manejo de tbc

TRATAMIENTO TBC TRATAMIENTO TBC PULMONARPULMONAR

Dr. Alfredo Guerreros Benavides

Clínica Internacional

UNMSM

Perú, Tuberculosis - 2012• Población: 30’135,875 hab.• Densidad poblacional: 23 hab. x km2

• 25 Regiones y tres regiones geografías• Morbilidad de casos de TB: 32,145• Casos nuevos de TB: 28,217• Casos nuevos de TBpFP: 17,870• Casos TB-MDR: 1,216• Casos TB-XDR: 84• Quinto lugar en incidencia de TB en

América, luego de Haití, Surinám, Bolivia y Guyana.

• Primer lugar en América en notificar TB resistente: 51% de casos de TB, 82%% de MDR y 89% XDR en Lima y Callao

• Diez regiones priorizadas: Lima, Callao, Lima provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica

Ecuador Colombia

Brasil

OcéanoPacífico

LORETO128.1

UCAYALI148.0

PUNO26.7

CUSCO46.1

JUNIN54.0

AREQUIPA56.0

MADRE DE DIOS154.3

LIMA120.0

PIURA25.9

ICA87.4

ANCASH68.4

AYACUCHO32.3

SAN MARTIN71.3

PASCO31.3

HUANUCO51.8

AMAZONAS32.3

CAJAMARCA7.9

TACNA128.6

LA LIBERTAD63.6

APURIMAC19.3

HUANCAVELICA18.4

MOQUEGUA80.6

LAMBAYEQUE53.0

TUMBES49.5

CALLAO

113.9

TASA DE INCIDENCIAPOR CUARTILES

DEPARTAMENTOSMINSA 2012

7.9 - 32.3

32.4 - 63.6

63.7 - 87.4

87.5 - 154.3

TB de acuerdo a su resistencia - Perú, 1990 - 2012

Fuente: Informe Operacional MINSA y Otras Instituciones, Sistema RMEFecha: 31-Enero-2013 / AMHE/JECC * Tasa de morbilidad año 2012 preliminar

Tasa de Morbilidad e Incidencia de tuberculosis Perú (1990 - 2012*)

Fuente: PERÚ/MINSA/DGSP/ESNPCT

Fecha: 18-Marzo-2013

Tasa de Letalidad y MortalidadTasa de Letalidad y MortalidadESNPCT-PERÚ años 1990-2012ESNPCT-PERÚ años 1990-2012

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ años 2012Fecha: 07-Junio-2013/amhe

Tasa de Morbilidad por DISA/DIRESA MINSA 2012Tasa de Morbilidad por DISA/DIRESA MINSA 2012

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ años 2012Fecha: 07-Junio-2013/amhe

Porcentaje de Aporte de Casos TB en Todas sus formas por Porcentaje de Aporte de Casos TB en Todas sus formas por Instituciones ESNPCT-PERÚ año 2012Instituciones ESNPCT-PERÚ año 2012

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ años 2012Fecha: 07-Junio-2013/amhe

Distribución de Casos TB en todas sus Formas por Grupo de Edad Distribución de Casos TB en todas sus Formas por Grupo de Edad ESNPCT-PERÚ año 2012ESNPCT-PERÚ año 2012

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ años 2012Fecha: 07-Junio-2013/amhe

Estudio de Cohorte Esquema UNO: Curados y AbandonosEstudio de Cohorte Esquema UNO: Curados y AbandonosESNPCT-PERÚ años 2001 - 2011 ESNPCT-PERÚ años 2001 - 2011

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ años 2012Fecha: 07-Junio-2013/amhe

Estrategias de control y eliminación TB

Control: reducir la incidencia de nuevos casos TB infección a través de la identificación rápida y tratamiento efectivo de las fuentes de infección

Eliminación: estrategia adicional dirigida a reducir la prevalencia de TB latente brindando terapia preventiva a personas en riesgo de progresión de TB latente a enfermedad activa

Principios de control TB

1. Personas contagiosas deben ser detectadas y tratadas rápidamente

2. Personas no contagiosas deben ser prevenidas para que no lleguen a serlo

3.  Personas no infectadas deben ser prevenidas de infección

• Directly

• Observed

• Therapy

• Short-course

DOTS Estrategia de OMS para combatir la TB

• Iniciativa integral de gestión basada en el DOTS.

