manejo extrahospitalario de covid-19: nuestra experiencia
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Manejo extrahospitalario de COVID-19: Nuestra experiencia clínica
Dr. Juan Miguel Antón Santos
Miembro del Comité Científico SEMI-COVID-19
Medicina Interna. Unidad de Paciente Crónico Complejo
Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla, Madrid
Manejo extrahospitalario de COVID-19 Presentación e introducción Experiencia en manejo ambulatorio de neumonías COVID-19 Experiencia en manejo en Hoteles Medicalizados de neumonías
COVID-19 Experiencia en Hospitalización a Domicilio de neumonías COVID-19 Conclusiones
Una breve presentación: la primera ola en Madrid
Una breve presentación: nuestro hospital
Hospital Universitario Infanta Cristina, 188 camas máximas
• 90 (100) camas hospitalización general
• 24 Gine-Obs; 20 Pedi; 10 Psiq• 6 (7) camas UCI.Ocupación invernal Medicina Interna ≈ 40-60 camas invierno normal
◦ ≈ 70-80 camas mal invierno◦ (≈ 90 peor temporada gripe)
Sobrecarga COVID masiva
Una breve presentación: nuestra situación en primera ola
Primer paciente COVID-19 confirmado: 5 Marzo
13 Marzo: 20 ingresos ultimas 24h 16 Marzo: 36 ingresos ultimas 24h,
96 casos sospechosos totales 16 Marzo, 96 pacientes en planta-
COVID 17 Marzo, 133 pcts planta-COVID 23 Marzo, 172 pcts planta-COVID 25 Marzo (pico ocupación): 232
planta-COVID + 21 UCI + 20 Hotel
Una breve presentación: nuestra situación en primera ola
Una breve presentación: nuestra situación en primera ola
¿Qué hicimos? Ir más allá de la asistencia. Gestión: una transformación del sistema asistencial (equipos
multidisciplinares COVID). Gestión de Ingresos: protocolo de manejo ambulatorio de
neumonías leves (desde Urgencias) Gestión del Conocimiento: grupos de trabajo (tratamientos
farmacologicos, Soporte ventilatorio, ... ) Gestión de Altas: Protocolo de alta precoz al “Hotel NH
medicalizado” (25 Marzo). Génesis de conocimiento: Registro local > SEMICOVID-19.
Experiencia de manejo ambulatorio
Criterios ingreso: todas neumonías COVID-19
Síntomas: Dx Fin
Criterios alta:
14 días desde inicio síntomas
Mínimo 48 horas afebril
2 PCR control negativas
Tiempo de ingreso
Experiencia de manejo ambulatorio
Criterios ingreso: todas neumonías COVID-19
Criterios alta:
14 días desde inicio síntomas
Mínimo 48 horas afebril
2 PCR control negativas
Seguimiento ambulatorio
(pulsioxímetro)
Síntomas: Dx Fin Tiempo de ingreso
Experiencia de manejo ambulatorio
Dr Javier Teigell, coordinador COVID-19 - Urgencias
ciao javiermi ha fatto molto piacere parlarti e sono felice all'idea che noi possiamo esservi utilie' il bello del nostro lavoro, utile per i malati e i nostri colleghiti allego:-triage, -schema gestione Sub-Intensiva Covid in PS (PEMAF), -schema gestione OBI-covid in PS, -trattamento insufficienza respiratoria acuta, -pdf del nostro libro sul trattamento dell' insufficienza respiratoria acuta (mcgrawhill italia), -dimissioni-spiegazione test del cammino (ideata da stefano paglia, PS Lod, primo epicentro covid in Italia, primo autore di molti documenti allegati)fammi sapere se ti manca qualcosa o vuoi qualche chiarimento (sms,wa, telegram, Skype etc.)ti abbraccio e ti auguro buona fortuna, Javierquando sara' il tempo ci incontreremo per abbracciarci davveroRoberto
Experiencia de manejo ambulatorio
Experiencia de manejo ambulatorio
“CRITERIOS TEIGJARRO”
CRITERIOS MANEJO
AMBULATORIO
1ª oleada (17 marzo - 25 abril)
Neumonía COVID19 leveALTA seguimiento telefónico
- Total neumonías diagnosticadas ~1100
- Protocolo: 314Revisitas: 10 + 10%Reingresos: 20 (6,5%)Reservorio 3 (1%); UCI 0Exitus 0
- Totales ambulatorias: 447Revisitas: 11 + 14%Reingresos: 44 (9,8%)Reservorio 9 (2%); UCI 0 Exitus 2 (0,4%)
- Protocolo Ministerio Sanidad: 58. Reingresos 1 (1,7%).
PCR realizadas: 44%. PCR positivas: 68% de las realizadas, 30% del total.
