manejo de la displasia epitelial oral: una revisión iv workshop mundial en medicina oral ooo marzo...

Manejo de la displasia Manejo de la displasia epitelial oral: una revisiónepitelial oral: una revisión

IV Workshop Mundial en Medicina OralIV Workshop Mundial en Medicina OralOOO Marzo 2007;103(suppl.1):S19.e1-S19.e12

Leucoplasia y eritroplasia

• Displasia epitelial– Evaluada por microscopía óptica– Es predictor pronóstico para transformación

maligna de lesiones precursoras

• Ocasionalmente– Lesiones sin displasia desarrollan cáncer– No todas las que tienen displasia lo

desarrollan

Displasia epitelial

• Alteraciones arquitecturales• Atipía citológica• Espectro de lesiones

– Leve– Moderada – Severa

• Sin criterios precisos, reproducibles• Otros criterios:

– Squamous intraepithelial neoplasia (SIN)– Sistema de Ljubljana– Tampoco han sido exitosos

Objetivos del IV Workshop mundial

• 1. Resumir la fisiopatología de las lesiones displásicas orales

• 2. Presentar los resultados de una revisión sistemática de la literatura en manejo de estas lesiones

• Revisión de la literatura 1-98 a 5-06 (desde el último Workshop mundial en 1998)

Fisiopatología

• En leucoplasias o eritroplasias• Hallazgos histológicos

– Hiperplasia epitelial sin displasia y/o hiperqueratosis– Alteraciones en la maduración

• Citomorfología atípica– Aumento de la relación N/C– Pleomorfismo nuclear– Hipercromatismo nuclear– Aumento del número de mitosis suprabasales– Mitosis anormales

• Alteraciones arquitecturales– Alteraciones en la estratificación celular– Crestas interpapilares en forma de gota

Fisiopatología

• Displasia en Leucoplasia – Importante predictor de potencial de

transformación carcinomatosa

• No todas las lesiones displásicas evolucionan a carcinoma

• Se ha registrado regresión de lesiones– Discontinuar hábitos nocivos (tabaco)– Cambios en estilo de vida (dieta)

Fisiopatología

• Tasas de transformación según grado de displasia es difícil de establecer

• Factores vinculados:– Criterios histológicos “subjetivos”

• Consenso “interobservador” bajo a moderado entre “expertos patólogos orales”

• Se buscan marcadores moleculares indicadores de riesgo de progresión

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• Tecnología de microarreglos (microarray)

• Ha demostrado alteraciones en:– Numerosos genes vinculados a la inflamación

(vía del ácido araquidónico)– Presencia de genes relacionados a invasión

Análisis de microarreglos (microarray)

• Ha permitido el tamizaje de todo el genoma

• Permite descubrir nuevos caminos en la fisiopatología de la displasia

• Las técnicas de biología molecular previas identificaban genes aislados

Análisis de microarreglos (microarray)

• En displasia epitelial

• Sobreexpresión de:– Genes relacionados a la inflamación

• COX 2/PTGS2• Variante decorin A2 (DCN)• ALOX5• ALOX12• PTGES• Varios receptores génicos (PTGER 3b1, a2)

Análisis de microarreglos (microarray)

• En displasia epitelial • Sobreexpresión de:

– Genes relacionados a la invasión• Psorasin (PSOR 1)• Versican (CSPG 2)

– Numerosos metabolitos antiinflamatorios y reguladores feedback-negativos

• PTGIS• Prostaglandina D2 sintetasa tipo lipocalina

(PTGDS)

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• Pérdida de heterocigocidad (LOH)

• Aumenta riesgo de progresión de displasia a carcinoma:– 3p y/o 9p– + LOH adicional en 4q, 8p, 11q y 17p (mayor

riesgo aún)– 9p21: se ve en lesiones displásicas

Pérdida de heterocigocidad

• En brazos de cromosomas que alojan genes supresores tumorales

• Se producen disbalances alélicos (LOH)

• Rosin, 2000* RR

• LOH 3p y/o 9p 3.8

• LOH + 4q,8p,11q o 17p 33

*Rosin MP et al. Use of allelic loss to predict malignant risk for low-grade oral epithelial dysplasia. Clin Cancer Res 2000;6:357-62.

