materi 2 national casemix center kemenkes ri
Post on 25-Jul-2015
409 Views
Preview:
TRANSCRIPT
TARIF INA – CBG’S DALAM IMPLEMENTASI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Kalsum KomaryaniNational Casemix Center
Kementerian Kesehatan RI
1. METODA PEMBAYARAN INA-CBG’S2. PROSES PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG’S3. REGULASI TARIF INA-CBG’S DALAM JKN4. MASALAH5. SARAN YANG PERLU DILAKUKAN RS DALAM ERA JKN6. KESIMPULAN
SISTEMATIKA PENYAJIAN
3
UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
OUT OF POCKET
COMMUNITY BASED HI
HEALTH INSURANCE
TAX BASED FUNDING
PRIORITIZATION(TARGET, BENEFIT, ETC)
GOALS:HEALTH, FINANCIAL
PROTECTION, SATISFACTION
UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
EQUITYQUALITYACCESS
5 CONTROL KNOBS:
FINANCINGPAYMENT
REGULATIONORGANIZATION
PERSUASION
Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after
provision of services Fee-for-service
Payment per itemised bill Payment per diem
Prospective Payment Payment are made or agreed upon in
advance before provision of services Case based payment/case mix Capitation payment Global budget
METODA PEMBAYARAN PROVIDER
RETROSPEKTIF FEE FOR SERVICE (FFS)
KELEBIHAN KEKURANGAN
Provider Risiko keuangan sangat kecil
Tidak ada insentif untuk yang memberikan pelayanan preventif
Income RS tidak terbatas Supplier induced demand
Pasien Waktu tunggu pelayanan lebih singkat
Jumlah pasien di klinik banyak pelayanan lama
Mudah mendapat pelayanan dengan teknologi mutakhir
Pembayar Mudah mencapai kesepakatan dengan provider
Biaya administrasi tinggi untuk proses klaim
Membebani terhadap risiko keuangan
PROSPEKTIF CASEMIX (INA-CBG)KELEBIHAN KEKURANGAN
Provider Pembayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayanan
Kurang kualitas koding akan menyebabkan kurangnya besaran penggantian yang seharusnya dibayar
Proses klaim lebih cepat
Pasien Kualitas pelayanan cukup baik Pengurangan kuantitas pelayanan
Dapat memilih provider dengan pelayanan terbaik
Referral out
Pembayar Terdapat pembagian risiko keuangan dengan provider
Memerlukan pemahaman implementasi konsep prospektif
Biaya administrasi lebih rendah Diperlukan monitoring pasca klaim
Mendorong peningkatan sistem informasi
• Merupakan pola pembayaran prospektif dimana pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelum pelayanan diberikan.
• Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biaya perawatan.
Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaian sumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip.
• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.
SISTEM INA-CBG’S (1)
• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di Indonesia saat ini
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
• Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health)
SISTEM INA-CBG’S (2)
10
Sept 2008, 15 RS Vertikal, Program Jamkesmas
Jan 2009, 945 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas
Jan 2013, 1273 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas
Jan 2014, 1708 RS PPK BPJS, Program JKN
KRONOLOGI IMPLEMENTASI INA-CBG’S
11
A 1 2 3 III
CMG Case TypeCBG’s Type
ResourceIntensityLevel
UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System
CONTOH KODE INA-CBG’S
NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes
16 Haemopoeitic & immune system Groups D
17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C
18 Infectious & parasitic diseases Groups A
19 Mental Health and Behavioral Groups F
20 Substance abuse & dependence Groups T
21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S
22Factors influencing health status & other contacts with health services Groups
Z
23 Ambulatory Groups-Episodic Q
24 Ambulatory Groups-Package QP
25 Sub-Acute Groups SA
26 Special Procedures YY
27 Special Drugs DD
28 Special Investigations I II
29 Special Investigations II IJ
30 Special Prosthesis RR
31 Chronic Groups CD
32 Errors CMGs X
NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes
1 Central nervous system Groups G
2 Eye and Adnexa Groups H
3 Ear, nose, mouth & throat Groups U
4 Respiratory system Groups J
5 Cardiovascular system Groups I
6 Digestive system Groups K
7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B
8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M
9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L
10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E
11 Nephro-urinary System Groups N
12 Male reproductive System Groups V
13 Female reproductive system Groups W
14 Deleiveries Groups O
15 Newborns & Neonates Groups P
CASE MAIN GROUPS (CMG)
• 0 : untuk Rawat jalan
• I – Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi)
• II – Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi)
• III – Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)
SEVERITY LEVEL
1. RS kelas D2. RS kelas C3. RS kelas B4. RS kelas A5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional
KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S JKN
DATA DASARDATA TEMPLATE
TEMPLATE TXTFILE
CBGS-N-LOS(14 VAR)
CLEANING
EKSPLORING
UNIT COST
ANALISA
REKAP VARIABEL
CMI
COST WEIGHT
PRELEMINARY TARIF
TARIF
INPUT CCM TRIMING
AF
