manejo de pacientes com hiv
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MANEJO DE PACIENTES COM HIV E DOENÇAS OPORTUNISTAS
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Pacientes HIV com sintomas respiratórios
Tosse e/ou dispnéia e/ou febre
Dispnéia ou FR>24 ou Sat O2< 90% ou esforço respiratório
NÃO SIM
Colocar máscara
cirúrgica no paciente
Colocar paciente em isolamento respiratório
SolicitarRaio-X Tórax,
Hemograma, DHL, Uréia, Na, K,
Glicemia, Gasometria arterial,
Hemoculturas(bactérias, BK e fungos), BAAR e fungos no
escarro
1.Sintomas de início agudo < 7 dias
Pneumonia mais provável que Pneumocistose
2. Expectoração presente
Pneumonia e Tuberculose mais prováveis que Pneumocistose.
3. Expectoração ausente
Pneumocistose mais provável que tuberculose
4. Sintomas crônicos > 7 dias
Pneumocistose e Tuberculose mais prováveis que Pneumonia
Raio X: etiologias mais freqüentes1.Normal
IVAS, Pneumocistose (checar DHL e PO2), Tuberculose (pedir BAAR – direto e culturas)
2.Infiltrado localizado segmentar/lobar
Pneumonia ou Tuberculose
3. Difuso bilateral intersticial peri hilar
Pneumocistose mais comum que TB/ Pneumonia
4. Derrame pleural
Pneumonia ou Tuberculose
üDHL normal: Pneumocistose improvável
üDHL elevado: Pneumocistose ou TB
üpO2 < 70 mmHg ou Sat O2 < 90%:
Pneumocistose ou Pneumonia grave
Sinais de gravidade e necessidade de internação
1CD4 < 200 cel/mL
2Oximetria de pulso < 90% ou p)2 < 70 mmHg
3Comprometimento bilateral ou multilobar
4Sepse grave:
Débito urinário < 0,5 ml/kg/h em 2h ou creatinina > 2 mg/dL
Acidose metabólica inexplicada
-pH < 7,3 com BE < 5
-Déficit de base > 5 meq/l
-Lactato plasmático > 1,5 valores normais
-Saturação venosa de O2 < 70 %
Hipotensão
-PA sistólica < 90 mmHg ou queda maior que 40 mmHg
Sinais de gravidade e necessidade de internação
Disfunção orgânica: não explicada
-Alterações do estado mental nova ou Escala de coma de Glasgow < 13
- Bilirrubinas > 3
-Plaquetas < 100.000
- INR > 1.5 ou TTPa > 60 segundos
- Glicose > 150 em pacientes não diabéticos
Choque séptico: Hipotensão refratária apesar de ressuscitação volêmica adequada associada com disfunção de órgãos
Ressuscitação volêmica - 20-40 mL/Kg, EV em 30 min
Repetir, se necessário 2-3 vezes
Avaliar: FC, FR, Diurese e ausculta pulmonar.
TRATAMENTO
Pacientes com sinais de gravidadeInstituir tratamento para Pneumocistose e Pneumonia
Pneumocistose SMX-TMP – (15 a 20 mg/Kg/d) 3 a 4 ampolas em SG5% (100 mL/ampola), EV 6/6 h- 21 diasSE pO2 < 70 mmHg: assciar Prednisona 40 mg 12/12 horas ( 5 dias), com redução progressiva
PneumoniaCeftriaxone – 2g, EV 1/dia + Azitromicina 500 mg VO, 1/dia ( Não usar quinolona até descartar tuberculose)
DefiniçãoDiarréia crônica com duração 30 dias.≥
Diarréia Crônica no Imunodeprimido
Etiologia
Ø Vírus (citomegalovírus)
ØBactérias (enterobactérias, micobactérias, Clostridium difficile, Listeria monocitogenes)
ØProtozoários (Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia e microsporídio)
ØHelmintos (Strongyloides stercoralis)
Citomegalovírus: diarréia crônica intermitente, distensão abdominal, febre, anorexia, náuseas, vômitos e emagrecimento. Aids (3-5%).
Enterobactérias: diarréia recorrente, principalmente espécies de Salmonella não-typhi, Shigella spp e Campylobacter spp.
Clostridium difficile: associada ao uso de antimicrobianos. O quadro clínico varia desde diarréia de leve a moderada intensidade até colite pseudomembranosa.