Pérdida de heterocigocidad

LOH Displasia Zhou, 2005

Displasia Jiang 2001

Carcinoma Jiang 2001

8p 67%

11q22.2-q22.3 63%

9p21 63% 67%

3p14-25 62%

4p32-32 46%

17p12-14 44%

5q21-23 50%

Pérdida de heterocigocidad

• Disbalance alélico 9p21

• Exones 1, 1 y 2

• Locus del gen CDKN2A

• Codifica dos transcriptos– 1: produce proteína p16 (más importante en

progresión de displasia a carcinoma)– 1: codifica proteína p14 capaz de inducir

arresto del ciclo celular en G1-G2

Pérdida de heterocigocidad Disbalance alélico de 9p21 (estudio de exones)

Shahnavaz, 2001* Displasia Carcinoma

Deleción exon 1 2/17 7/9

Deleción exon 1 0/17 0/9

Deleción exon 2 0/17 2/9

*Shahnavaz SA et al. Patterns of CDKN2A gene loss in sequential oral epithelial dysplasas and carcinomas. Cancer Res 2001;61:2371-5.

Pérdida de heterocigocidad

• Disbalances alélicos (Shahnavaz, 2001)– 3p21– 8p21-23– 9p21– 13q14.2 (gen Rb)– 17p13.1 (p53)– 18q21.1 (DCC)

• Se vieron en 8 pacientes con displasia que evolucionaron a carcinoma en el mismo sitio o a 2 cm de la lesión premaligna

• El riesgo de carcinoma aumenta si hay disbalances alélicos en 2 o más loci relevantes

*Shahnavaz SA et al. Patterns of CDKN2A gene loss in sequential oral epithelial dysplasias and carcinomas. Cancer Res 2001;61:2371-5.

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• Alteraciones en el ciclo celular y apoptosis

• Apoptosis– En estrato queratinizado de epitelio normal e

hiperqueratosis benigna– Desciende al aumentar la displasia

• p53 en estrato basal y parabasal de lesiones displásicas que progresaron a carcinoma

Apoptosis

• P53 media la respuesta celular al daño de DNA– Conduce a la detención del ciclo celular– Para permitir reparación del DNA– O conducir a apoptosis cuando el daño es extenso

(p53 como factor de supresión tumoral)• Expresión aberrante (p53 mutante) asociada

con progresión de displasia epitelial a carcinoma• Actividad apoptótica aumenta con el grado de

displasia• También la marcación con Ki 67 (expresado en

células proliferantes) aumenta con el grado de displasia+

Apoptosis

P53 mut + Ichikawa

1997

Topografía Chiang 2000

Hiperplasia B 28% Basal y parabasal 40%

Displasia leve 57% “

D moderada 55% “

D severa 71% Epit superf 70%

CEC 76% Suprabasal

Fibrosis subm 60%

•Ichikawa et al. The overexpression of p53 and proliferative activity in precancerous and cancerous lesions of oral squamous epithelium. J Exp Clin Cancer Res 1997;16:141-6.

•Chiang et al. Expression of p53 protein in oral submucous fibrosis, oral epithelial hyperkeratosis and oral epithelial dysplasia. J Formos Med Assoc 2000;99:229-34.

Apoptosis

• Expresión aberrante p53 mutante

• Expresión aumentada de Ki 67

– Identifican células hiperproliferativas– Que han perdido control regulatorio normal– Pero no son marcadores directos de

apoptosis

Apoptosis

• Relación entre grado de displasia y:

• Bcl-2

• P53

• Ki 67

Apoptosis

Syafriadi, 2005* ApoptosisEpit normal Queratina superf

Epit hiperplásico Queratina superf

Displasia leve > Nº en estratos basales

Displasia moderada > Nº en estratos basales

Displasia severa < Nº

Carcinoma < Nº

* Syafriadi et al. Two-phase appearance of oral epithelial dysplasia resulting from focal proliferation of parabasal cells and apoptosis of prickle cells. J Oral Path Med 2005;34:140-9.

