manejo dos casos suspeitos de sarampo / rubÉola doencas... · (sarampo, caxumba e rubéola)....
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Conteúdo� Contexto atual
� Objetivos
� Manifestações clínicas e definições utilizadas
� Diagnóstico diferencial
� Orientações para o manejo clínico
� Diagnóstico laboratorial
� Informações adicionais
Objetivos
� Reconhecimento precoce de possíveis casos novos de
sarampo, estando alerta no atendimento em qualquer
caso de doença exantemática febril
� Reconhecimento dos contatos de casos de sarampo
para verificação da situação vacinal e estabelecimento
da vacinação de bloqueio
� Impedir a transmissão intra-hospitalar do vírus do
sarampo e ocorrência de surtos, por meio da adoção
das medidas de prevenção adequadas
O Sarampo� Agente: o vírus do sarampo pertence ao gênero Morbillivirus,
família Paramyxoviridae.
� Transmissão: diretamente de pessoa a pessoa, através das
secreções nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou
respirar (transmissão por aerossóis). 90% de chance de transmissão
em indivíduos susceptíveis.
� Período de transmissão: 5 dias antes e 5 dias após o início da
erupção cutânea.
� Período de incubação: 10 dias (variando entre 7 a 18 dias)
� Patogênese: a viremia, causada pela infecção, provoca uma
vasculite generalizada, responsável pelo aparecimento das diversas
manifestações clínicas, inclusive pelas perdas consideráveis de
eletrólitos e proteínas, gerando o quadro espoliante característico
da infecção
� Complicações: encefalite ou pneumonia. Maior gravidade,
particularmente em crianças desnutridas e <1 ano de idade
Definição de caso suspeito� Todo paciente que, independente da idade e da
situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
– tosse e/ou
– coriza e/ou
– conjuntivite
Ou todo indivíduo suspeito com história de viagem
ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no
mesmo período, com alguém que viajou ao
exterior
Fonte: http://www.cdc.gov/measles/about/photos.html
Face de uma criança com sarampo (3º dia de exantema) Olhos de uma criança com
sarampo
Fonte: http://www.cdc.gov/measles/about/photos.html
���� Paciente com enantema no palato no 3º dia de doença, período pré-eruptivo
����
����
���� Manchas de Koplik: indicativo do inicio do
sarampo
Atendimento do caso suspeito na UPA
� Implementar precauções para aerossóis.
� encaminhar o paciente para a sala com pressão negativa;
� se não houver disponibilidade para internação na sala de
pressão negativa, o paciente pode ser encaminhado para
uma sala de atendimento e mantida a porta fechada;
� os profissionais de saúde e familiares devem utilizar
máscara N95;
� o paciente, ao sair do quarto (para a realização de exames
ou ser encaminhado para internação), deve utilizar
máscara cirúrgica;
� realizar a higiene das mãos, especialmente com o uso de
gel alcoólico;
Atendimento do caso suspeito na Unidade de Internação
� Os pacientes poderão ser encaminhados para a internação a partir do consultório do seu médico� Atenção a este diagnóstico no pedido de internação
� Nestes casos, fornecer máscara cirúrgica para o paciente enquanto aguarda a internação
� Paciente oriundo de casa ou da UPA a internação deverá ser� preferencialmente, nos quartos de pressão negativa
(localizados no 11º andar e semi-intensiva adulto), mantendo as precauções para aerossóis
Diagnóstico diferencial
� Infecções bacterianasEscarlatina
Eritema multiforme
Sífilis secundária
� Infecções virais
RubéolaRoseola infantum (infecção por herpes 6)
Eritema infeccioso
Enteroviroses (Coxsackie e Echovirus)
Mononucleose (Epstein-Barr)
Arboviroses (ex. dengue)
� Farmacodermias
Rubéola
Definição de Caso
Suspeito de Rubéola
� Todo paciente que apresente febre e exantema
maculopapular, acompanhado de linfoadenopatia
retroauricular, occipital e cervical, independente da
idade e situação vacinal;
� Todo indivíduo suspeito com história de viagem ao
exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no
mesmo período, com alguém que viajou ao exterior
� Em 02/12/2015, o Brasil recebeu da Organização
Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da
Saúde (OPAS/OMS) o Certificado de Eliminação da
Rubéola.
Para lembrar...
Rubéola� Agente: o vírus da Rubéola pertence ao gênero Rubivirus (vírus RNA), família Togaviridae.
� Transmissão: diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas,
expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar (transmissão por aerossóis).
� Período de transmissão: 5 a 7 dias antes e 7 dias após o início da erupção cutânea.
