mareike fech-bormann barnallergolog västmanlands sjukhus … · 2018-10-16 · j. p. m. van der...

Nötallergi i prak-ken MareikeFech-Bormann

BarnallergologVästmanlandsSjukhusVästerås

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 1

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 2

Nötallergi genom -derna

•  Förca20årsedan•  Undvikaallergenmatförstalevnadsåret•  Pricktestjordnötvid12månålderposiGv,rådaIuteslutaallanöIer(restenavlivet?)

• Nu:•  IntroduceraallergenmatGdigtföraIundvikaaIbliallergisk•  KomponentdiagnosGk•  HarlärtossmeromsläktskapochkorsreakGoner

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 3

Korsreak-vitet, komponentdiagnos-k

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 4

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 5

Maria, 12 år

• AllergiskrinokonjunkGvit,besvärfrånmarsGlljuli,pricktestposiGvförbjörkochGmotej• KlådaimunnenochsvullnaläpparnärhonharäGtjordnöIer,hasselnöIerochmandel• Kanätanougat,ballerinakaka,princesstårtautannågrabesvär•  Fårävenklådaimunnenaväpple,päronochpersika

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 6

Hur går du vidare? Maria 12 år Klåda i mun av hasselnöt, jordnöt, mandel

1.  Tarspec.IgEjordnöt,hasselnötochmandel

2.  TarSpec.IgEjordnöt,arah8,hasselnöt,cora1ochmandel

3.  Tarspec.IgEjordnöt,arah1,2,3,8,hasselnöt,cora1,9,14ochmandel

4.   Ingaprover,gerråda0mankanfortsä0aätahasselnö0er,mandelochjordnö0eriprocessadform

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 7

Ska vi ta prover?

Fördel• Riskbedömninggenomkomponentanalys• Konkretareråd

Nackdel• HiIarsensibilisering,sominteharnågonkliniskbetydelse•  ”NöGnvalid”• ProvokaGoner?• Dyrt

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 8

Hur mycket prover ska vi ta?

•  IngaproversomscreeningellerompaGentenkanätafödoämnet

•  Tänke_erinnandutarprovet:kommerdetgemerinformaGonGllklinisknyIa/hjälpförpaGenten?

• OmsvårareakGoner/anafylaxi:vikGgtaIutredaordentligtochhiIaorsaken

• Undantagforskning2018-05-06 MareikeFech-Bormann 9

Hugo, 1 år 4 mån, moDagningsbesök

• Atopiskeksem,allergiförmjölkochägg.• NärmanäriThailandäGtgrytamedkikärtor,kycklingochcashewnöIerellerjordnöIer(familjenosäkervilkanöIer)ochfåIrodnadihelaansiktetochläIsvullnadiansiktet.Dethelalasigspontant,ingaandrabesvär.• HarGdigareäGtkycklingutanbesvär•  E_erhemkomstvidtvåGllfällenliknandebesvärmedutslagiansiktete_erintagavgrytamedkikärtor

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 10

Hur går du vidare? Hugo 1 år, Quinckeödem eGer ä-t gryta med kikärtor, cashew/jordnöt?

1.HugofåruteslutaallanöIerochkikärtore_ersomhanärsåliten,ingablodproverellerpricktest

2.Tarspec.IgEpåcashewnöt,jordnötochkikärtor

3.Börjarmedpricktestfödoämnespanel(mjölk,ägg,vete,fisk,soja,jordnöt),e_ersomdetärdetjagkanfåsvarpådirektvidmoIagningsbesöket

4.Tarspec.IgEpåjordnöt,arah1,2,3,cashewnöt,anao3ochkikärtor

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 11

•  Spec.IgEJordnöt7,1

•  Spec.IgECashew8,9

•  Spec.IgEkikärtor23

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 12

•  Spec.IgEarah2<0,1

•  Spec.IgEarah80,02

•  (Spec.IgEarah17,7)•  (Spec.IgEarah30,12)

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 13

Föräldrarna vill nu veta vad de ska utesluta ur kosten

• Anamnes:

• HugoharaldrigGdigareäGthasselnöIerellermandel• HanharäGtgrönaärtorochvitabönorutanbesvär

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 14

Vilka råd ger du? Hugo 1 år, Quinckeödem eGer ä-t gryta med kikärtor, cashew/jordnöt?

