manejo de fanv con acod y avk en primaria
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MANEJO EN PRIMARIA DE AVK Y ACOD EN FIBRILACION AURICULAR NO VALVULAR
Complicaciones FA: ictus
• Factor de riesgo independiente para:
▫ Ictus isquémico:
Aumenta 5 veces el riesgo
1/6 ictus son debidos a FA (↑edad)
Más graves
Mismo riesgo en FA paroxística.
▫ Mortalidad tras el ictus:
Aumenta el riesgo de mortalidad tras ictus
CHA2DS2-
VASc
1-year
stroke rate
9 15.2%
8 6.7%
7 9.6%
6 9.8%
5 6.7%
4 4%
3 3.2%
2 2.2%
1 1.3%
0 0
CHA2DS2-VASc
Item Points
Previous strokeTIA or systemic embolism
2
Age ≥75 years 2
Congestive heart failure*
1
Hypertension 1
Diabetes mellitus 1
Age 65–74 years 1
Female gender 1
Vascular disease 1
*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
Add
points
together
Beneficio
ACO
HAS-BLED
Clinical characteristic Points
Hypertension (systolic BP >160 mm Hg) 1
Abnormal renal or liver function 1 + 1
Stroke 1
Bleeding 1
Labile INRs 1
Elderly (age >65 years) 1
Drugs or alcohol 1 + 1
Cumulative score Range 0−9
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100
≤2Riesgo bajo
≥3 Riesgo alto
Beneficio clínico neto
• Combinar riesgo embólico (RE) y riesgo hemorrágico (RH)
• En la mayoría:
▫ Alto riesgo embólico
▫ Alto riesgo hemorrágico
▫ RE>RH
• Realmente las escalas de riesgo hemorrágico sólo deben servir como una bandera roja a la hora de extremar las precauciones o limitar los factores de riesgo.
Beneficio
ACO
Ventajas AVK/HBPM
Gran experiencia de uso (efectos 2ª,
interacciones…)
INR para medir intensidad de anticoagulación (en
caso trombolisis o hemorragia).
Uso probado en valvulopatías
Utilizable en Insuficiencia Renal
Uso permitido en embarazo
Antídoto eficaz
Vitamina K/Plasma fresco/PCC/Factor VIIa
Protamina
Limitaciones AVK
Lento inicio y fin de acción.
Interacciones con dieta/fármacos.
Estrecha ventana terapeútica.
Variabilidad respuesta intra/interpaciente.
Necesidad de monitorización INR.
T. real de ACO reducido/baja adherencia.
Nuevas dianas
VKA VKAFactor Inactivo
Factor activo
Transformación
Catalisis
X IX
IXa
Trombina
Xa
Fibrinogeno Fibrina
Protrombina
VIIFT VIIa
Formación trombo
Inicio
Propagación VKA
Inhibidores Directos Factor IIaDabigatran
II
IIa
Piccini JP et al. Curr Opin Cardiol 2010;25:312–320; Spyropoulos AC et al. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–440
Inhibidores Directos Factor XaRivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
Nuevo VKA Tecarfarina
Características ideales
• Dosis fijas sencillas
• Rapidez de inicio/fin de acción
• No interacciones dieta/fármacos
• Farmacocinética/anticoagulación predecible
• No necesidad de monitorización
• Reversible (al suspender + antídoto)
Mejor calidad de vida
de los pacientes
Menos costes
(menos visitas
médicas)
Mejor cumplimiento
Mejora de la eficacia y seguridad
Estudios pivotales NACOs FA
• RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulation Therapy)
• Dabigatran 150 mg BID; Dabigatran 110 mg BIDDabigatran1
•ROCKET-AF (Rivaroxaban Once-Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)
• Rivaroxaban 20 mg QD
Rivaroxaban2
• ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation)
• Apixaban 5 mg BIDApixaban3
•ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction)
•Edoxaban 60 mg QD regimen; Edoxaban 30 mg QD regimen
Edoxaban4
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151;
2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891;
3. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981-992;
4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-
2104.
Rivaroxaban
Inhibidor directo, específico
y competitivo del Factor
Xa.
Tanto libre como unido a
fibrina en el trombo.
No efecto en la
antiagregación inducida
por la trombina.
Dosis única diaria
Roehrig S et al. J Med Chem 2005;48:5900–5908; Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514–521;
Perzborn E et al. Nat Rev Drug Discov 2011;10:61–75
Rivaroxaban – PK+PD
• Muy buena biodisponibilidad oral del 66% (cercana al 100% con alimentos)
• Unión a proteínas 92-95%
• Vida media: 5-9 h /Pico dosis:3-4 h
• Metabolismo hepático (66%)
▫ Citocromo CYP3A4
▫ No metabolitos activos
▫ No ajuste dosis en hepatopatías
• Eliminación hepatobiliar/renal.