Apoptosis Infiltrados linfoideos

• Infiltrados linfoideos T (CD 45 RO)– Displasia: >Nº en lámina propia e

intraepiteliales – Carcinoma: <Nº

• CD 57 + (NK)– Aumentados en displasia moderada– Disminuidos en displasia severa

Apoptosis Infiltrados linfoideos

• Relación CD8/CD 4 intraepitelial– Epitelio normal/hiperplasia 6:1– Displasia severa 11:1

• Estos hallazgos sugieren que el infiltrado linfoideo está relacionado con el fenómeno de apoptosis

• Infiltrados linfoideos– Destruyen células “aberrantes” originadas en

divisiones de células normales– Las células atípicas en lesiones displásicas que

progresan a malignidad, “evaden” inmunovigilancia / destrucción

Apoptosis

• Cultivos de células displásicas– 50 % de células tienen fenotipo “inmortal”

• Vinculado a– Pérdida de

» Expresión de receptor de ác retinoico (RAR-)» Inhibidor del ciclo celular p16

– Mutaciones de p53– Aumento de niveles de mRNA de hTERT

(telomerasa/telomerasa reversa humana)

– Control de la “senescencia” es importante mecanismo de supresión tumoral

Apoptosis

• Syndecan 1 *– Proteína de membrana– Involucrada en la proliferación celular– Migración celular– Interacciones célula-matriz

• Está disminuido en displasia epitelial

• Normal en epitelio normal o hiperplásico sin displasia

Kurokawa et al. Immunohistochemical study of syndecan-1 down-regulation and the expression of p53 protein or Ki-67 antigen in oral leukoplakia with o without epithelial displasia. J Oral Pathol Med 2003;32:513-21

Apoptosis• p27*

– Inhibe progresión del ciclo celular• Expresión aumentada en displasia

– Conduce a la apoptosis en lesiones premalignas

• Disminuye al aumentar la invasividad del carcinoma– Su pérdida puede ser un factor en la

progresión a carcinoma de lesiones precursoras

Tsuzuki et al. Expression of p27 and apoptosis in oral leukoplakia. Anticancer Res 2003;23:1265-70

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• Expresión aberrante de DNA (ploidía)– Asociación entre ploidía de DNA y grado de

displasia– Otros estudios no lo han comprobado

Aneuploidía (citometría de flujo)Saito, 1995 Saito, 1998 Maraki,2003

Aneuploidía Aneuploidía Aneuploidía

S/displasia 18%

Disp leve 18% 7%

Disp sev 65% 47%

Carcinoma 46% 42% 100%

•Saito T et al. Flow cytometric analysis of nuclear DNA content in oral leukoplakia: relation to clinicopathologic findings. Int J Oral Maxillofac Surg 1995;24:44-7.

•Saito T et al. Flow cytometric analysis of cell cycle fractions in oral leukoplakia. Int J Oral Maxillofac Surg 1998;27:217-21.

•Maraki D et al. Cytologic and DNA-cytometric very early diagnosis of oral cancer. J Oral Pathol Med 2004;33:398-404.

Aneuploidía (citometría de flujo)

• Otros estudios no mostraron relación entre ploidía de DNA y grado de displasia

• Femiano y Scully (2005)*– N=40 con leucoplasia oral– Aneuploidía en:

• 40 % de leucoplasias no homogéneas• 15 % de leucoplasias homogéneas

– No se encontró relación entre aneuploidía y grado histológico

*Femiano F et al. DNA cytometry of oral leukoplakia and oral lichen planus. Med Oral Pathol Oral Cir Bucal 2005;10:E9-E14.

Aneuploidía (citometría de flujo)

Seoane, 1998 Aneuploidía

Leucoplasias que progresaron a

carcinoma n=10

10%

Leucopliasias que no progresaron n=35

10 %

Seoane J et al. Flow cytometric analysis of nuclear DNA content in oral leukoplakia. Clin Otolaryngol 1998;23:136-40.

La aneuploidia no estuvo consistentemente relacionada con progresión de lesiones displásicas a carcinoma

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• Metaloproteinasas de matriz (MMP)– Familia de 20 enzimas proteolíticas– Rol en remodelación tisular– MMP 1 y 9 están presentes en lesiones

displásicas que progresaron a carcinoma– Expresión de EMMPRIN en líneas celulares

de displasia y en lesiones displásicas

Sobreexpresión de MMP

Jordan, 2004*

MMP-1 MMP-2 MMP-9

Displasia 71% 32% 85%

Carcinoma 87% 47% 100%

> Nivel de MMP-1 y -9 en displasias que progresaron a carcinoma

*Jordan RC et al. Overexpression of matriz metalloproteinase-1 and -9 mRNA is associated with progression of oral dysplasia to cancer. Clin Cancer Res 2004;10:6460-5.