� Período de incubação: 17 dias (variando entre 14 a 21 dias)
� 25 a 50% das infecções subclínicas
� Outras manifestações clínicas: poliartralgia, poliartrite, conjuntivite, coriza
� Síndrome da Rubéola congênita: aquisição nos primeiros 5 meses da gestação
� Aborto
� Natimorto
� Prematuridade
� RCIU
� Meningoencefalite
� Mal formações congênitas: cardiopatia, surdez, catarata, microftalmia, retinopatia, glaucoma, deficiência auditiva
� Esplenomegalia
� Osteopatia radiolúcida
� Formas tardias: surdez parcial, diabetes, pancreatite, mal formação cardíacas
Diagnóstico (1)
� A amostra de sangue para sorologia de sarampo (realizada pelo laboratório do Einstein) deve ser obtida no 1º atendimento dos casos suspeitos, de preferência entre o 1º e 28º dia do exantema.
� Adolescentes e adultos �5 a 10 ml de sangue
� Crianças <1 ano �3 ml de sangue
� Tubo sem anticoagulante, transporte refrigerado
(entre 2 e 8o C)
Diagnóstico (2)� Para o isolamento viral e investigação do genótipo, realizada
pelo Instituto Adolfo Lutz e Lab. Fiocruz, a coleta de amostras de sangue total, urina e secreção de nasofaringe devem ser realizados até o 7º do início do exantema, da seguinte forma:
� Sangue: 1 tubo de plasma com gel separador
� Adolescentes e adultos �5 a 10 ml de sangue
� Crianças <1 ano �3 ml de sangue
� Urina: 15 a 100 ml em frasco estéril, jato médio
� transporte refrigerado (entre 2 e 8o C)
� Secreção de nasofaringe: aplicação do swab da narina direita e swab da
narina esquerda e 2 swabs da orofaringe (totalizando 4 swabs) e
transporte refrigerado (entre 2 e 8o C)
� Na suspeita de encefalite por sarampo, recomenda-se o envio do
líquor, 10mL, em frasco estéril com transporte refrigerado (2 a 8 o C)
Lembre-se:esta é uma doença
de notificação compulsória
Importância: 1 caso de sarampo em população não imune infectará 12 a
18 indivíduos
1º) Preencher a ficha de notificação
2º) Comunicar o SCIH
Por e-mail: scih@einstein.br ou grupo 90
Em horário comercial: ramais 72616, 72646, 72647
e 72680
�
Está disponível no portal
Como notificar?
No caso de dúvidas, fora do horário comercial, acionar diretamente o SCIH por meio do celular 72833587
�
Como se previne contra o sarampo? (1) � Imunização contra o sarampo (administração subcutânea), disponível
nos postos de saúde como vacina combinada do tipo tríplice viral
(sarampo, caxumba e rubéola). Estimam-se que foram evitados 17.1
milhões de mortes no período de 2000 a 2014 com a pratica da
imunização no mundo.
� A vacina tem eficácia entre 95% a 99% e sua proteção inicia-se após
duas semanas da aplicação, por isso, recomenda-se o alerta para os
viajantes sobre a necessidade de assegurarem suas vacinas
atualizadas (duas doses da vacina contra o sarampo na vida), antes de
viajar ou do início do evento (preferencialmente com antecedência de
15 dias).
� A vacina também pode ser utilizada como profilaxia após exposição,
preferencialmente dentro das primeiras 72 horas após o contato.
� Além disso, profissionais da área da saúde, profissionais atuantes na
área de turismo, profissionais da área da educação também devem
ser questionados sobre a imunização prévia e atualização.
Vacinação de rotina� A vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (SCR), é a única forma de prevenir a ocorrência
destas doenças na população.
� Todas as pessoas entre 1 e 29 anos devem receber duas doses da vacina, com intervalo
mínimo de 30 dias entre elas.
� Em 2014, foi incorporada no calendário de vacinação da criança a vacina tetraviral (contra
sarampo, caxumba, rubéola e varicela).
� A idade preconizada para a administração da vacina é aos 15 meses de idade, desde que
a criança já tenha recebido uma dose da vacina tríplice viral, com intervalo mínimo de
30 dias entre as doses.
� A idade máxima para a aplicação do imunobiológico é de 4 anos, 11 meses e 29 dias de
idade.
� Os profissionais do setor da educação e de saúde (médicos, enfermeiros, dentistas e outros)
devem ter registradas duas doses válidas da vacina tríplice viral com intervalo mínimo de 30
dias.
� As mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez por pelo menos um mês após a vacinação.
� A vacina SCR não é recomendada para as gestantes, pessoas imunodeprimidas e crianças menores de seis meses.