▫ Ajuste de dosis en insuficiencia renal
• No ≠ edad, sexo o peso.
Rivaroxaban - Eliminación
RivaroxabanMETABOLISMO
HEPÁTICO
Rivaroxaban
Eliminación
hepatobiliar
(33%)
2/3 1/3
50% 50%
Eliminación
renal activo
33%
Eliminación
renal
(66%)
ROCKET AF: Conclusiones
Basado en el criterio principal de valoración de la eficacia preespecificado:
Una pauta de dosis fija una vez al día de rivaroxabán fue no inferior a warfarina en
la prevención de ictus o embolia sistémica no cerebral.
Rivaroxabán fue superior a warfarina mientras los pacientes estaban tomando el
medicamento del estudio.
El análisis de sensibilidad en la población ITT con los datos hasta la notificación del
centro mostró un beneficio para rivaroxabán, aunque no alcanzó superioridad.
Seguridad:
Tasas similares de hemorragias y acontecimientos adversos.
Aumento de las hemorragias digestivas pero un número significativamente menor
de hemorragias intracraneales, hemorragias de órganos críticos y menos
hemorragias mortales con rivaroxabán.
Conclusión:
Rivaroxabán, una vez aprobado para esta indicación, es una alternativa demostrada
de administración una vez al día frente a warfarina con eficacia no inferior en toda la
población y eficacia superior "durante el tratamiento", hemorragias totales similares
y menos hemorragias intracraneales y mortales.
Resumen: ROCKET AF vs otros estudios
ROCKET AF es diferente de otros estudios de nuevos anticoagulantes
orales en prevención del ictus en FA finalizados recientemente o
actualmente en marcha
Diferente población de pacientes:
– Mayor proporción de pacientes con necesidad real de anticoagulación en
comparación con otros estudios
Diferencia en cuanto al diseño doble ciego vs RE-LY:
– ROCKET AF: estudio doble ciego, doble enmascaramiento
– RE-LY: estudio abierto con administración abierta de warfarina y ciega para
las dos dosis de dabigatran
Diferente comparador vs AVERROES:
– ROCKET AF: comparación con el tratamiento estándar (AVK)
– AVERROES: comparación frente AAS
Diferente esquema de dosificación vs RE-LY, AVERROES y ARISTOTLE:
– ROCKET AF: una vez al día
– RE-LY (dabigatran), AVERROES y ARISTOTLE (apixaban): dos veces día
Diferent criterio de valoración principal de seguridad:
– ROCKET AF: combinación de hemorragia mayor y no mayor clínicamente
relevante
– Otros estudios: solo hemorragia mayor 22
Resumen: similitudes entre estudios
Consistencia en las expectativas de no inferioridad en
el criterio de valoración principal de eficacia vs AVK en
todos los estudios
Uso de criterios de valoración similares:
Misma variable principal de eficacia en todos los
estudios (combinación de ictus y embolismo
sistémico)
Variables secundarias similares en los distintos
estudios
23
Why is adherence to anticoagulation therapy important?
VKAs are only effective when anticoagulation
effect is kept within the therapeutic range
Novel OACs (rivaroxaban, dabigatran, apixaban):
Short duration of effect (vs warfarin) – fixed daily
dosing to maintain protection against stroke
Strict therapy adherence is critical to avoid stroke
and improve patient outcomes
1. Cramer et al, Value Health 2008;11:44–47; 2. Heidbuchel et al, Europace 2013;15:625–651
Summary
Strict adherence to OAC therapy and long-term persistence is
critical to avoid stroke and improve outcomes in patients with
AF
There are many strategies to improve adherence, including
patient education and better patient–provider channels of
communication
Once-daily dosing has a number of advantages over multiple
daily dose regimens, including improving adherence
There is clear evidence that patients prefer once-daily dosing
Top 5
Improved patient–physician communication
Opening channels of communication is essential
Communication methods and accessibility of physician or
pharmacist, e.g. contact details
Important things to address
with patients:
Timing of doses
Missed dose
Worries/concerns
Any bleeding events
Patient preference towards other treatment options availableHeidbuchel et al, Europace 2013;15:625–651
Simplified, individualized therapy:
Patient Personalised System
Individualizing therapy:
‘fitting into the patient’s life’
od dosing
Timing of dose (fit into daily routine)
Habit reinforcement
Family involvement
Follow-up and patient cards
Technology to enhance adherence
Blister/medication packs/pill boxes
with days of the week; smartphone
apps/message alerts/remindersHeidbuchel et al, Europace 2013;15:625–651
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