medicinering af personer med demens hvad skal man være ... · medicinering af personer med demens...
Post on 07-Jun-2019
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Medicinering af personer med demens – hvad skal man være forsigtig med? En geriatrisk/klin. farm. tilgang
Jens-Ulrik Rosholm
Overlæge
Klinisk lektor, ph.d.
Geriatrisk/Ældremedicinsk afd. G
Odense Universitetshospital
Medicinering af demente • DK, >65 år, 2014,
• Medicinbrug og demens via registre
• Demente vs. ikke-demente (justeret for andre sygdomme)
• Medicinbrug: Demente Ikke-demente
• Polyfarmaci 63% 35%*
• ≥ 10 med. 17% 7%*
• Risikolægemidler 45% 30%*
• ”….udbredt brug af risikopræparater og polyfarmaci blandt ældre i DK …specielt mere markant blandt demente…”
• Kristensen RU, Poster 2017 2
*Statistisksignifikant
Agenda
Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug
• Farmakodynamik og –kinetik
• Manglende viden
• Bivirkninger
• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica
• Løsninger?
• Medicin ved end-of-life
3
Brug af lægemidler SSI:• 2. halvår 2013:
-12 % af befolkningen >=6 lægemidler -53 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 6 lægemidler-20 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 10 lægemidler-4 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 15 lægemidler-> 75 år, gns: 6.4 lægemidler
4
Polyfarmaci og frailty (skrøbelighed)DK, FAM., pt. ≥65 år
Mean antal med. 6Polyfarm. ≥4 med.:62%Hyper-PF ≥10 medi.20% (mean 12,5)
Rosted E, DMJ 2016
Hvor dårlige er pt.?
Skrøbelighed/frailty:Mange demente er skrøbelige/frail.Frailty er den generelle svækkelseman ser hos mange ældre:vægttab, nedsat gribestyrke, udholdenhed, ganghastighed, fysisk aktivitetKnaupura B, The American Journal of Medicin, 2009
5
Agenda
Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug
• Farmakodynamik og –kinetik
• Manglende viden
• Bivirkninger
• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica
• Løsninger?
• Medicin ved end-of-life
6
Andreotti F, Eur Heart J 20157
Kraftigere virkning af medicin hos ældre?Farmakodynamik• ”Medicin virker kraftigere på ældre!!!”
• Virker det enkelte lægemiddelmolekyle kraftigere på den enkelte receptor?
• Eller er det pga. højere koncentration i blodet pga. ændret kinetik?
• Kraftigere effekt pga. mindre reservekapacitet• kognitivt svigtet patient får morfica => konfusion og
træthed • Holm & Rønholdt, Geriatri, Munksgård 2016
8
Agenda
Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug
• Farmakodynamik og –kinetik
• Manglende viden
• Bivirkninger
• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica
• Løsninger?
• Medicin ved end-of-life
9
Ageism –
Lægemidler udvikles på dyr
Afprøves på unge
Bruges af gamle
10
Ældre udelukkes fra kontrollerede lodtrækningsforsøg
• Review, 109 RCTs, ”major morbidity or mortality”
• 20,9% udelukkede pt. over en vis alder
• 45,6% havde exclusions kriterier, som ”skævt” kunne udelukke ældre
• kun 26,6% undersøgte out-comes relevante for gamle
• 7% viste differentieret gavn for ældre• Zulman DM, J Gen Intern Med 2011 + (+ Bayer, BMJ, 2000 + Lindley RI +J
Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 + McMurdo MET, A&A 2011)
• Skrøbelige demente slet ikke med
Review af 52 RCT:72,2% manglederepræsentativitetog extern validitetKennedy-Martin, Trails 2015
11
Agenda
Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug
• Farmakodynamik og –kinetik
• Manglende viden
• Bivirkninger
• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica
• Løsninger?
• Medicin ved end-of-life
12
Inappropriate prescribing in older peopleHoward, Avery, Age and Aging, 2004
• Ældre mennesker:
– højere risiko for lægemiddelrelateret sygdom
– en fire-folds øgning i risikoen for at bliveindlagt med en uheldig medicin effekt.
– pt. som tager meget medicin er specielt i risiko
• Medicin-relaterede indlæggelser:
– omkring 7% af hospitalsindlæggelser ermedicinrelaterede
– ca. 2/3 af disse kan potentielt undgåes
13
Polyfarmaci
Interaktioner
A B
C D
E F
G H
Overblik?
14
Opioid og udvikling af demens
• Prospektivt kohorte studie, USA, 3 434 personer, median alder 74.
• Vurdering af demens vs. opioid og NSAID brug.
• 23% udviklede demens (obs. 7,3 år mean follow up)
• Kumultativ opioid forbrug: • Opioid >91 total standardized doses vs. 0-10 TSD
• HR: 1,29 (1,02-1,62)
• samme for NSAID
• Effekt af opioid eller kronisk smerte?• ”..little evidence of longterm cognetive effect”
•Dublin S, JAGS 201515
Demens og benzodiazepiner
• Case-control, Canada, 1796 m. dem. vs. 7184
• benzodiazepin brug mindst 5 år forud
• Risiko for alzheimer, • brug =>OR 1,51 (1,36-1,69)
• jo flere doser jo mere alzheimer
• lang T½ > kort T½
• Direkte sammenhæng eller benz. blev givet for tilstand som disponerer til demens fx depression.
• de Gage SB, BMJ 2014
16
Meget almindelige (> 10%)Diarré, Kvalme. Hovedpine.
Almindelige (1-10%)
Nedsat appetit, Smerter, Træthed. Opkastning. Rhinitis. Muskelkramper. Abnorme drømme, Aggressivitet, Agitation, Hallucinationer, Svimmelhed, Synkope, Søvnløshed. Hudkløe, Hududslæt. Inkontinens.
