manejo psicofarmacologico
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MANEJO PSICOFARMACOLOGICODEPRESION MAYOR
DR. PEDRO RETAMAL C.PROFESOR ASOCIADO FACULTADMEDICINA UNIVERIDAD DE CHILE
EVALUACION MEDICO-PSICOLOGICA
1. DIAGNOSTICO EPISODIO DEPRESIVO 2. SUBTIPO DEPRESIVO 3. COMORBILIDAD SOMATICA 4. COMORBILIDAD NEUROLOGICA 5. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEPRESION 7. DIAGNOSTICO EVENTOS VITALES 8. SITUACION FAMILIAR
ANTECEDENTES TERAPEUTICOS
1. TRATAMIENTO ACTUAL : tipo , falta de respuesta 2. HISTORIA PSICOFARMACOLOGICA : tipo , falta de respuesta , efectos adversos , compliance , opinión del paciente 3. ANTECEDENTES GENETICOS 4. TERAPEUTICA PSICOLOGICA
TERAPEUTICAS ANTIDEPRESIVAS
I. PSICOTERAPIAS : interpersonal , cognitivo conductual , apoyo , dinámica breve y prolongada
II. TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE : EMPLAZAMIENTO BILATERAL- UNILATERAL
III. FOTOTERAPIA IV. PRIVACION DE SUEÑO V. FARMACOS ANTIDEPRESIVOS VI. POTENCIADORES : litio , T3 , T4 , triptofano
estrógenos
FARMACOS ANTIDEPRESIVOS
I. PRIMERA GENERACION : 1. TRICICLICOS 2. INHIBIDORES IRREVERSIBLES MAO
II. SEGUNDA GENERACION : 1. INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACION SEROTONINA 2. INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACION DOPAMINA O NORADRENALINA 3. INHIBIDOR RECAPTACION SEROTONINA, NORADRENALINA Y DOPAMINA 4. INHIBIDOR RECAPTACION SEROTONINA CON BLOQUEO RECEPTORES 5-HT2 5. BLOQUEO RECEPTORES 5-HT2 Y 5-HT3 , CON BLOQUEO RECEPTORES ALFA 2 ADRENERGICOS 6. INHIBIDORES REVERSIBLES MAO
ACTIVIDAD SEROTONINERGICA TERAPEUTICA
VIAS DESDE RAFE CEREBRO MEDIO A CORTEZA PREFRONTAL ACCION ANTIDEPRESIVA
A GANGLIOS BASALES ACCION ANTIOBSESIVA A CORTEZA LIMBICA E HIPOCAMPO ACCION
ANTIPANICO A HIPOTALAMO ACCION TERAPEUTICA EN
TRASTORNOS DE ALIMENTACION
EFECTOS ADVERSOS SEROTONINERGICOS
INHIBICION VIAS DOPAMINERGICAS MESOLIMBICAS : INTERFERENCIA FUNCION SEXUAL
INHIBICION VIAS DOPAMINERGICAS GANGLIOS BASALES : AGITACION , ACATICIA , SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
ESTIMULACION RECEPTORES 5HT-2 QUE PROYECTAN HACIA HIPOCAMPO Y CORTEZA LIMBICA : ANSIEDAD Y C. PANICO
ESTIMULACION DE RECEPTORES 5HT-2 QUE PROYECTAN HACIA TRONCO (CENTRO SUEÑO) : INSOMNIO
ESTIMULACION RECEPTORES 5HT-3 QUE PROYECTAN HACIA TRONCO (CENTRO VOMITO) E HIPOTALAMO : NAUSEAS , ANOREXIA Y BAJA DE PESO
SELECCIÓN ANTIDEPRESIVO
1. RESPUESTA POSITIVA FASE PREVIA 2. RESPUESTA POSITIVA ANTIDEPRESIVO EN LA HISTORIA GENETICA 3. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA 4. COMORBILIDAD SOMATICA Y EDAD AVANZADA 5. PERFIL DE EFECTOS COLATERALES INDESEABLES 6. SUBTIPO CLINICO 7. CUADRO CLINICO ANSIEDAD-INSOMNIO versus APATIA-INHIBICION PSICOMOTORA
PACIENTES CON MEJOR RESPUESTA ANTIDEPRESIVA
1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ 2. PERSONALIDAD PREMORBIDA NORMAL 3. SIN DISTIMIA 4. CON ESCASOS EPISODIOS PREVIOS 5. SIN PATOLOGIA SOMATICA 6. SIN ABUSO DE SUSTANCIAS 7. CON FAMILIA ESTABLE Y SOPORTE PSICOSOCIAL
ANTIDEPRESIVOS COMORBILIDAD SOMATICA
PATOLOGIA SOMATICA
I. CARDIOVASCULAR : hipotensión ortostatica , enfermedad isquemica, insuficiencia cardiaca , alteraciones conducción
II. NEUROLOGICA : 1. CONVULSIONES
FARMACO ELECCION
1. ISRS2. BUPROPION
1. PREFERIR ISRS , IRMAO , MIRTAZAPINA , VENLAFAXINA
2. EVITAR BUPROPION , MAPROTILINA , CLOMIPRAMINA
2. C. ORGANICO
3. JAQUECA
4. DOLOR CRONICO 5. PARKINSON
6. A. VASCULAR
ISRS , BUPROPION , TRAZODONE
AMITRIPTILINA ,
TRAZODONE
ISRS , AMITRIPTILINA
ISRS , AMITRIPTILINA
ISRS
SUBTIPOS DEPRESIVOS RESPUESTA FARMACOLOGICA
I. DEPRESION MAYOR MONOPOLAR 1. Probable eficacia equivalente de los antidepresivos 2. En general síntomas melancólicos predicen mejor respuesta (talvez superior con tríciclicos) 3. Selección en base a principios generales II. DEPRESION ATIPICA 1. IMAO primera generación 2. ISRS 3. Moclobemida III. DEPRESION PSICOTICA 1. Antidepresivos en general con antipsicóticos 2. Electroshock
IV. DEPRESION BIPOLAR 1. Manejo general : ajustar dosis estabilizadores ánimo , verificar eje tiroídeo , revisar eventos estresantes 2. Considerar riesgo manía-hipomanía 3. Preferir bupropion e ISRS , talvez venlafaxina y moclobemida 4. Evitar tricíclicos
V. DISTIMIA 1. Moclobemida 2. IMAO 3. Probablemente ISRS
Comorbilidad Psiquiátrica
TRASTORNO OB. COMPULSIVO
ISRS , CLOMIPRAMINA
TRASTORNO DE PANICO
ISRS , CLOMIPRAMINA Sin eficacia bupropion y trazodone
BULIMIA-OBESIDAD ISRS , bupropion
ABUSO DE NICOTINA BUPROPION
La Remisión de los Síntomas es la Meta del Tratamiento
La remisión de los síntomas ha constituido la norma estándar durante más de una década1-4
Resolución de síntomas psicológicos y físicos5,6
Restauración de capacidad completa de funcionamiento5,6
– Regreso al trabajo– Reanudación de pasatiempos/ intereses personales– Mejoría de relaciones personales
1. Clinical Practice Guideline No. 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression; 1993. AHCPR publication 93-0551.