• Es necesario un eficaz DOTS para implementar el DOTS - Plus.

• Administración de medicamentos antituberculosos de segunda línea.

• Su meta es prevenir la aparición adicional y la propagación de la TB MDR.

DOTS - Plus

PCT efectivo (WHO)

Alta tasa de curación (“cure rate”) -85%

Baja prevalencia de drogoresistencia

Alta tasa de detección (“detection rate”) – 70%

Intervenciones a través del tiempo

First sanatorium First sanatorium Germany, 1857Germany, 1857 First Dispensary, First Dispensary,

Scotland, 1897Scotland, 1897

Koch, Mtb,Koch, Mtb,18821882

Drugs, 1945-1962Drugs, 1945-1962

MMR,1950-1980MMR,1950-1980

Fox:Ambulatory treatment, 1968Fox:Ambulatory treatment, 1968

Styblo model, 1978Styblo model, 1978

DOTS, 1991DOTS, 1991

sanatoriasanatoria Outbreak Management,Outbreak Management,

Risk Group ManagementRisk Group Management

screeningscreening

BCG vaccinationBCG vaccination

drug therapydrug therapy

Socio-economic improvementSocio-economic improvement

UN VISTAZO HISTORICO ALTRATAMIENTO DE LA

TUBERCULOSIS Sanguijuela (Dr.Broussai-Siglo XIX)

Primer aparato para Neumotórax Terapeútico (Carlo Forlanini 1874-1918)

Toracoplastía (E.B.Cereuville – 1885)

Quimioterapia (Siglo XX)

1. Asociación de fármacos

QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA

1943 Estreptomicina (Waksman–Schatz Clínica Mayo). PAS (Lehmann-Suecia). INH ( Domagk-Alemania).

1956 H-PAS-S. Madras (India) Tx. ambulatorio Examen bacteriológico.

1960 HR y HZ.1972 Esquemas acortados.1979 OPS recomienda esquemas

acortados.1990 Serie lógica de esquemas

de tratamiento.

Siglo XX

POBLACIONES MICROBIANAS EN LESIONES DE

TUBERCULOSIS HUMANA

Fagocitosis

Macrófagos<= 105 organismos

Desarrollo de la inmunidad especificaAg. De m. Tbc (macrófagos - linfocitos t)

Material Caseoso sólido

< = 105 organismos

Licuefacción y Vaciamiento del

Caseum

Cavidad activa108 organismos

Paredes Cavitadas Restos de células inflamatoriasy parénquima pulmonar.Multiplicación fácil.Población bacilar abundante (108-1012)

Macrófagos.Fagolisosomas.Multiplicación lenta y difícil.pH ácido. Población (105).

Caseum Sólido.Multiplicación ocasional .Población escasa (105).Baja tensión parcial de O2.

Centro caseificado del nódulo, fibroso a veces calcificado.No hay multiplicación.Población muy escasa (103).

Extracelular

Intracelular

Caseum

Nódulo Fibrótico

UBICACIÓN Y TAMAÑO DE LA POBLACIÓN BACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIÁMETRO

SUBPOBLACIONES BACILARES :ACTIVIDAD SELECTIVA DE LAS DROGAS

RápidaMultiplicaci

ón ph alcalino neutro

RápidaMultiplicaci

ón ph alcalino neutro

Moderadamultiplicación lenta

pH ácido

Moderadamultiplicación lenta

pH ácido

Escasamultiplicación

esporádica

Escasamultiplicación

esporádica

EscasaSin multiplicación

EXTRACELULAREXTRACELULAREXTRACELULAREXTRACELULAR

INTRACELULARINTRACELULARINTRACELULARINTRACELULAR

LESIONESLESIONES CASESOSASCASESOSAS

LESIONESLESIONES CASESOSASCASESOSAS

FOCOSFOCOSFIBROTICOS O FIBROTICOS O CALCIFICADOSCALCIFICADOS

FOCOSFOCOSFIBROTICOS O FIBROTICOS O CALCIFICADOSCALCIFICADOS

IsoniacidaEstreptomicinaRifampicinaEtambutol

Pirazinamida

Rifampicina

Isoniacida.

