megacolon. uca 2004
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MEGACOLON DEL ADULTO. TECNICAS QUIRURGICASBuenos Aires 2004
Dr. Paulo A. Ramírez Rojas
Hospital de Gastroenterología
“Dr. Carlos Bonorino Udaondo”
MEGACOLON DEL ADULTOTécnicas Quirúrgicas
Buenos Aires 2004
MEGACOLON DEL ADULTO. TECNICAS QUIRURGICASBuenos Aires 2004
Definción: Dilatación persistente de la luz colónica, segmentaria o total cuyo sustrato histológico es la: degeneración, disminución o ausencia de plexos nerviosos que ofrece un obstáculo funcional al paso de las heces
Radiológicamente: Rectosigma mayor de 6.5 cm, el colon ascendente mayor de 8cm, o el del ciego más de 12 cm
MEGACOLON DEL ADULTO. TECNICAS QUIRURGICASBuenos Aires 2004
MEGACOLON CHAGASICO
Mayor prevalencia en Sud América: Brasil, Chile y Argentina
ETIOLOGIA
Teoría tóxica (Fritz y Koeberle):
Toxina neurotropa parasitaria
Teoría alérgica (Okumura):
Respuesta inmunoalérgica al parásito o a uno de sus productos
Teoría viral Vasconcellos)
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FISIOLOGIA
Las bases fisiológicas tampoco son definitivas
Estudios manométricos:
Hipermotilidad
Hiperexcitabilidad
Incoordinación del rectosigma
Acalasia del esfinter anal interno
Se desconoce si existen otras alteraciones
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ANATOMIA PATOLOGICA
Dilatación e hipertrofia muscular
Células ganglionares: normales pero malfuncionantes
número reducido
ausentes
En ocasiones se necesitan otras técnicas
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CUADRO CLINICO
Constipación progresiva, refractaria a laxantes y enemasFecalomas Ensuciamiento (pseudoincontinencia) por rebasamientoCuadro abdominal agudo: vólvulos o perforación
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DIAGNOSTICO
Historia y examen físico: cambios en el hábito defecatorio
medicación recibida
antecedentes epidemiológicos para Chagas
Examen proctológico con rectosigmoideoscopía
Colon por enema - VCC
Laboratorio: serología para chagas
tests de función tiroidea
calcio iónico
glucemia
MAR: RRAI
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DIAGNOSTICO
Alteraciones en otras vísceras:
Esófago: Trastornos de motilidad
Acalasia
Megaesófago
Corazón: Alteraciones de la conducción
(bloqueo de rama derecha)
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TRATAMIENTOObjetivo: vaciar el colon y mejorar la
constipación
Agentes que aumenten el volumen
Grandes cantidades de líquido
Laxantes salinos
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Fecalomas
Concreciones de materia fecal en la bolsa megacolónica
A veces pétreas y con calcificaciones
Examen físico:Tumor pelvianoSigno de la fovea (Hofmokl)Signo de despegamiento de la mucosa (Gersuny - Finochietto)Tacto rectal
Radiología:Moteado característicoSignos de oclusión intestinal baja
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Fecalomas
Tratamiento:
Enemas
Maniobras manuales o instrumentales bajo anestesia
Laparotomía: - evacuación manual- resección- colostomía
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VolvuloCuadro de obstrucción intestinal bajaAsa sigmoidea larga y móvil con un pie de meso estrecho (90°, 180° ó 360°)Puede ceder espontáneamente - Vólvulo recurrente.
Radiografía simple de abdomenDistensión gaseosaDesaparición de haustrasDos asas paralelas de similares características
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Volvulo Tratamiento
Devolvulación bajo visión directa con RSC (método de Bruunsgart):sonda flexible tipo K227 o Fauchetenemas con solución fisiológica
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Volvulo: Laparotomía:
PerforaciónCambios mucosos isquémicosImposibilidad de devolvulación
Resección del segmento afectadoRespetando la mayor parte posible de colonLahey o cerrar el muñón rectal intraperitoneal.
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TRATAMIENTO DEFINITIVO¿Cuál es la mejor operación?