Ikke almindelige (0,1-1%)Gastro-intestinal blødning. Bradykardi. Kramper.
Sjældne (0,01-0,1%)Leverinsufficiens. AV-blok. Ekstrapyramidale gener.
Meget sjældne (< 0,01%) Rhabdomyolyse.
Do
nezep
il, Me
dicin
.dk, o
kt. 20
16
Patienter med syg sinusknudesyndrom eller andre supraventrikulære overledningsforstyrrelseri hjertet, fx sino-atrialt eller atrio-ventrikulært
blok, bør observeres nøje.Medicin.dk, okt. 2016
17
Medicin og delir
• Review, 18 767 studier => 14 studier
• Delirum associeret m. medicin, OR ()–Opioider 2,5*
– Benzodi. 3,0*
– Dihydroperidiner 2,4
– Antihistamin 1,8
• Konklusion:– Undgå benzodiazepiner
–Obs opioid – (ubehandlet smerte giver delir)
• Clegg, A&A 2011
18
* signifikan
tAndre bud:
Psykofarmaka SteroiderAntikolinergika NSAIDParkinson-midler DigoxinOpiater
OBS nye behandlinger og seponering
Demente har lettere ved at få delir/akut konfusion
19
Ubehandlet/underbehandlet smerte
efter coll. fem. fraktur
• 541 pt. , 16% fik delir
• -/+10 mg. morfin => delir RR 5,4 (2,4-12,3)
• kognitivt svækkede pt.=> delir RR 9,0 (1,8-
45,2)
• Undgåelse af opioider/lave doser => øget
risiko for delir• Morrison RS, J Gerontol: MED SCIEN, 2003
19
Agenda
Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug
• Farmakodynamik og –kinetik
• Manglende viden
• Bivirkninger
• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica
• Løsninger?
• Medicin ved end-of-life
20
Antikolinergika
• antikolinergika• antidepressiva
• antispasmolytika
• antipsykotika
• bronchodilatatorer
• antiarytmika,
• antihistaminer,
• BT-med.,
• antiparkinson
• Cardwell K, Drugs Aging 2016
21
Almindelige muscarine centralebivirkninger
• svimmelhed, nervøsitet, delir og hallucinationer
De perifere bivirkninger inkluderer
• tør mund, forstoppelse, synsforstyrrelser og urinretention
• Påvirkning på nicotinerge receptorer kan være ansvarlig for lang-tids påvirkning af kognitionen
22
Men…
• sammenhængen med specifikke neg. out-comesikke fast etableret
• mangler specielt studier om effekt af seponering
• Evidensen herfor er dog, når man ser på metaanalyser, usikker.
• Cardwell K, Drugs Aging 2016
• Collamati A, Aging Clin Exp Res 2016
• Geriatri, Holm & Rønholdt 2016
23
Agenda
Den demente er truet af medicin på flere fronter:
• Medicin-brug
• Farmakodynamik og –kinetik
• Manglende viden
• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica
• Løsninger?
• Medicin ved end-of-life
24
Gennemgang af medicin
• ”A screening tool by definition must be shown to improve outcome”
• Gallagher P, J Clin Pharm Ther 2007
• Mange arbejder identificerer problemer• Men hvad er formålet med at finde dem?• Andersen og Richelsen, 2011
• Få interventionsstudier undersøger effekten af at finde problemer og korrigere dem.
• Og ingen kan rigtig finde en effekt.
25
Hvorfor så medicingennemgang alligevel?• Intuitivt det rigtige at gøre
• Skabe overblik
• Giver patient (og læge og spl. og familie) tryghed
• Trods alt nogen effekt
• ”Giver god samvittighed”!
26
Og….
• Vi kan ikke vente med at tage fat til vi får større indsigt.
• Generelt må man ty til den sunde fornuft og forholde sig systematisk …..
• Vi må bruge og udvikle de redskaber…
• Tronsen DV, Leder, UfL 2016
27
Agenda
Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug
• Farmakodynamik og –kinetik
• Manglende viden
• Bivirkninger
• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica
• Løsninger?
• Medicin ved end-of-life
28
Medicinering af ældre ved livets afslutning – End-of-lifeAndersen JH, Hansen J, Rosholm JU, Ugeskrift Læger 2015
Baggrund:
• Retningslinje SST – skær medicin væk
• Mange ældre er træt af al den medicin
• Rationel farmakoterapi
29
Medicinering af ældre ved livets afslutning2-ledet problemstilling – part 1:
• hvilken mediciner kan skæres væk?
• tid-til-effekt > tid-til-død – hvilke?
• lindre – ej forebygge
• litteraturen svag – kun GOBSAT• generelle retningslinjer for medicingennemgang
30
Medicinering af ældre ved livets afslutning
2-ledet problemstilling – part 2:
• hvad er restlevetiden?
• meget svært at fastslå
• vurdering af ADL (funktionsniveau) måske bedst • Matzen L, BMS Geriatrics 2012
• men ej god nok:• nederste kvartil: 25% af disse i live efter 2,2 år (mænd) og 3,0 år
(kvinder)
Samme fund iTjia J, Drugs Ageing 2013 31
Take-home-message
• Qua at mange demente er skrøbelige med mange sygdomme får de megen medicin
• Dette giver risiko for bivirkninger og interaktioner
• Akut konfusion/delir – som ofte rammer demente –tilskrives ofte medicin
• Vise typer af medicin er specielt problematiske for ældre
• Dementes medicin bør – ligesom andre svækkede ældres medicin – nøje gennemgås og justeres
• Ved end-of-life skal medicin fokuseres på lindring og ikke forebyggelse
32
top related