Rifampicina

Isoniacida

Inmunidad

del

Huésped

POBLACION BACILAR SEGÚN TIPO DE LESION

TB Frotis positivo 107- 109 bacilos

Cavitaria 107-109 bacilos

Infiltrado 104-107 bacilos

Nódulos 104-106 bacilos

Adenopatías 104-106 bacilos

TB renal 107-109 bacilos

TB Extrapulmonar 104-106 bacilos

MUTANTES RESISTENTES SEGÚN POBLACION BACILAR

H 1 por cada 103-106 bacilos

R 1 por cada 107-108 bacilos

S 1 por cada 105-106 bacilos

E 1 por cada 105-106 bacilos

Z 1 por cada 102-104 bacilos

Quinolonas 1 por cada 105-106 bacilos

Resto 1 por cada 105-106 bacilos

A. Fármacos con acción esterilizante

* Bacilos de multiplicación lenta e intermitente.

responsables de las recidivas tardías.* Rifampicina, pirazinamida

MEDIDO POR LAS RECAIDAS A LOS 2 AÑOS

B. Fármacos con acción bactericida

* Bacilos de multiplicación rápida.

* Disminución rápida de la carga bacilar .* Isoniacida y rifampicina.

MEDIDO PORNEGATIVIZACION DE CULTIVOS AL 2º MES

TUBERCULOSTÁTICOS Y POBLACIONES BACILARES

SHPAS = 49%SHR = 80%

SHZ = 66%SHRZ = 90%

BASES DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA

R

Z

H

R

H

MULTIPLICACIÓNLENTA

POBLACIÓNINTRACELULAR

MULTIPLICACIÓNACTIVA

0 1 MESES2ATAQUE MANTENIMIENTO

FASES DEL TRATAMIENTO

4 6

MULTIPLICACIÓNINTERMITENTE

105

108

POBLACIÓNEXTRACELULAR

ARGUMENTOS PARA ADMINISTRAR TRATAMIENTO EN DOSIS UNICA AL DIA

FARMACOLOGICOS:Niveles sanguíneos simultáneos Niveles óptimos de CIM y CBM.Debido al movimiento de poblaciones de M. TBC, permite ataque efectivo sobre

cada una de ellas.

Previene la aparición de resistencia. OPERACIONALES:

Favorece supervisión del tratamiento.Detección precoz de reacciones adversas a

medicamentos.

1- CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL

2- ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO

3- LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD

4- GRAVEDAD Y PRONOSTICO

5- COINFECCION TB – VIH

6- CONTACTO MDR

CALIFICACION INICIAL

TB P FP CP NT

EP FN CN AT

MS

CALIFICACION INICIAL

ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO

NUEVO: NT ó TTO < 30 días

ANTES TRATADO: AT ó TTO > 30 días

RECAIDA < 6m ABANDONO RECUPERADOMULTITRATADO: ANTECED. DE > 3 TTOSFRACASOS: Esquema UNO- DOS >4m

RETRATAMIENTOS >6m

ESQUEMA UNO: 2 HREZ / 4 H2 R2

Casos nuevos de TBC pulmonar o extrapulmonar con confirmación bacteriológica

ó extrapulmonar de gran severidad con mal pronostico.

ESQUEMA DOS: 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2

ANTES TRATADOS: RECAIDAS TARDIASABANDONOS RECUPERADOS

Casos de TB pulmonar o extrapulmonar antes tratados

confirmados bacteriológicamente ó por histopatología

COINFECCION TB – VIH (+)

NUEVOS: 2 HREZ / 7 H2 R2

AT: 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2

ESQUEMA UNO!!!!!!!!