Sgto: ADJUNTOS Servicio Urgencias
Pulsioxímetro 19% (abril)
1ª oleada (17 marzo - 25 abril)
- Total neumonías diagnosticadas ~1100
- Protocolo: 314Revisitas: 10 + 10%Reingresos: 20 (6,5%)Reservorio 3 (1%); UCI 0Exitus 0
- Totales ambulatorias: 447Revisitas: 11 + 14%Reingresos: 44 (9,8%)Reservorio 9 (2%); UCI 0 Exitus 2 (0,4%)
- Protocolo Ministerio Sanidad: 58. Reingresos 1 (1,7%).
PCR realizadas: 44%. PCR positivas: 68% de las realizadas, 30% del total.
Estancia media 1º ola : 9 días
314 pcte x 9 días = 2826 estancias314
pcte
Beneficio protocolo : 2826 estancias evitadas en 39 días.
72.4 camas libres /día
Criterios manejo ambulatorio
Fuente: Manejo en urgencias del COVID-19. Informe Técnico Ministerio de Sanidad, Gobierno de España. Actualizado: 27 de marzo de 2020
1ª oleada (17 marzo- 25 abril)
- Total neumonías diagnosticadas ~1100
- Protocolo: 314Revisitas: 10 + 10%Reingresos: 20 (6,5%)Reservorio 3 (1%); UCI 0Exitus 0
- Totales ambulatorias: 447Revisitas: 11 + 14%Reingresos: 44 (9,8%)Reservorio 9 (2%); UCI 0 Exitus 2 (0,4%)
- Protocolo Ministerio Sanidad: 58. Reingresos 1 (1,7%).
PCR realizadas: 44%. PCR positivas: 68% de las realizadas, 30% del total.
Estancia media 1º ola : 9 días
314 pcte x 9 días = 2826 estancias314
pcte58 pcte x 9 días = 522 estancias
Beneficio protocolo : 2324 estancias evitadas en 39 días.
59.6 camas libres /día
Análisis 1º oleada (N = 447). % ReingresosProbabilidad de reingreso
(global 10%)CON FR
(%)SIN FR
(%)
Hombre 10,9 8,9
>= 10 días síntomas 1,2 15,3
Alguna comorbilidad 13,5 8,4
HTA 13,5 9,1
Obesidad 21,2 8,9
DM 18,8 9,2
Fiebre referida 11,9 2,9
Fiebre en Urgencias 17,4 9,4
Tª >= 38º en Urgencias 44,4 8,4
Linfos <= 800 29,8 7,4
Linfos 800 – 1200 12,2
Linfos > 1200 5,2
Linfos = 800 28,6
Probabilidad de reingreso (global 10%)
CON FR (%)
SIN FR (%)
PCR < 50 7,5
PCR 50 – 100 16,9
PCR > 100 15,2 9,5
Eos > 200 (N=34) 0 10,8
TSA elevadas 14,1 7,2
Leucopenia < 4000 26,5 8,4
Edad < 50 9,6
Eada 50-70 9,7
Edad > 70 13
Rx lobar 5 12
SaO2 < 95 25,7 8,4
SaO2 = 95 10,6
2ª oleada (24 agosto – 18 octubre)
Neumonía COVID19 de muy bajo riesgoALTA MAP
Volver si empeoramiento o persistencia de fiebre >48 horas
Ningún criterio mayor ni menor
Neumonía COVID19 de bajo riesgoALTA SEGTO TFN CON PULSI
Pulsioxímetro y su hoja
Sin criterios mayores pero con criterios menores
Neumonía COVID19 grave o con factores de riesgo
INGRESO
Algún criterio mayor, o impresión
clínica
Sgto: “R0” (Farah)Pulsioxímetro 100%
CRITERIOS TEIGJARRO v2.0
Resultados 2ª ola: (24 agosto – 20 noviembre)
- Neumonías CON sgto telefónico: 210- Reingresos: 39 (18,6 %)- Exitus 2
- Neumonías SIN sgto telefónico: ¿?
(Mes septiembre):
- Ingresos COVID ~ 211 p.
- Neumonías CON sgto telefónico: 126 p. - Reingresos 22 p. - Ingreso evitado: 104 p. (33%)
PCR/Ag realizadas: 100%. PCR positivas: 86%.
Estancia media septiembre: 6.1 días
211 pcte x 6 días = 1266 estancias
211 pcte
Resultados 2ª ola: (24 agosto – 20 noviembre)
- Neumonías CON sgto telefónico: 210- Reingresos: 39 (18,6 %)- Exitus 2
- Neumonías SIN sgto telefónico: ¿?
(Mes septiembre):
- Ingresos COVID ~ 211 p.
