menejo en qx del pte neuroquirurgico
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAINSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS
SOCIALESHOSPITAL UYAPAR – POSTGRADO DE
ANESTESIOLOGÍAPTO. ORDAZ – EDO. BOLIVAR - VENEZUELA
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE
NEUROQUIRURGICO
EXPOSITORA:DRA. MARÍA GUERRA
(R2 DE POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA)
TUTORA:DRA. PATRICIA PARDO
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
CONSIDERACIONES PREOPERTORIAS
A) Valoración neurológicaHistoria clínica antecedentes, síntomas y signosExamen físico neurológico: descartar signos de HTE, alteración de pares craneales, GLASGOW
B) Evaluación de la función pulmonar Hipoxia o una hipercapniaCarcinoma broncogénico
C) Valoración cardiovascular. Hipertensión arterial. Alteraciones en el ECG
.-ESTADO DE CONCIENCIA.(SEGÚN ESCALA GLASGOW)
.-SIGNOS VITALES. ( FC, FR .TA, TAM,TEMP)
RESPUESTA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL
ESPONTANEA 4PTS OBEDECE ORDENES 6PTSORIENTADA 5PTS
A LA ORDEN 3PTSLOCALIZA DOLOR 5PTS LENGUAJE CONFUSO 4PTS
AL DOLOR 2PTSRETIRADA AL DOLOR 4PTS PALABRAS INAPROPIADAS 3PTS
AUSENTE 1PTO FLEXION ANORMAL 3PTS SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2PTS
ESTENSION DE DESEREBRACION 2PTS AUSENTE 1PTO
AUSENTE 1PTO
.-Examen pupilar
.-Movimientos oculares
.-Movimientos voluntarios
EXAMEN NEUROLOGICO
Gases arteriales.
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
TEMPERATURA
POR CADA GRADO CENTIGRADO QUE AUMENTE LA TEMPERATURA CORPORAL EL METABOLISMO CEREBRAL AUMENTA ENTRE UN 5 – 7%
LO IDEAL ES MANTENER LA TEMPERATURA ENTRE 35 – 37|°c
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Monitorización de las variables hemometabólicas
Jaramillo J Monitorización de las variables hemometabólicas en el paciente neuroquirúrgico.RMA., Vol 35, Suple 1, abril-junio 2012
PIC (PRESIÓN INTRACRANEAL)
↑ vol intracraneal
↑PIC
DAÑO CEREBRAL SECUNDARI
O
PIC NORMAL: 15 MMhG
PIC PATOLOGICA: > 20 mmHg
CONSIDERACIONES PREOPERTORIAS
I
DENTIFICACIÓN
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Monitorización de las variables hemometabólicas
OXIGENACION ARTERIAL
FLUJO SANGUINEO
OXIGENACION TISULAR
DIFERENCIA ARTERIOVENOSA DE OXÍGENOLA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC),
(PPC = PAM-PIC)
La PPC es directamente proporcional al FSC, pero
no proporciona ninguna información acerca de
las resistencias vasculares cerebrales
Jaramillo J Monitorización de las variables hemometabólicas en el paciente neuroquirúrgico.RMA., Vol 35, Suple 1, abril-junio 2012
> 50ml/100gr/min
Hipoperfundida >22ml/100gr/min
Penumbra isquémica
<22ml/100gr/min
Isquemia <10ml/100gr/min
LA DISMINUCIÓN DEL FSC <10ML/100GR/MIN ORIGINA MUERTE CELULAR (PULSINELLI, 1992)
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Monitorización de las variables hemometabólicas
TASA DE CONSUMO CEREBRAL DE OXÍGENO (CMRO2),
DavjO2 = CMRO2 /FSC 1.
El valor normal para la extracción cerebral de oxígeno es de 31.6%.
Métodos utilizados para monitorizar la CEO2.:
INVASIVA: 1, catéter intravascuar estándar ( intermitente y
calculda)
2. catéteres para oximetría por fibra óptica.