Mycobacterium avium-intracellulare: diarréia volumosa, febre, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e pancitopenia em pacientes com Aids e CD < 100 cels/mm3. Infecção de alta letalidade.
Cryptosporidium spp: CD4 < 200 cels/mm3. Enterite crônica grave, caracterizada por diarréia aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, febre, desnutrição e desidratação. Pode acometer trato biliar, pulmões e causar doença disse-minada.
Isospora belli: Causa diarréia profusa, aquosa, eventual-mente com muco, esteatorréia, além de có-licas abdominais, vômitos, mal-estar, anore-xia, perda de peso e febrícula.
Microsporídio: Enterocytozoon bieneusi causa diarréia crônica e emagrecimento em pacientes com Aids e em pacientes em terapêutica imunossupressora após transplante. Pode acometer outros tecidos (pulmões, seios da face).
Cryptosporidium spp: CD4 < 200 cels/mm3. Enterite crônica grave, caracterizada por diarréia aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, febre, desnutrição e desidratação. Pode acometer trato biliar, pulmões e causar doença disse-minada.
Isospora belli: Causa diarréia profusa, aquosa, eventual-mente com muco, esteatorréia, além de có-licas abdominais, vômitos, mal-estar, anore-xia, perda de peso e febrícula.
Microsporídio: Enterocytozoon bieneusi causa diarréia crônica e emagrecimento em pacientes com Aids e em pacientes em terapêutica imunossupressora após transplante. Pode acometer outros tecidos (pulmões, seios da face).
Cryptosporidium spp: CD4 < 200 cels/mm3. Enterite crônica grave, caracterizada por diarréia aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, febre, desnutrição e desidratação. Pode acometer trato biliar, pulmões e causar doença disse-minada.
Isospora belli: Causa diarréia profusa, aquosa, eventual-mente com muco, esteatorréia, além de có-licas abdominais, vômitos, mal-estar, anore-xia, perda de peso e febrícula.
Microsporídio: Enterocytozoon bieneusi causa diarréia crônica e emagrecimento em pacientes com Aids e em pacientes em terapêutica imunossupressora após transplante. Pode acometer outros tecidos (pulmões, seios da face).
Entamoeba histolytica: diarréia leve a moderada com muco e sangue, dor abdominal de intensidade variada.
Giardia lamblia: Diarréia recorrente, má absorção, cólicas abdominais, anorexia, náuseas, flatulência.
Strongyloides stercoralis: Diarréia profusa, dores abdominais, vômitos, pode causar ulceração intestinal.
Diagnóstico
ØCoprocultura e cultura das fezes para micobactérias.
ØExame protoparasitológico de fezes; ØPesquisa de Cryptosporidium spp, Isospora belli, Ciclospora cayetanensis e microsporídio por coloração de Ziehl-Neelsen modificada;ØPesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes.ØColonoscopia com biópsia.Ø Imunohistoquímica para CMV.ØAvaliação hepática (transaminases)ØDosagem de eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, magnésio)
Tratamento EspecíficoCitomegalovírus: ganciclovir 5 mg/kg/dose EV de 12/12 horas por 3-6 semanas. Clostridium difficile: metronidazol 500 mg VO 8/8 horas ou vancomicina 125 mg VO 6/6 horas por 10-14 dias.
Cryptosporidium spp: resolução com a melhora da imunossupressão (aumento de CD4). Uso de antidiarréicos (loperamida e carbonato de cálcio).
Cyclospora cayetanensis: sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg VO 6/6 horas por 10 dias, e então 960 mg 3 x/semana.
Isospora belli: sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg VO 6/6 horas por 10 dias, e então 960 mg 3 x/semana.
Microsporídio: albendazol 400 mg VO 12/12 horas por 3 semanas.
Inespecífico
Hidratação oral ou parenteral se necessário.
Antiespasmódicos e antidiarréicos (loperamida e carbonato de cálcio).
Reposição de eletrólitos se necessário.
Em cerca de 10%-20% dos casos, a manifestação inicial da infecção pelo HIV é uma complicação neurológica, acontecendo tanto por ação direta do vírus como por infecções oportunistas.
MANEJO DE PACIENTES COM NEUROPATIA E HIV
Sua sintomatologia pode ser extremamente pobre, como no caso da meningite asséptica
Pode constituir o primeiro sinal e ser definidoras da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS).