MMP

• EMMPRIN (extracellular MMP inducer)– Tiene rol en progresión tumoral de lesiones

displásicas– Su expresión tisular se relaciona con grado

de displasia• Epitelio normal: en estrato basal• Displasia y carcinoma: en estratos más

superficiales

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)

• Expresión concomitante de– VEGF y MMP-11– Más común en lesiones que progresaron a

carcinoma

Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)

• VEGF: rol en angiogénesis tumoral• Factor de transcripción Ets-1 es inducido por

VEGF y promueve neovascularización• En tejidos hiperplásicos y displásicos

– Ets-1, VEGF y ST3 (MMP-11 o estromelisina 3): expresión similar *

– Ets-1, VEGF y ST3 sobreexpresados en displasias vs epitelio normal *

• Expresión conjunta de VEGF y MMP-11 se asocia con progresión de displasia a carcinoma *

*Arora S et al. Stromelysin 3, Ets-1 and VEGF expression in oral precancerous and cancerous lesions: correlation with microvessel density, progression and prognosis. Clin Cancer Res 2005;11:2272-84.

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• Citoqueratinas

• En displasia severa y carcinoma– Supresión de CK 4, CK 13, transglutaminasa

3 (TG3)– Aumento de CK 14 y CK 17

• En displasia moderada e hiperplasia (pero no en carcinoma)– Expresión de CK 4 y CK 13

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• Integrinas– Receptores de superficie celular– Coordinan interacciones célula-célula y célula-matriz

extracelular en Epitelio normal• Epitelio normal

– Expresa 21 y 31 integrinas• Receptores Integrina

– 22 subunidades y – Cada una con especificidad diferente de ligando

v6-integrina– Presente en displasia epitelial que evoluciona a carcinoma– También está presente en liquen plano

Integrinas

Hamidi, 2000 * Expresión de v6

Carcinoma 90%

Liquen plano 85%

Leucoplasia c/displasia 27%

Epitelio normal 0%* Integrinav6 asociada con transformación maligna de lesiones orales displásicas *

* Su presencia en LP y en leucoplasias c/displasia que no evolucionan a carcinoma: indica que su expresión aislada no es suficiente para la progresión

* Hamidi S et al. Expression of v6 integrin in oral leukoplakia. Br J Cancer 2000;82:1433-40.

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• Glicoproteínas de superficie celular

• También involucradas en interacciones célula-célula y célula-matriz extracelular– Pérdida de expresión de isoforma CD44v7-8

en displasia– Tumores con CD44v7-8 +: SVG a 5 años

mayor que tumores (-)– Relacionado con pobre pronóstico

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• Receptor de factor estimulante de colonia de granulocitos (G-CSFR)

• Expresión elevada en:– Displasia – Carcinoma

• Disminuida en:– Epitelio normal– Epitelio hiperplásico

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• No quedan claras las implicancias de estos hallazgos

• Hipótesis posible:– Las alteraciones de la superficie celular en lesiones

precancerosas orales y en carcinomas– Podrían inducir una respuesta inmune– En el intento de abortar el proceso de transformación

inicialmente– O de limitar la progresión a carcinoma

Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional

• Receptores de factores de crecimiento

• EGFR y su ligando TGF-(factor de crecimiento transformante)– Al aumentar el grado de displasia

• Aumenta en forma lineal en intensidad de tinción• Sugiriendo desrregulación de la proliferación

celular epitelial

Reguladores del ciclo celular

• Expresión de moduladores de G1/S• Expresión aumentada de Ciclina D1

– En displasia oral y carcinoma– Evento inicial en adquisición de fenotipo maligno en el epitelio

• Pérdida de p16– Inactivación de p16 (gen supresor tumoral) en 9p21– Es el gen más precozmente inactivado en carcinoma de

cabeza y cuello– en 55 % de epitelio normal vecino a displasia o carcinoma– Precede cambios histológicos en la mucosa oral

• P53

Reguladores del ciclo celular

• Inactivación de p53 – Expresión disminuida de p21– Reducción en expresión de p27– Evento temprano en carcinogénesis oral– Pico de acción cercano al momento de la

transición del precáncer a cáncer (por tanto no tan precoz)

Intervención en displasia oral

• Revisión “Cochrane”, 2004*• Ausencia de ensayos clínicos controlados

randomizados– Que evalúen la efectividad del tratamiento quirúrgico

(incluyendo “lasers”) – En relación a prevención de desarrollo ulterior de

carcinoma escamocelular oral

• No hay información adicional sobre modalidades de tratamiento quirúrgico– En particular en relación a margen quirúrgico

* Lodi G et al. Interventions for treating oral leukoplakia: a random9ized double-blind clinical trial. Head Neck 1994;16:539-44.