- Neumonías CON sgto telefónico: 126 p. - Reingresos 22 p. - Ingreso evitado: 104 p. (33%)
• Beneficio (1890 -1226) = 664 estancias evitadas
22 camas/día libres
PCR/Ag realizadas: 100%. PCR positivas: 86%.
Estancia media septiembre: 6.1 días
315 pcte x 6 días = 1890 estancias315
pcte
MAXIMA SEGURIDAD INTERMEDIO MAXIMA EFICACIA
Esquema Modelo “Ministerio”Sin seguimiento
Modelo “1ª Ola”Sgto tfno sin monitorizar
Modelo “2ª Ola”Sgto tfno y monitorización
Objetivos Minimizar complicaciones:• Mortalidad CERO• Mínimos reingresos
Maximizar ambulatorios• Pocos reingresos• Muy baja mortalidad
Mayor % ambulatorios• Muy baja mortalidad
Resultados Bajo % manejo ambulatorioMinimas complicaciones
Máximo % manejo ambulatorioBajo % reingresos
Alto % manejo ambulatorio“Alto” % reingreso
Condicionantes Capacidad seguimiento (experiencia clínica)
Capacidad monitorización Menor experiencia clínicaCapacidad reingreso
Entorno recomendable
- Baja presión asistencial- Imposibilidad seguimiento
Alta presión asistencialBajos recursos (no pulsis)Disponibilidad clínicos
Alta presión asistencialDisponibilidad recursos.Escasez clínicos
Tres Modelos de manejo ambulatorio
Experiencia de manejo ambulatorio
Experiencia de manejo ambulatorio
Criterios ingreso: todas neumonías COVID-19
Criterios alta:
14 días desde inicio síntomas
Mínimo 48 horas afebril
2 PCR control negativasSeguimiento ambulatorio
(pulsioxímetro)
Síntomas: Dx Fin Tiempo de ingreso
Hotel medicalizado
YHAD
Mejores criterios alta
Experiencia en Hotel Medicalizado
Contexto: 1ª Ola Estado de alarma - confinamiento
◦ Hoteles vacios
Saturación sistema asistencial
Incapacidad aislamiento domiciliario
Autorización contratar médicos sin experiencia clínica (“ R0 ”)
Nuestro proyecto: Hotel NH Parla, 60 habitaciones
Médicos: 1 clínico (Dr. F. García) + 13 R0
Enfermeros: 10 DUE + 10 auxiliares (ratio 30:1) (60 camas con ratio 12: 1 = 25 DUE + 25 TCAE)
Equipo: 60 termómetros, 60 pulsioximetros, 4 torres constantes, 12 concentradores de O2
Mapa camas informático.
2 teléfonos móviles contacto
Experiencia en Hotel Medicalizado
Nuestros resultados: Funcionamiento del 25 Marzo al 15
Mayo (52 días)
198 pacientes atendidos.
◦ Estancia media 11.8 días
Estancias totales evitadas 2332
Camas liberadas : 45/día.
Nuestros pacientes: Pacientes en situación de alta clínica, pero
imposibilidad de manejo domiciliario por cuestiones no-médicas:
◦ Imposibilidad para aislamiento en domicilio
◦ Paciente anciano o dependiente, sin cuidador en domicilio
◦ Paciente con familiares ancianos o dependientes y riesgo de transmisión.
◦ Otros condicionantes no médicos
Pacientes en vías de resolución, con posibilidad de manejo en un centro de menor sofisticación.
Selección por facultativo: Pacientes de varios hospitales.