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Contagem de CD4 e Etiologia das Manifestações Neurológicas
EtiologiasContagem de CD4
(células/mL)> 200 < 200 < 100
Meningite pelo HIV X X XMeningite bacteriana ou viral X X XNeurossífilis X X XNeurotuberculose X X XDemência relacionada ao HIV X X
Meningite criptocócica X X
Toxoplasmose cerebral X X
Mielopatia vacuolar relacionada ao HIV X X
Polineuropatia sensitiva distal X X
Encefalite por citomegalovírus X
Linfoma primário do SNC X
Leucoencefalopatia multifocal progressiva X
ACHADOS CLÍNICOS
Síndrome de Cefaléia e Meningismo
Vômitos, febre, cefaléia, rigidez de nuca, evoluindo com confusão.Os sintomas podem ser subagudos e sutis (meningite tuberculosa, criptococose)
Mais intensos e agudos (meningite viral, bacteriana).
Sintomas localizatórios (paresias, grandes déficits) não costumam ocorrer, mas podem ser encontrados, sobretudo em meningites basilares. Outras causas são Neurossífilis e infiltração meníngea por Linfoma.
Síndrome Cerebral Predominantemente Focal
Hemiparesia, afasia, apraxia, déficits hemissensoriais, ataxia, múltiplos pares cranianos e déficits em campos visuais, entre outros, são os achados mais marcantes. As três principais causas são Toxoplasmose, Linfoma primário do SNC e Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). Outras causas menos comuns são tuberculoma, criptococoma, vírus herpes, varicela zoster e citomegalovírus (CMV).
Toxoplasmose: evolução mais rápida, poucos dias, geralmente com confusão e febre;
Linfoma: dias a semanas, geralmente sem febre e sem confusão, apesar de essa última depender da localização do tumor (por exemplo, hipertensão intracraniana pode causar confusão);
LEMP: evolui mais lentamente que as duas anteriores, durante semanas, sem febre e sem rebaixamento do nível de consciência.
Situações Tratamentos recomendados
Demência relacionada ao HIV
Preferência para drogas com boa penetração para SNC com objetivo de supressão virológica total.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Sem tratamento específicoHAART com objetivo de supressão completa do RNA viral plasmático
Tratamento de manifestações relacionadas ao HIV e infecções oportunistas
Esquema Medicações e doses Efeitos adversos
Padrão
anfotericina B: 0,7 mg/kg/dia durante 2 semanas, seguida de fluconazol oral por mais 8 semanas*
Anfotericina: calafrios, febre, flebite, anemia, acidose tubular renal, hipocalemiafluconazol: náusea, rash, hepatotoxicidade
Opção** Anfotericina lipossomal: 3 a 6 mg/kg/dia
Semelhante à anfotericina B, embora muito menos comuns
Opção** Anfotericina em emulsão lipídica: 5 mg/kg/dia
Semelhante à anfotericina B, embora muito menos comuns
Tratamento da neurocriptococose
Droga Esquema terapêutico Efeitos colaterais
Sulfadiazina 1,5 g VO 6/6 horas por 6 semanas
Rash cutâneo, supressão de medula óssea, cristalúria
Pirimetamina 200 mg VO 1o dia e depois 75 mg/dia VO por 6 semanas
Rash cutâneo, leucopenia
ácido folínico 10-15 mg/diaUtilizada para prevenir toxicidade da medula óssea
Tratamento da neurotoxoplasmose
• Infecções oportunistas
Herpes Zoster
• Infecções oportunistas
Retinite por CMV
Neoplasias pouco comuns
Sarcoma de Kaposi
Fase sintomática ou AIDS
emagrecimento
QUIMIOPROFILAXIA DAS INFECCÇÕES OPORTUNISTAS
PNEUMOCISTOSE
Indicação- CD4<200Droga de escolha -SMZ+TMP (400x80/dia, VO)Alternativas - Dapsona
TUBERCULOSE Indicações- PPD reator - acima de 5 mm, contato com TBCDroga de escolha -Isoniazida (Max de 300 mg– 6 meses)
TOXOPLASMOSE Profilaxia primária- SMZ+TMP Profilaxia secundária- pirimetamina + sulfadiazina + acido folínico.
“ Bom mesmo é ir à luta com determinação,Abraçar a vida e viver com paixão,
Perder com classe e vencer com ousadia,Porque o mundo pertence a quem se atreve,
E a vida é muito, Para ser insignificante."
(Charles Chaplin)
FIM !
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