1.  HugoskauteslutaallanöIerochallabaljväxter

2.  Jagkontrollerarspec.IgEförandranöIerinnanjaggernågraråd

3.  HugofåruteslutajordnöIer,cashewnöIerochkikärtor,menätaallaandranöIerochbaljväxter

4.   Hugofåruteslutajordnö0er,cashewnö0er,pistagenö0erochkikärtor,menätaallaandranö0erochbaljväxter

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 15

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 16

jordnöt

hasselnöt

valnöt

cashew

pistage

soja

soja pistage cashew valnöt hasselnöt jordnöt

KällaJonasLidholm

AminosyrasekvensidenGtetmellanolikanöIerochbaljväxter

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 17

jordnöt

jordnöthasselnöt

hasselnöt

valnöt

cashew

pistage

soja

soja pistage cashew valnöt

Källa:JonasLidholm

AminosyrasekvensidenGtetmellanolikanöIerochbaljväxter

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 18

hasselnöt

hasselnöt

jordnöt

jordnöt

valnöt

valnöt

cashew

cashew

pistage

pistage

soja

soja

KällaJonasLidholm

AminosyrasekvensidenGtetmellanolikanöIerochbaljväxter

Exempel

PaHent1•  Jordnöt37•  Arah125

•  Soja0,8•  Glym51,3•  Hasselnöt0,57

•  "Bakgrundsbrus"

PaHent2•  Jordnöt37•  Arah125

•  Soja18•  Glym514•  Hasselnöt58

•  PrimärsensibiliseringmotfleranöIer/baljväxter

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 19

IgE-nivåer

• HögreIgE-värdeèstörreriskförreakGon

•  JuyngrepaGenten,destovanligaremedlågavärden

•  Låganivåeravcashewnötocharah2harkunnatgesvårareakGoner

• VikGgtmedindividuellbedömning,anamnesenvikGgast,inteblodprovet!

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 20

Vilka råd ger vi våra pa-enter?

•  Jordnöt:•  Uteslutbarajordnöt,ävenomsojaochbaljväxterärsläkt.AndrabaljväxterochsojauteslutsbaravidkliniskareakGoner.

• Hasselnöt:•  IngaandranöIerbehöveruteslutas

• Valnöt:•  Undvikävenpecannöt

• Mandel:•  Stenfrukt,undvikävenaprikoskärnor

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 21

Vilka råd ger vi våra pa-enter?

• Macadamianöt:•  IntesläktmedandranöIer,frånAustralien,kangeanafylaxi

•  Sesam:•  Starktallergen,iIsraelnästvanligasteorsakenGllanafylaxi,ingenkorsreakGvitetmedandranöIerellerfröer

• Paranöt:•  IntesläktmedandranöIer

•  Senapsfrö:•  Ejsläktmedannanfröellernöt,kangeanafylaxi,dockovanlig

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 22

Vilka råd ger vi våra pa-enter?

•  PinjenöIer:

•  Frö,ejsläktmedandranöIer•  Kokosnöt

•  Palmfrukt,ejsläktmedandranöIer• Muscotnöt:

•  IngakorsreakGonermedandranöIerellerfröer,meninnehållereIgi_:myrisGcin(>5ggerkräkningar)

•  Cashewnöt:•  Undvikävenpistagenöt.Ävensläktmedrosépepparochmango,mendessabehöverinteuteslutasomingareakGoner

•  FörekommeriPestoiställetförpinjenöIer

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 23

Low percentage of clinically relevant pistachio nut and mango co-sensi-sa-on in cashew nut sensi-sed children J. P. M. van der Valk Clin Transl. Allergy (2017)7:8