3. sondas de fibra óptica
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Monitoreo Electroencefalográfico
Es el registro de la suma de los potenciales excitatoriospostsinápticos generados por las células piramidales dela corteza cerebral que refleja el estado de vigilia y de actividadmetabólica.
altamente sensitivo e indicador de isquemia o hipoxia del SNC
ONDA FRECUENCIA ESTADO
DETA 13 – 30 HZ Ata frecuencia, baja amplitud, despierto
ALFA 9 – 12 HZ Frecuencia media, amplitud mayor,despierto ojos cerrados
THETA 4 – 8 HZ Baja frecuencia, bajo anestesia general
DELTA 0-4 HZ Muy baja frecuencia. Funcionesdeprimidas (coma, anestesia profunda,isquemia, infarto
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Monitoreo Electroencefalográfico
El llamando Índice Biespectral (BIS), está basado (parcialmente) sobre el análisis biespectral del EEG. Examina las modificaciones de voltaje a través del tiempo.
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
INDUCCIÓN ANESTÉSICA
HIPNOSIS:
TIOPENTAL:
Produce un descenso lineal del FSC y del CMO2 dosis-dependiente hasta de 50%; en este punto, el EEG se hace plano, a pesar de lo cual mantienen la autorregulación y la respuesta al CO2. Acción anticonvulsivante
AGENTES PROTECTORES CEREBRALES
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Indicaciones:
1. Inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes
con PIC elevada.
2. Control de la PIC en casos de traumatismo craneoencefálico severo
(TCE) o síndrome de Reye cuando otras medidas (hiperventilación,
manitol, etc.) han fracasado.
TIOPENTAL:
Dosis: Inducción de la anestesia: tiopental de 2 a 5 mg/kg I.V.
Mantenimiento: de 1 a 3 mg/kg I.V. cada 20 ó 30 minutos.
Protección cerebral y control de la PIC (coma barbitúrico)15 - 30 mg/Kg. En bolo IV.
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
PROPOFOL::
Está asociados a la constricción de las arterias cerebrales y por ende
una disminución del flujo sanguíneo cerebral(FSC) entre un 26 y un
51% acompañado de una reducción de los requerimientos metabólicos
cerebrales de oxígeno(RMCO2) entre un 18 y un 36%.
El propofol disminuye la PIC siendo este efecto más
pronunciado en pacientes con PIC basal alta.
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
El fentanyl a 5 - 10 µg/kg puede administrarse de 3 - 5 minutos antes de la intubación, para profundizar la anestesia y atenuar la respuesta hemodinámica a la laringoscopía e intubación.
MEDIDAS PARA DISMINUIR LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE LA INTUBACIÓN.
lidocaína (1.5 - mg/kg),
esmolol (0.5 mg/kg)
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
La relajación muscular se realiza con un fármaco no despolarizante tales como el vecuronio o el atracurio, que tienen mínimos efectos hemodinámicos
RELAJACIÓN MUSCULAR:
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo de líquidos
Los pacientes neuroquirúrgicos experimentan cambios muy rápidos
en el volumen intravascular causados por:
Hemorragia.
Administración de diuréticos,.
Diabetes insípida.
Ignorancia,.
La administración de anestésicos volátiles y vasodilatadores. GRADIENTE OSMOLAR GRADIENTE ONCÓTICO
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo de líquidos
SOLUCIÓN 0,9%
SOLUCIÓN HARTMANNA
+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
EDEMA CEREBRAL VASOGENICO
HIPERGLUCEMIA
PERDIDAS INSENSIBLES: 5 ml/kg/hra
PERDIDAS URINARIA:
60% hasta antes de la apertura de la
duramadre
100 % despues de la apertura de la
duramadre.
PERDIDAS SANGUINEAS (3:1) 100 %
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo de líquidos
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
NA+
A+
NA+
NA+
MANITOL:
Solución hiperosmolar más utilizada y está disponible en soluciones al 20% o al 25%, con osmolalidades de 1,098 y 1,372
En caso de BHE alterada puede producir un importante edema cerebral (efecto paradójico). 0
Dosis de 0.25 a 1 gr/kg de infusión intravenosa rápida.