Vacinação de bloqueio� Sempre que possível as ações de bloqueio devem ser realizadas em até 72 horas após o contato. Considerando
que nem sempre é possível estabelecer com precisão quando ocorreu a exposição, o bloqueio vacinal deve ser
realizado mesmo após o prazo de 72 horas.
� Considera-se contato de um caso suspeito de doenças exantemáticas todas as pessoas que estiveram próximas a
um caso suspeito ou confirmado de sarampo ou rubéola num período de 7 dias antes do aparecimento do
exantema até 7 dias após.
� A vacinação de bloqueio deve ser realizada de forma seletiva:
� Crianças entre 6 e 11 meses de idade: aplicar uma dose SCR. Esta dose não será considerada válida para o
esquema de rotina. A criança deverá receber novamente a vacina SCR aos 12 meses e a vacina Tetraviral aos 15
meses de idade.
� Criança de 12 a 14 meses de idade:
� A) Sem nenhuma dose da SCR: deverão ser vacinadas no bloqueio (1ª dose) e agendar a vacina Tetraviral aos 15
meses de idade;
� B) Com uma dose de SCR: aplicar a vacina Tetraviral aos 15 meses de idade (intervalo mínimo de 30 dias).
� Crianças de 15 meses, adolescentes e adultos de até 29 anos, 11 meses e 29 dias:
� A) Sem nenhuma dose da SCR: aplicar a primeira dose de SCR no bloqueio e agendar a segunda dose com
intervalo mínimo de 30 dias. Para as crianças com idade até 4 anos, 11 meses e 29 dias, aplicar a segunda dose
com a vacina Tetraviral.
� B) Com uma dose da SCR: aplicar a segunda dose considerando o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Para
as crianças com idade até 4 anos, 11 meses e 29 dias, aplicar a segunda dose com vacina Tetraviral.
� C) Com duas doses da SCR: não haverá necessidade de vacinação no bloqueio.
� Adultos nascidos a partir de 1960:
� A) Sem nenhuma dose da SCR: aplicar uma dose de SCR no bloqueio.
� B) Com uma dose de SCR: não haverá necessidade de vacinação no bloqueio.
� Após o diagnóstico e não havendo a necessidade de
internação, os pacientes permaneceram em repouso domiciliar, com orientação sobre tosse com etiqueta e higiene das mãos, de preferência em quarto privativo
� Afastar o doente da escola, trabalho, desde o período
prodrômico até o 7º dia após o início do exantema.
� Afastar as gestantes suscetíveis do contato com o
doente e com os comunicantes durante o período de
transmissão e da incubação do comunicante (até 23
dias).
Como se previne contra o sarampo? (2)
Existe contra-indicação para a vacina?
� Sim, como se trata de vacina com vírus vivos atenuados, existe
contra-indicação para uma parcela da população:
� Imunodeficiências congênitas;
� Imunodeficiência adquirida, exceto no portador do vírus HIV quando este não se
apresenta sintomático ou com baixos níveis de células CD4 (em menores de
cinco anos: CD4 < 750 células/mm3 ou < 15% do total de linfócitos T CD4 e a
partir de 6 anos e adultos: CD4 < 200 células/mm3);
� Transplantados de órgãos sólidos;
� Transplante de células tronco hematopoiéticas até 12 meses após o
procedimento;
� Alergia ao ovo e alguns antimicrobianos (neomicina e canamicina);
� Neoplasia;
� Gestantes;
� Uso de corticóide, imunossupressores, radioterapia, quimioterapia e derivados
do sangue (plasma, imunoglobulinas, concentrados, etc) – adiar a imunização
para três meses após a suspensão destas terapias
Pode haver eventos adversos após a aplicação da vacina?
� Entre 5 a 15% dos vacinados apresentam febre
a partir do quinto dia de imunização, que pode
perdurar por dois a três dias. Em até 5% dos
vacinados pode aparecer erupção morbiliforme
uma semana após a aplicação
Quando é recomendada a administração de imunoglobulina hiperimune?
• A imunoglobulina humana deverá ser utilizada para reduzir o risco de adoecimento e complicações pelo
sarampo em pessoas que tenham tido exposição significativa a casos suspeitos de sarampo, dentro dos 6
primeiros dias após a exposição mas preferencialmente nas primeiras 72 horas, nas seguintes situações:
o Crianças menores de 6 meses;
o Crianças entre 6 e 12 meses que não tenham recebido vacinação de bloqueio nas primeiras 72 horas
após exposição;
o Gestantes sem evidência prévia de imunidade ao sarampo*
o Pessoas severamente imunossuprimidas**, independentemente de história prévia de vacinação ou
doença.
o Pessoas com outros graus de imunossupressão e que não tenham evidência prévia de imunidade ao
sarampo*
• * Considerar como tendo imunidade prévia ao sarampo pessoas que: 1) tenham pelo menos uma dose válida
de vacina contra o sarampo (dose administrada acima de 12 meses de idade), 2) que tenham história prévia
de sarampo ou 3) que tenham dosagem de IgG positiva para o sarampo, neste caso, em locais que tenham a
disponibilidade, poderá ser feito teste sorológico de IgG para o sarampo desde que essa dosagem não atrase
a administração da imunoglobulina.