Experiencia de HAD
Disponibilidad camas Minimiza contactos con sanitarios Disminución costes
Entorno domiciliario Integración cuidador Prevención complicaciones
Experiencia de HADCRITERIOS DE INCLUSIÓN GENERALES
• Aceptación voluntaria del paciente y cuidadores
• Existencia de cuidador con funciones de apoyo:◦ Cuidado directo del paciente (aseo,
alimentación)
◦ Control medicación
◦ Toma de constantes
• Línea telefónica• Residencia en el área de cobertura• Paciente sin hábitos tóxicos activos
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ESPECIFICOS COVID• Posibilidad aislamiento en domicilio• Clínica > 7-10 días:
◦ Estabilidad clínica últimas 24 horas
◦ Insuficiencia respiratoria con O2 en GN <4 lpm
◦ Necesidad tratamiento IV (Remdesivir, sueroterapia)
• Asintomáticos o clínica leve de corta duración, en pacientes pluripatológicos sin predictores de mala evolución
• Mala evolución, cuidados paliativos en domicilio
PASE DE VISITAExperiencia de HAD
PASE DE VISITAExperiencia de HAD
TRATAMIENTOS
ORAL - Dexametasona- Antibioterapia- Tratamiento habitual
SUBCUTÁNEO - Insulina- Heparina:
o Hasta 7-10 días tras altao Individualizar
INTRAVENOSO- Remdesivir- Sueroterapia- Sedación:
- Rescates- Infusor
OXIGENOTERAPIA- Gafas nasales < 4 lpm- Descenso progresivo hasta
retirada- Tratamiento crónico
Experiencia de HAD
ALTA
• Ausencia de fiebre durante 72 horas• Mejoría en evolución analítica (linfopenia, PCR, D-dím; ±LDH, ± ferritina)• Mejoría de síntomas y estado general
• Saturación O2 ≥ 90-92%, con retirada de oxígeno progresiva
Si no retirada de oxigenoterapia Consultas Neumología
Experiencia de HAD
ALTA
Aislamiento10 días tras alta14 días desde inicio de síntomas, si 3 días asintomáticoSegún serología
Experiencia de HAD
RESULTADOS (fecha: 22/diciembre)Experiencia de HAD
A 22/Noviembre A 22/Diciembre
Ingresos acumulados- Altas- Activos
56 total- 45 altas- 11 activos
75 total- 68 altas- 7 activos
Estancia media 9 días (504 estancias) 10 días (750 estancias)
Motivo ingreso:- Insuficiencia respiratoria- Vigilancia sintomática
54 (96%)2 (4%)
69 (92%)6 (6%)
Oxigenoterapia: - Ingreso- Al alta
54 (96%)8 (18.6%)
71 (95%)9 (14.5%)
Tratamiento iv: 3 (6.6%): sueroterapia 1(2.2%), remdesivir 2 (4.4%)
3 (4.4%): sueroterapia 1(1.5%), remdesivir 2 (2.9%)
Reingresos 2 (4.4%) 3 (4.4%)
Conclusiones: Las alternativas a la hospitalización convencional de neumonías COVID son:
◦ Seguras (baja tasa de complicaciones y de reingresos)
◦ Efectivas
◦ Adaptables a las distintas circunstancias epidemiológicas.
Las alternativas a la hospitalización convencional permiten evitar la sobrecarga del sistema hospitalario.
Las alternativas a la hospitalización convencional son muy coste-efectivas.
Balance: septiembre 2020Beneficio
Ocupación COVID: 211 pctes, 1266 estancias.
Estancia media septiembre: 6.1 días
211 pcte x 6 días = 1266 estancias
211 pcte
Balance: septiembre 2020Beneficio
Ocupación COVID: 211 pctes, 1266 estancias.
Sin Manejo Ambulatorio: 315 pctes (+104), 1890 estancias (+664).
Estancia media septiembre: 6.1 días
211 pcte x 6 días = 1266 estancias
211 pcte
104 pcte x 6 días = 664 estancias
104 pcte
Balance: septiembre 2020Beneficio
Ocupación COVID: 211 pctes, 1266 estancias.
Sin Manejo Ambulatorio: 315 pctes (+104), 1890 estancias (+664).
Sin HAD y alta precoz: estancia media 9 días, 2835 estancias (+ 913 estancias)
Estancias evitadas: 1569.Estancia media septiembre: 6.1 días
211 pcte x 6 días = 1266 estancias
211 pcte
104 pcte x 6 días = 664 estancias
104 pcte
Estancia media 1ª Ola: 9 días
315 pcte x 2.9días
= 913
estancias
Balance: septiembre 2020Beneficio
Ocupación COVID: 211 pctes, 1266 estancias.
Sin Manejo Ambulatorio: 315 pctes (+104), 1890 estancias (+664).
Sin HAD y alta precoz: estancia media 9 días, 2835 estancias (+ 913 estancias)
Estancias evitadas: 1569.
Riesgo:
22 + 3 reingresos
0 muertes
0 UCI
Estancia media septiembre: 6.1 días
211 pcte x 6 días = 1266 estancias
211 pcte
104 pcte x 6 días = 664 estancias
104 pcte
Estancia media 1ª Ola: 9 días
315 pcte x 2.9días
= 913
estancias
Balance: septiembre 2020Beneficio
Ocupación COVID: 211 pctes, 1266 estancias.
Sin Manejo Ambulatorio: 315 pctes (+104), 1890 estancias (+664).
Sin HAD y alta precoz: estancia media 9 días, 2835 estancias (+ 913 estancias)
Estancias evitadas: 1569.
Camas liberadas: 52.3/día
Coste añadido:
1 R0 + pulsioximetros + 1 móvil
1 línea HAD (1 coche + 1 móvil + 1 médico + 1 enfermera)
Estancia media septiembre: 6.1 días
211 pcte x 6 días = 1266 estancias
211 pcte
104 pcte x 6 días = 664 estancias
104 pcte
Estancia media 1ª Ola: 9 días
315 pcte x 2.9días
= 913
estancias
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