Intervención en displasia oral

• Holmstrup (2006)*• Estudio retrospectivo (no randomizado)• Evaluó evolución a largo plazo de

leucoplasias orales en 236 pacientes con 269 lesiones

• Tratadas quirúrgicamente n=94, seguidas en promedio de 6.8 años

• No tratadas quirúrgicamente n=175 seguidas en promedio 5.5 años

* Holmstrup P et al. Long-term treatment outocome of oral premalignant lesions. Oral Oncol 2006;42:461-74.

Intervención en displasia oral

• Leucoplasias no homogéneas– Riesgo de transformación: OR 7.0

• Lesiones > 200 mm– Riesgo de transformación: OR 5.4

• Grupos no comparables (no randomizados)• Es claro que el tratamiento quirúrgico no fue

suficiente para evitar transformación maligna de todas las lesiones displásicas tratadas

* Holmstrup P et al. Long-term treatment outocome of oral premalignant lesions. Oral Oncol 2006;42:461-74.

Intervención en displasia oral

• Otras técnicas quirúrgicas– Lasers quirúrgicos – Electrodisección

• Mostraron efectividad limitada• Fueron impredecibles en cuanto a erradicación de

lesiones displásicas

• Laser por evaporación de CO2

– No fueron ensayos randomizados

Intervención en displasia oral

• Tratamiento de Leucoplasia verrugosa proliferativa (LVP) (Femiano, 2001)*

• 2 brazos– Grupo I: tratado solo con cirugía– Grupo II: cirugía + methisoprinol (antiviral e

inmunomodulador)

• Claras ventajas de pacientes del grupo II en la prevención de recurrencias

*Femiano F et al. Oral proliferative verrucous leukoplakia: open trial or surgery compared with combined therapy using surgery and methisoprinol in papilloma-virus-related PVL. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:318-22.

Intervención en displasia oral Médica (no quirúrgica)

• Bleomicina tópica• Ác retinoico sistémico • Licopeno sistémico

– Ayudan a resolver las lesiones displásicas orales

– Pero las limitaciones en el seguimiento– Hacen que no exista evidencia que

determine si los tratamientos son efectivos en prevenir la transformación maligna

Intervención en displasias orales Recomendaciones basadas en evidencia

• Intervenciones quirúrgicas– Ausencia de Ensayos randomizados controlados– No es posible hacer recomendaciones basadas en la

evidencia – Clasificación IIB, nivel de evidencia B

• Intervenciones “no-quirúrgicas”– No hay recomendaciones basadas en la evidencia

sobre bleomicina tópica y administración de ác cis-retinoico

– La administración sistémica de licopeno puede ser eficaz en pacientes de riesgo

– Clasificación IIA, nivel de evidencia B

Intervención en displasias orales Recomendaciones basadas en evidencia

• Otras intervenciones– Terapia fotodinámica– Inhibidores de la COX– Uso de virus atenuados (enjuague bucal)

• No hay estudios clínicos– Que avalen recomendaciones basadas en la

evidencia

Investigación futura

• Nuevas técnicas de biología molecular– Muestran mecanismos de progresión de

displasia a carcinoma

• Eventualmente podría identificarse la “constelación crítica” de alteraciones genéticas– Pasibles de terapias específicas– Para revertir o detener la transformación

Investigación futura

• Debe prestarse atención a: – Utilidad diagnóstica del “azul de toluidina”– Técnica del cepillado biópsico oral– Espectroscopía de lesiones orales

• En el futuro, el manejo de la displasia oral deberá hacerse a través de ensayos clínicos controlados y randomizados

Investigación futura

• Estudios futuros– Comparar respuestas lesionales– En relación a población y área geográfica– Factores de riesgo carcinogénicos

• La literatura ha puntualizado diferencias en los mecanismos de la enfermedad dependientes de la etiología

• Se debe examinar el efecto de la cesación del tabaquismo en las leucoplasias

• Se estimula el uso de la clasificación y estadificación y al informe de resultados de tratamiento uniformes