• ** Considerar imunossupressão severa: imunodeficiência primária grave que não tenha recebido
imunoglobulina nas últimas 3 semanas; transplantados de células tronco hematopoiéticas até 12 meses após
a suspensão de terapias imunossupressoras; doenças linfoproliferativas; nos primeiros 6 meses pós
quimioterapia para leucemia linfoblástica aguda; infecção pelo HIV com sinais e sintomas de síndrome da
imunodeficiência adquirida ou contagem de CD4 menor que 200 células/mm3 (maiores de 5 anos) ou menor
que 15% (qualquer idade); transplantados de órgão sólido; uso de imunobiológicos ou inibidores de citocinas
nos últimos 6 meses.
Quando é recomendada a administração de imunoglobulina hiperimune?
� A dose de imunoglobulina a ser administrada será:
� Para crianças e gestantes: imunoglobulina humana intramuscular na dose de 0,5mL por
Kg de peso com a dose máxima de 15 ml; caso não haja disponibilidade da apresentação
intramuscular, utilizar a apresentação intravenosa na dose de 150mg/Kg de peso (o
equivalente a 3 ml por Kg de peso na formulação de 50mg/ml atualmente disponível no
Brasil);
� Para imunossuprimidos, utilizar a imunoglobulina intravenosa na dose de 150mg/Kg de
peso (o equivalente a 3 ml por Kg de peso na formulação de 50mg/ml atualmente
disponível no Brasil);
� Os seguintes cuidados deverão ser tomados durante a infusão intravenosa de
imunoglobulina humana:
� A) Pré-hidratação (30 minutos antes) com soro fisiológico 0,9%, com volume de 10 a
20mL/kg em crianças, e 500mL em adultos.
� Deixar o medicamento fora da geladeira por 15 minutos antes de utilizá-lo.
� Monitorar sinais vitais a cada 20 a 30 minutos.
� Velocidade de infusão lenta, utilizar bombas de infusão preferencialmente. Iniciar com
0,01mL/kg/ minuto (0,5 mg/kg/minuto), aumentando gradativamente (cada 15 a 30
minuto) para 0,02mL/kg/minuto, 0,04mL/kg/min, 0,06mL/kg/min até 0,08mL/kg/min (4
mg/kg/ minuto), em 3 a 6 horas.
� Observar por 60 minutos após o término, antes de liberar o paciente.
� Após a infusão de imunoglobulina humana, agendar a vacina para o Sarampo com um
intervalo de 6 meses caso não haja contraindicação.
Orientações para o manejo clínico
� Não existe tratamento específico para o
sarampo, apenas medidas de suporte:
� uso de sintomáticos para a febre,
� hidratação,
� ventilação mecânica, se necessário, para os casos
graves (pneumonia e encefalite)
Referências1. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica, 7ª. Ed., 2009 –
Sarampo.
2. Plotkin S; Reef SA. Rubella vaccine. In: Plotkin AS, Orestein WA, Offit P, eds. Vaccines. 5th. ed. Philadelphia,
PA:WA Saunders Co, 2013
3. Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo. Atualização das medidas de controle Sarampo / Rubéola –
Estado de São Paulo, fevereiro de 2014. Disponível em:
http://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/2014/Sarampo14_medida_controle.pdf.
4. Centro de vigilância epidemiológica de São Paulo. Alerta Sarampo 2014. Disponível em:
ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/2014/SARAMPO14_ALERTA19marco.pdf
5. Centro de vigilância epidemiológica de São Paulo. Alerta Sarampo – Dezembro de 2015. Disponível em:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/pdf/SARAMPO15_ALERTA_DEZEMBRO.pdf
6. Ministério da Saúde. NOTA INFORMATIVA Nº 57/2018-CGDT/DEVIT/SVS/MS. Disponível em:
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/marco/07/NOTA-INFORMATIVA-N-57-2018-sarampo-
Roraima.pdf .
7. COVISA. Informe técnico Sarampo e Rubéola. Disponível em:
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/chamadas/sar_rub_informe_2017_retificado_15
00068777.pdf
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