El Manitol puede tener un efecto bifásico sobre la PIC.
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo de líquidos
Incrementan la osmolaridad plasmática y remueven agua del tejido cerebral donde la BHE está intacta
Quizás la mayor utilidad de las SSH sea en la resucitación aguda de los pacientes con hipovolemia como consecuencia de múltiples traumas, en donde también existe lesión cerebral
El mayor riesgo puede ser una sobrecarga de volumen y una hiperosmolaridad plasmática severa (mayor de 310 mOsm/L)
La SSH es una solución en la que la concentración de sodio es mayor que 0.9% (SSH al 1.9%, 3%, 5%, 7.5% y 12%),
SOLUCION SALINA HIPEROSMOLAR
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo de líquidos
El uso de soluciones hiperosmolares es un aspecto
rutinario del manejo de pacientes sometidos a
procedimientos neuroquirúrgicos y presenta una terapia
estándar para el tratamiento de la HIC
Na+ Na+
Na+Na+
Na+
Na+Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
H2O
H2O H2
OH2O H2
O
NEURONA
INTERSTICIO
VASO
SANGUINEO
CEREBRAL
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Complicaciones en elManejo de los líquidos
Hiponatremia/hipernatremia.
Adema cerebral vasogénico.
Acidosis hipercloremica.
Secreción inadecuada de hormona
antidiurética.
Alcalosis cerebral paradójica
Edema cerebral maligno
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Complicaciones en elManejo de líquidos
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo de líquidos
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
(Edema cerebral maligno):
Causado por congestión venosa cerebral secundario a:
1. Sangrado. Intracerebral
2. Hipo/hipertensión.
3. oclusión venosa inadvertida por el
cirujano
4. ruptura transoperatoria del
aneurisma
5. hematoma intraparenquimatoso
Tratamiento:
1. Elevación de a cabeza. (paradójico)2. Hiperventilación ( nivel ideal de CO2 35
mmHg)3. Esteroides (lesión peritumoral).4. Barbitúricos: 7 – 70 mg/Kg7hra5. Descomprensión quirúrgica.
Jaramillo J. Edema cerebra. Curso anual de actualización en Anestesiología. Sociedad Mexicana de Anestesiología,l,;2012
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Floppy Brain
1. Hiperventilación no controlada.
2. La administración exagerada de soluciones
hipertónicas y diuréticos.
3. Restricción hídrica.
4. Elevación de la cabeza.
5. Drenaje no controlado de LCR,.
6. Resecciones amplias y ausencia de reexpansión
cerebral.
7. Pacientes ancianos con drenaje de hematomas
subaracnoideos.
8. Administración de fármacos que incrementan las
resistencias vasculares cerebrales
TTO:corregir la causa que lo inició
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
LESIONES SUPRATENTORIALES
La inducción:
Debe ser suave, manteniendo la
estabilidad HMDC y evitando la
respuesta hipertensora a la laringoscopia
.. La Monitorización será el standard
La posición será el decúbito supino con la cabeza rotada
Mantenimiento de la anestesia : PaCO2 entre 32 y 35 mm. Hg.La Fi O2 debe ser entre 0.3 y 0.5. TIVA/VIMA
Final de la anestesia
Despertar rápido/evaluación neurológica precoz.Sedación postoperatoria.
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo Anestésico en Cirugía de Fosa Posterior
. El objetivo del manejo anestésico de
pacientes con lesiones en fosa posterior es
el de:
1. facilitar la exposición quirúrgica.
2. disminuir el trauma al tejido nervioso .
3. mantener la estabilidad cardiovascular
y respiratoria
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo Anestésico en Cirugía de Fosa Posterior
CONSIDERACIONES ANESTESICAS:
Estudios animales han sugerido que los anestésicos endovenosos (tiopental, fentanyl, ketamina),mantienen un mayor umbral para el atrapamiento de burbujas de aire en la circulación pulmonar que el halotano.