LANGKAH PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG’S
HBR
DATA COSTING DATA CODING
CBG’S COST
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Average cost for specific CBG
Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
FORMULA TARIF
• Mendorong agar RS menerima pembayaran yang lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan
• Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan yang diberlakukan
• Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan medis yang diperlukan dan memberikan pelayanan dengan outcome yang baik
TUJUAN PERBAIKAN TARIF
Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG
(2008) Tarif INA-CBG
(2013) Tarif INA-CBG (2014
JKN)
Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record
Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS
Tahun Data Kosting 2006 2010 2011
Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus
Semua kls +swasta
Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal
Metode Trimming L3H3 IQR IQR
Pilihan Tarif Mean Median Mean
Jumlah Group CBG dr data koding terkumpul
759 (IPD 604, OPD 155)
833 (IPD 635, OPD 198)
851(IPD 583, OPD 268)
Jumlah group INA-DRG/INA-CBG
1077 1077 1077 + 6 Special CMG
Kelompok Tarif 12 12 6
Besaran Tarif yg diimplementasikan
75 % 75 % 100 %
Regionalisasi - 4 regional 5 skala
Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1
PERBEDAAN TARIF 2008 – 2013 – 2014
NO RUMAH SAKIT TOTAL PASIEN Total Klaim INA-CBG Total Tarif RS Selisih
1 RSUP SARJITO 524 5,809,556,490 6,579,118,750 (769,562,260)
2 RSUP WAHIDIN 1,619 18,584,105,506 16,824,079,372 1,760,026,134
3 RSUP M.HOESIN 1,332 13,300,233,269 14,435,379,237 (1,135,145,968)
4 RSUP FATMAWATI 724 7,400,561,451 6,857,503,238 543,058,213
5 RSUP KARIADI 1,732 20,075,997,933 21,080,927,323 964,142,464
6 RS ULIN 909 7,125,488,733 4,404,940,521 2,720,548,212
7 RS PERSAHABATAN 1,199 10,854,137,779 9,098,840,827 2,241,653,026
8 RS HERJAN 78 287,916,234 168,386,175 119,530,059
9 RSCM 1,239 30,055,324,702 21,049,663,906 9,040,357,750
10 RSJP HARAPAN KITA 730 27,436,592,677 19,303,212,640 8,133,380,037
11 RS DHARMAIS 274 3,373,840,130 4,440,273,827 (168,705,214)
12 RSKO 10 21,821,409 22,414,364 (592,955)
13 RSO 324 4,242,322,991 2,729,569,472 1,512,753,519
Perbedaan total klaim antara tarif INA-CBG’s dengan tarif RS pada pelayanan rawat inap Program JKN di beberapa RS (periode : 01 - 31 Januari 2014)
Perbedaan total klaim antara tarif INA-CBG’s dengan tarif RS pada pelayanan rawat jalan Program JKN di beberapa RS (periode : 01 - 31 Januari 2014)
NO RUMAH SAKIT TOTAL PASIEN Total Klaim INA-CBG Total Klaim Tarif RS Selisih
1 RSUP SARJITO 3,519 2,062,488,883 907,973,114
1,154,515,769
2 RSUP WAHIDIN 12,447 4,152,891,590 3,281,769,250 871,122,340
4 RSUP FATMAWATI 3,166 1,287,644,424 469,648,608 817,995,816
5 RSUP KARIADI 9,850 5,684,064,559 3,821,797,948 3,262,459,470
6 RS ULIN 5,665 3,506,350,463 1,976,336,719
1,530,013,744
7 RS PERSAHABATAN 7,658 3,151,180,967 1,217,836,580
1,978,507,740
8 RS HERJAN 2,255 1,413,958,953 634,547,310
779,411,643
9 RSCM 6,254 5,005,662,784 3,479,834,395
1,713,132,585
10 RSJP HARAPAN KITA 4262 3,291,338,261 1,499,381,114
1,791,957,147
11 RS DHARMAIS 4,916 5,826,687,131 4,580,318,342
1,994,768,900
12 RSKO 264 43,665,526 64,753,410
(21,087,884)
13 RSO 4,026 2,047,688,526 749,017,234
1,298,671,292
• Permenkes No 69 tahun 2013 tentang standar tarif
• SE Menkes no 31 dan no 32 tahun 2014
• Masih ada tarif INA-CBG’s yang sedang dalam proses perbaikan bedah ortopedi, bedah saraf, tarif yang lebih rendah dari tarif sebelumnya (kelas B), tarif petscan, pelayanan mata, pelayanan rawat jalan dengan pemeriksaan penunjang dan prosedur akan terbit regulasi dari Kemenkes ttg tarif INA- CBG’s yang baru.
REGULASI TARIF INA-CBG’S DALAM JKN
PERMASALAHAN
1. BELUM DIPAHAMINYA KONSEP INA-CBG’S SECARA UTUH
2. SUPPLIER INDUCED DEMAND VS SUPPLIER REDUCED DEMAND ATAU
OVER TREAMENT VS UNDER TREATMENT
3. PEMBAGIAN JASA PELAYANAN
iIURAN NON PBI: PEKERJA DAN
PEMBERI KERJA
Pembayaran kpd Faskes
Primer
Pembayaran kpd Faskes Lanjutan
Jasa Pelayanan (jasa medik, dll)
Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes)
Biaya Operasional lainnya
BPJS KES
28
ALUR DANA JKN
Biaya pelayanan kesehatan
Biaya operasional
Biaya cadangan
IURAN PBI: APBN
POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT • Farmasi
• Alat medik habis pakai
• Pemeriksaan penunjang
• Lama rawat (LOS)
• overhead cost dll
Kurangi atau hilangkan
1. MENINGKATKAN EFISIENSI
Berpengaruh pada cash flow RS
Jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll
3. PERBAIKI KECEPATAN DAN MUTU KLAIM PELAYANAN JKN
SARAN LAINNYA
• Lakukan perubahan pembayaran jasa berbasis fee for service ke remunerasi
• Tingkatkan pemahaman konsep INA-CBG level manajemen dan level dokter
• Metode pembayaran INA-CBG, merubah cara pandang dan perilaku dalam mengelola RS dan memberikan pelayanan kepada pasien
• Perlu kerjasama tim RS yang baik dalam mengelola perubahan dalam era JKN
• RS dengan seluruh komponennya perlu melakukan upaya efisiensi dan peningkatan mutu pelayanan
• RS perlu melakukan monev dan saling belajar untuk peningkatan mutu dan efisiensi
KESIMPULAN
top related