Tuberculosis MDR

Sospecha TB P MDR

Baciloscopía positiva persistente.

Fenómeno de negativización y reaparición.

Deterioro clínico o radiológico en presencia de

baciloscopía positiva.

En pacientes con adecuada adherenciaEn pacientes con adecuada adherencia

Sospecha TB P MDR:Fracasos

• En pacientes que cumplían criterios de fracaso, el 94% de cultivos positivos fueron MDR.

Becerra et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2000;4:108

• En fracaso terapeútico precoz (pacientes con baciloscopía positiva al segundo mes), existió alta asociación con falla terapeútica (OR 11.7) y el 75% de sus cultivos enviados a PS resultaron ser MDR.

Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(1):52–58.

Universalización de las Pruebas de

Sensibilidad

• La detección precoz de la TB / TB-MDR es crucial para pacientes y para interrumpir la transmisión

• MODS: resultados diagnósticos de la TB y TB-MDR al mismo tiempo en 7-10 días

sensible y fiable sencillo y seguro económico

MODS

Estrategias para el diagnóstico de TB DR

Modificado de:Mitnick, et al. Seminars RCCM 2008; 29(5):499

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS

WHO PROGRAMMATIC GUIDELINES 2008

Todos los posibles

Solo 1

Solo 1

Hasta completar 4

Si son < 4

Factores de riesgo para TB MDR• Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL

• Contacto domiciliario o habitual de caso confirmado de TBMDR.

• Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un esquema con DPL

• Recaída luego de tratamiento con esquemas de tratamiento para TBMDR confirmado o probable.

• Personas privadas de su libertad y residir en albergues, hospicios, otros.

• Historia de tratamientos múltiples (más de dos episodios previos de TB).

• Historia de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada.

• Contacto con persona que falleció por TB.

• Comorbilidad: VIH, DM, ERC, tratamiento inmunosupresor, otros.

• Trabajadores y estudiantes de la salud

Indicaciones delEsquema UNO

Indicaciones delEsquema UNO

Antes tratados

Multitratados

Esquemas de Retratamiento

• ESTANDARIZADO• EMPIRICO• INDIVIDUALIZADO

Esquemas de Retratamiento

Duración delRetratamiento

Solicitud de Prueba de Sensibilidad Rápida

PRUEBA UNIVERSAL

GRIESS BAAR positivosMODS BAAR positivos o negativos

MDRRIF= Resistente

INH=Resistente

RIF= Sensible

INH= Sensible

RIF= Resistente

INH= Sensible

RIF= Sensible

INH=Resistente

4KLxEZCsEto/14LxEZCsEto

2HREZ/4H2R2

4KHEZLx/

8HEZLx

9REZLx (K)

ESQUEMAS TRANSITORIOS

•Clínicamente es difícil predecir qué paciente será MDR•El diagnóstico de TB MDR se basa en las pruebas de sensibilidad •Deberá solicitarse una PS rápida previamente a cualquier inicio de tratamiento•Deberá sistematizarse la información para establecer el mejor esquema empírico basado en PS rápida

Conclusiones

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOPAUTAS GENERALES

☛ EL INICIO PRECOZ ES CRUCIAL.☛ NUMERO DE MEDICAMENTOS: MÍNIMO 5☛ BACTERICIDAS: MINIMO 3☛ NUNCA AGREGAR UN SOLO FARMACO☛ DOSIS MAXIMA DE CADA MEDICAMENTO☛ DURACION: 18-24 m. POST-CONVERSION

☛ PARENTERAL: 6 CULTIVOS BK NEGATIVOS

TB XDR

“Aquellas cepas que presentan resistencia a Isoniacida y Rifampicina (la definición de TB-MDR), además de mostrar resistencia a cualquier quinolona y a por lo menos uno de los fármacos inyectables de segunda línea (Capreomicina, Kanamicina o Amikacina)”

OMS, Noviembre 2006

NTS-AI-PAT 2013

NUNCA OLVIDAR

“ El mejor tratamiento de la

TB MDR es la PREVENCION “

“ Es mas fácil crear un paciente

con TB MDR que curarlo “