•  29barn,allaallergiskamotcashewnöIerochsensibiliseradmotpistagenöt•  Endast34%reageradeviddubbelblindprovokaGonmedpistagenöIer•  Ingenreageradekliniskvidintagavmango

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 24

”Kan innehålla spår av…"

• Ärenvarningsmärkningochidagslägetfinnsdetintenågragränsvärden• Halternaavallergenkaniblandvaraobefintligaochiblandhögre,tomisammaprodukt

• Deallraflesta,somärallergiskförnöIerklararavaIätadetsomärdeklareradmedspåravnöIer•  Anamnesenavgörommanbehöverutesluta

•  Gdigareharreageratpånågotsominnehåller”spårav”•  reageradmedanafylaxiförsmåmängder

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 25

Anton, 16 år

•  Sedan7ååtypiskabesvärunderpollensäsongenfrånmaj-juni•  TidigarekunnatätanoggerochM&Msutanproblem•  SeptemberäGttvånävarmandlar,någoncashewnötochvalnötpåfastandemageochdäre_ergeIsigutföraIspringa5kmintervallträning• Närhankommerhemklådaochutslag,somspridersigsnabbtöverhelakroppen,ävenutslagochklådaihårboIen.Klådaochsvullnadskänslaihalsen.Ingaandningsbesvärdock.

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 26

Pricktest:

• Mandel3+• Hasselnöt2+•  Jordnötneg

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 27

•  Spec.IgEhasselnöt3,2• Cora14,1• Cora9<0,35• Cora14<0,35

• Cashew<0,35

• Valnöt<0,35

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 28

Vilken medicinering tycker du är lämplig aD Anton utrustas med? Anton,16år,urGcaria,klådapåhelakroppeninklhårboIen,svullnadskänslaihalsen

•  1.Allergitable0

•  2.AllergitableIochBetapred

•  3.AllergitableI,BetapredochAdrenalinpenna

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 29

Indika-on Adrenalinpenna

• Anafylaxigrad2eller3utlöstavfödoämneellerbi/geGng• AllergimotfödoämnemedreakGonmotlu_buretallergen• Anafylaxigrad2eller3avokändorsakvidmerän1Gllfälle

• RelaGvindikaGon:•  Anafylaxigrad1därspeciellayIreomständigheterföreliggersåsomlångtavståndGllsjukvården,reageradpåmycketlitenmängd,…

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 30

Defini-on Anafylaxi för klinisk bruk enl SFFA (Svensk Förening för Allergologi) Anafylaxiärenakut,svår,o_astsnabbtinsäIandesystemisköverkänslighetsreakGonfrånfleraorgansystemochärpotenGelltlivshotande.ReakGoneninkluderarallGdenobjekHvpåverkanpåandningenoch/ellercirkulaHonenoch/ellerenkraNigallmänpåverkan2018-05-06 MareikeFech-Bormann 31

Hur gick det för Anton?

• Ätermandelimindremängderutannågrabesvär

• ÄterävenandranöIerutanbesvär

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 32

Vilka pa-enter ska man provocera?

•  Problem:resurskrävande;nöIeringetbaslivsmedel,därförinteprioriterad•  ProvokaGonpåsjukhuset:

•  Alla,sompåstårsigvaraallergiskavidlu_burenkontaktmednöIer•  PaGentermedstorrädslaförallvarligareakGonerochposiGvatester

•  ProvokaGonihemmet:•  NegaGvatester(omejGdigareanamnespåanafylaxiellermycketkra_igreakGon)•  Arah2negochIgEarah8>IgEbjörkkanprovocerasihemmet

•  Arah2>2:ingenprovokaGon,fåruteslutajordnöIer

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 33

Figure3.Thresholddosesofpeanutinthesamechildatthetwopeanutchallenges.

GlaumannS,NoppA,JohanssonSGO,BorresMP,NilssonC(2013)OralPeanutChallengeIdenGfiesanAllergybutthePeanutAllergenThresholdSensiGvityIsNotReproducible.PLOSONE8(1):e53465.hIps://doi.org/10.1371/journal.pone.0053465hIp://journals.plos.org/plosone/arGcle?id=10.1371/journal.pone.0053465

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 34

Figure2.SeverityscoresaccordingtoAsHer[20]inthesamechildatthetwopeanutchallenges.