Tratamiento quirúrgico ideal
Eliminar la mayor cantidad posible de segmentos disfuncionales
Establecer una defecación espontánea
•Conservar la longitud de intestino distal suficiente:
Preservar la función sensitiva del recto
Mantener la continencia
•Preservar la potencia sexual
•Indices bajos de recidiva
•Baja morbimortalidad.
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TECNICA DE “PULL-THROUGH” ABDOMINOANAL DE SWENSON
Liberación del rectosigma hasta los elevadores
Eversión transanal rectosigmoidea con un mandril
Sección de la bolsa agangliónica por encima de la línea pectínea
Anastomosis termino-terminal .
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TECNICA DE “PULL-THROUGH” ABDOMINOANAL DE SWENSON-CUTAIT
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TECNICA DE “PULL-THROUGH” ABDOMINOANAL DE SWENSON-CUTAIT
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TECNICA DE “INVAGINACION” ENDORRECTAL DE SOAVESoave (1964)
Divide la porción superior del recto
Reseca el segmento de colon aganglionar proximal
Mucosectomía hasta un nivel algo superior a la línea pectínea
Descenso endorrectal del colon ganglionar
Anastomosis coloanal.
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Vasconcellos
Deloyer-Kusmayer
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Vasconcellos
Deloyer-Kusmayer
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Chambouleyron y Mussiari
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Ileorrectoanastomosis Resección anterior
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No existe una técnica quirúrgica ideal
La operación de Duhamel y sus modificaciones es la técnica quirúrgica que
mejor responde a la fisiopatología del megacolon:
Modifica la incoordinación motora
Elimina una mayor longitud de segmento agangliónico
Demostrada por: -controles manométricos postoperatorios
-resultados funcionales.
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TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL TRANSANAL DE DUHAMEL
Duhamel 1956
Reseca el colon agangliónico,
Mantiene in situ la porción inferior del recto
Descenso retrorrectal
Anastomosis entre el colon ganglionar y el conducto anal
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TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL TRANSANAL DE DUHAMEL
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TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL TRANSANAL DE DUHAMEL
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TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL TRANSANAL DE DUHAMEL
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TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL TRANSANAL DE DUHAMEL
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Hospital de Gastroenterología desde 1962 Duhamel-Haddad con resultados satisfactorios.
1992 Duhamel con doble sutura mecánica (DSM).
A fin de evitar un segundo tiempo quirúrgico
Disminuir el tiempo de internación
Brindar mayor confort postoperatorio
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Técnica quirúrgicaTiempo abdominal:
Posición de Lloyd-Davies
Incisión mediana infraumbilical.
Resección de la bolsa megacolónica sigmoidea
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Técnica quirúrgicaTiempo abdominal:
Elección del colon a descender
Colocación del yunque del instrumento circular
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Técnica quirúrgicaTiempo abdominal:
Cierre del muñón rectal a la altura de la reflexión peritoneal.
Disección de la cara posterior del recto
Liberación posterior hasta el plano de los elevadores
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Tiempo perineal:
Se coloca un separador de Parks
Palpación abdominoperineal para constatar la correcta disección
de la cara posterior del recto.
Descenso del colon por vía retrorrectal con el yunque colocado.
Se realiza un orificio en la cara posterior de la unión anorrectal
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Tiempo perineal:
Se exterioriza la punta del vástago del yunque
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Tiempo perineal:
Se ajusta el suturador circular y se completa la anastomosis
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Tiempo perineal:
Sección del tabique formado por la pared anterior del colon descendido
y la cara posterior del recto (ampliación de boca anastomótica)
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MEGACOLON DEL ADULTO. TECNICAS QUIRURGICASBuenos Aires 2004
Colon descendido
Anastomosiscolorrectal
Muñón rectal
Tiempo perineal:
Invaginación del muñón del recto hasta el borde superior de la unión
colorrectal
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CONCLUSIONES
LA OPERACION DE DUHAMEL CON DSM ES UNA TECNICA
ADECUADA PARA EL TRATAMIENTO DEL MEGACOLON
DEL ADULTO
UNA TECNICA QUIRURGICA MINUCIOSA, ESPECIALMENTE
EN LA CONFECCION DE LA ANASTOMOSIS COLORRECTAL
ES IMPRESCINDIBLE PARA OBTENER RESULTADOS
SATISFACTORIOS
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