 100mg IV até o desaparecimento da
oftalmoplegia - cerca de 300mg IV ao dia
Cocaína e Crack
Cocaína e Crack - IntoxicaçãoSinais Para Avaliação de Intoxicação por EstimulantesPupilas dilatadasBoca secaHipertermiaSudoreseHiper-reflexiaAumento da frequência cardíacaAlterações comportamentais
Cocaína e Crack - IntoxicaçãoSíndrome de Baixa Gravidade
Síndrome de Média Gravidade
Síndrome de Alta Gravidade
Euforia Edema pulmonar Síndrome Cerebral OrgânicaHiperfigilância Falência respiratória DesorientaçãoAumento da atividade motora
Arritmias Rinorréia
Impulsividade Convulsões AlucinaçõesAgressividade Rabdomiólise ParanóiaCefaléia Insuficiência renal aguda Comportamento
esteriotipadoBruxismo PiloereçãoAumento da FRPalidezTremorNáuseas e Vômitos
Cocaína e Crack - IntoxicaçãoSinais e Sintomas Psiquiátricos de Intoxicação por EstimulantesAnsiedadeCrises de pânicoDesconfiançaHipervigilânciaDelírios paranoidesIdéias de referênciaIsolamentoAlucinações táteis (cocaine bugs)Alucinações auditivas e visuaisCondutas agressivas (principalmente no crack)
Cocaína e Crack - IntoxicaçãoSNC Pulmonar Cardiocirculatório GastrointestinalAVC Vasoconstrição
arterialIAM (3%) Isquemia
mesentéricaConvulsões Hemorragia Arritmias UlceraçãoAcatisia Pneumotórax Crises hipertensivas PerfuraçãoDiscinesia Embolia pulmonar TrombosesAneurismas (EV) Perfuração de septo Flebite e endocardite
(EV)
Cocaína e Crack - IntoxicaçãoSinais de Gravidade após a IntoxicaçãoDepressão do SNCParalisiaArreflexiaEstuporComa
Cocaína e Crack - Intoxicação• Tratamento• Manejo não farmacológico
• Explicar que os efeitos irão desaparecer em poucas horas
• Manter o ambiente tranquilo, sem estímulos
• Obtenção rápida da glicemia e da temperatura
• Dor precordial (IAM em 3% dos casos) - ECG (PS)
• Sintomas ansiosos• Diazepam 10-30mg VO• Diazepam 10mg IM
Cocaína e Crack - Intoxicação• Tratamento• Sintomas psicóticos, agitação e agressividade• Deve-se optar por uso de BZD - antipsicóticos podem piorar os
sintomas cardiovasculares• São reservados somente nos casos em que os BZD forem
insuficientes• Haloperidol 5mg IM• Paciente em surto deve ser hospitalizado• Evitar contenção mecânica - aumenta o risco de hipertermia,
rabdomiólise e IRA
Cocaína e Crack - Intoxicação• Tratamento• Hipertermia• Deve ser tratada logo, inclusive com medidas de resfriamento
externo• Convulsões• Diazepam 5mg IV
• Hipertensão• Propranolol pode ser útil para controle da FC e complicações
respiratórias• Lavagem gástrica nos casos de ingestão VO
Cocaína e Crack - AbstinênciaSinais e Sintomas de Abstinência de EstimulantesDepressãoAnedoniaCravingAumento do apetiteHipersonolênciaAumento do sono REMDores inespecíficas e cefaleiaTremores e calafriosMovimentos ivoluntários
Cocaína e Crack - Abstinência• Tratamento• Maioria dos sintomas são auto-limitados e necessitam
somente de medicadas suportivas• Dar prioridade ao uso de BZD de curta duração• Neurolépticos estão contra-indicados por aumentar o
craving e sintomas disforicos• Não há abordagem farmacológica capaz de por si só
suprimir os sintomas de abstinência
Obrigado
top related