2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl 4):1-45.
3. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20.
4. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1):21S-28S.5. DSM-IV-TR™. 4th ed. Text Revision. Washington,
DC: American Psychiatric Association; 2000. 6. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-
705, 709.
1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052.4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.
8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630. 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.10. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.
Los Riesgos de no Alcanzar y Mantener la Remisión Mayor riesgo de recaída/recurrencia1-3
Más episodios de depresión crónica1
Duración más breve entre episodios1
Continuación del impacto en el trabajo y las relaciones4
La depresión puede asociarse con aumento de mortalidad por todas las causas5 y morbilidad y/o mortalidad con accidente cerebrovascular,6 diabetes,7,8 IM,9 etc.
Riesgo sostenido de suicidios10
6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.
7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.
*P<0.001 entre grupos de tratamiento.Estudio de seguimiento longitudinal en pacientes tratados con cuidados usuales por el médico.Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.
Riesgo de Reducción de Remisión en Recaída/Recurrencia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Meses entre respuesta/remisión y recaída
Paci
ente
s co
n re
caíd
a %
Respuesta sinremisión (n=19)
Remisión (n=41)*(HAM-D17 7)
*Remisión = HAM-D17 7.†Basado en la proporción de probabilidades para depresión mayor DSM-IV™ en las evaluaciones realizadas en los meses 6-, 9-, 12-, 18-, y/o 24 para quienes experimentaron remisión a los 3 meses (OR=0.32; 95% CI 0.18-0.54).
Simon GE, et al. WHO Bulletin. 2000;78:438-445.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sin remisión RemisiónResultado a los 3 meses
Rec
aída
/recu
rren
cia
de T
DM
en
los
dos
próx
imos
año
s (%
)
Los pacientes no tratados hasta la remisión* de los síntomas en un periodo de tres meses tuvieron probabilidadescasi 3 veces mayores de presentar recaída/recurrencia en el seguimiento a largo plazo†
El fracaso en la Remisión Predice Malos Resultados
Remisión = Calificación de Estatus psiquiátrico 1 o 2.*Funcionamiento psicosocial tras tratamiento con sertralina o imipramina. †P<0.05 en comparación con el grupo con remisión.Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.
El Deterioro en el Trabajo y las Relaciones se “Normalizan” Alcanzando la Remisión*
1
2
3
Esca
la d
e A
just
e So
cial
/Aut
orre
port
e (m
edia
S
D)
Sin respuesta Respuesta Remisión Control saludable(n=299) (n=122) (n=202) (n=482)
†
†
Tratamiento Temprano vs. Tardío en la Evolución de la Enfermedad
ISRS = inhibidores selectivos de recaptación de serotonina; EAC = estudio aleatorio controlado.*Fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina. †P0.05 fármaco vs. placebo.‡P0.05 venlafaxina/venlafaxina XR vs. ISRSKelsey JE, Entsuah R. Int J Neuropsychopharmacol. 2002;5:S207. Datos archivados de Wyeth Pharmaceuticals Inc.
Análisis acumulativo de datos originales de los 8 EAC iniciales de registro doble ciego de 2,046 pacientes deprimidos
Rem
isió
n (H
AM
-D17
7)
en
la s
eman
a 8
(%)
52 52
†‡
† †‡
15
20
25
30
35
40
45
50
Duración del episodio depresivo mayor semanas
Placebo (n=446)ISRS* (n= 749)Ven/Ven XR (n=851)
TERAPEUTICA MANTENCION DEPRESION RECURRENTE
1. VARIOS EPISODIOS 2. EPISODIOS MUY PROXIMOS 3. EPISODIOS PROLONGADOS Y SEVEROS 4. EPISODIOS CON IMPACTO PERSONAL 5. DIFICIL RESPUESTA EN EPISODIOS PREVIOS 6. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA Y SOMATICA 7. DEPRESION DOBLE 8. PATRON ESTACIONAL 9. ANTECEDENTES GENETICOS 10. INICIO PRECOZ 11. DIFICIL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE SINTOMAS INICIALES POR EL PACIENTE Y FAMILIA
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