GlaumannS,NoppA,JohanssonSGO,BorresMP,NilssonC(2013)OralPeanutChallengeIdenGfiesanAllergybutthePeanutAllergenThresholdSensiGvityIsNotReproducible.PLOSONE8(1):e53465.hIps://doi.org/10.1371/journal.pone.0053465hIp://journals.plos.org/plosone/arGcle?id=10.1371/journal.pone.0053465

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 35

LEAP-studien Randomized Trial of Peanut Consump-on in Infants at Risk for Peanut Allergy G du Toit et al NEJM Feb 2015 •  TidigintrodukGonavjordnöIer(barn4-10mån,medsvårareeksemoch/elleräggallergi,åt6g/vecka,uppdelatpå3Gllfällen)• Debarn,somåtjordnöIer,blevimycketmindreutsträckningallergiskjämförtmeddesomfickplacebo•  DesomhadenegaGvatestresultatförjordnöt:

•  13,7%allergiskamotjordnötiplacebogruppenvid5åå•  1,9%ibehandlingsgruppen

•  Demedsensibiliseringmotjordnöt,menejallergi:•  35,3%allergiskaiplacebogruppen•  10,6%ibehandlingsgruppen

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 36

Bör nöDer introduceras -digt?

•  Lägetidag:•  FinnsingetrådaImanbör/skallintroduceranöIerGdigtikostengenerelltGllbefolkningen,mendetfinnsjuintehellernågotrådaIavstå

• ManhållerpåaIgåigenomkunskapslägetochisamarbetemedlivsmedelsverketskadetkommanyarekommendaGoner

•  IUSAochAustralienharmanbörjatrekommenderaaIakGvtintroducerajordnöIerikosten

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 37

Tidig introduk-on av allergener

•  IUSA:klämgrötarinnehållandeallergener:

•  ”Theonlybabyfooddesignedtointroduce8commonallergens"

•  Från4mån•  ”Förstasteg”:Innehållerjordnöt,ägg,trädnöIer,soja•  ”Nästasteg”:Innehållervete,sesam,torskochräkor

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 38

Immunotherapy for Food Allergy: Are we there yet? J Allergy Clin Immunol Pract march/april 2017 Gernez Y and Nowak-Wegrzyn A • OIT(oralimmunterapi)

•  Mångauppnårdesensibilisering,menbarafåutvecklartolerans

• OITmedXolair(anG-IgE-ak):•  Minskarbiverkningar,menharhiwllsintevisatsigvaramereffekGvänOIT

•  SLIT:•  Sublingualimmunterapi•  IntelikaeffekGvsomOIT,menfärresystemiskabiverkningar

•  EPIT:•  Epikutanimmunterapi(plåster)

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 39

Behandling?

EpicutanousimmunotherapyforthetreatmentofpeanutallergyinchildrenandyoungadultsJAllergyClinImmunol.2017Apr,JonesSMetal

74paGentermedjordnötsallergi(4-25år)Fickbehandlingmedjordnötsplåster100ugresp250ugellerplacebodagligenunder52veckorManansågaImanhadelyckatsmedbehandlingen,ommantålde>10xsåstormängdjordnötsproteinjämförtmedinnanbehandlingen12%iplacebogruppenmot46resp48%ibehandlingsgruppenlyckades

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 40

SammanfaDning

•  Taenordentliganamnes,detslårallalabbtester•  Taingaonödigaprover,riskfinnsaIdetförvirrarmeränaIdetger(t.ex.ommanhiIarlågaIgE-nivåer,somärsvårtolkade)• DesomharreageratmedanafylaxiskautredasnoggrantsåaImankangekonkretaråd•  IngarådomaIuteslutaallanöIer• DeallraflestabehöverinteuteslutaspåravnöIer

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 41

2018-05-06 MareikeFech-Bormann 42

TACK!