Evitar la administración de anticolinérgicos y beta bloqueadoress durante medicación preanestésica.
La ventilación espontánea, no debe permitirse, ya que puede favorecer la incidencia y severidaddel embolismo aéreo.
La administración de líquidos puede ser más liberal en estos pacientes (posición sedente
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo Anestésico en Cirugía de Fosa Posterior
Posición:
•Posición sedente .
•Variantes de la posición
horizontal:Supina.Prona.Tres cuarto prona y lateral
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo Anestésico en Cirugía de Fosa Posterior
Contraindicaciones de la posición Contraindicaciones de la posición sedante/sentada1. Absolutas· Shunt ventrículo-atrial· Shunt ventrículo-peritoneal· Persistencia del foramen oval· Disfunción miocardica· Fístula A-V pulmonar2. Relativas· Hipotensión funcional· Edades extremas
Complicación:
1. Embolismo aéreo.
2. Aumentos en las resistencias
vasculares sistémicas y
pulmonares,.
3. Disminución en el gasto
cardiaco, del retorno venoso y
de la PPC
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo Anestésico en Cirugía de Fosa Posterior
Complicaciones:
1. compresión de los globos oculares y
ocasionar ceguera por trombosis de la arteria
retiniana. El edema conjuntival.
2. El éstasis venoso es otra complicación de
esta posición
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Hipotensión postural ·
Arritmias por manipulación de pares craneales.
· Hidrocefalia.
· Dificultad de retorno venoso.
hipoxia y lesiones medulares.
Entre las complicaciones postoperatoria:
· Neurológicas: hidrocefalia, hemorragia
supratentorial, mutismo, disfunción depares
craneales, meningitis, neumoencefalo.
· Edema de facies y lengua.
Manejo Anestésico en Cirugía de Fosa PosteriorCOMPLICACIONES
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
EMBOLISMO GASEOSO
COMPLICACIONES
Ante el riesgo de embolia gaseosa debemos monitorizar:
a. ecocardiografía preoperatoria para
descartar foramen oval
b. vía central: catéter en la unión VCS
y AD
c. doppler precordial derecho (entre
3º-6º espacio intercostal): detecta
embolia aérea de 0.5 ml
d. evitar N2O
e. importancia de capnografía
Manejo Anestésico en Cirugía de Fosa Posterior
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo Anestésico en Cirugía de Fosa Posterior
ENTRADA DE AIRE
CANALES VENOSOSOS
CIRCULACIÓN PULMONAR
AIRE VENTRICULO DERECHO
< 0,5 ml/Kg
0,5 – 2 ml/Kg
2 ml/Kg
↓ ETCO2 ↓ SO2ALTERACION DEL EDO. MENTALDISNEA
DISNEAHIPOTENSIOHT PULMONARPATRON DE BLOQUEO DERECHOCAMBIOS EN EL STONTA P PICUDADISTENCION DE LA YUGULAR.IZQUEMIA MIOCARDICA
DOLOR TORACICOFALLA CARDIACA DERECHACOLAPSO CARDIOVASCULAR
Ecocardiografía transesofágica.
TRATAMIENTO DEL EMBOLISMO AEREO
1. Avisar de la complicación.
2. Compresión de las venas yugular interna
3. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo
4. Cerrar el oxido nitroso
5. Aspirar el aire a través de la línea de PVC
6. Oxigeno al 100%
7. Administración de oxigeno hiperbátrco ( si es de disposición
inmediata)
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
Manejo Anestésico en Cirugía de Fosa Posterior
La extubación del paciente dependerá :
características de la lesión.
El abordaje del cirujano.
El impacto quirúrgico.
Manipulación del tallo cerebral.
Generalmente, deben permanecer intubados, al
menos durante las primeras 24 hrs, ante la eventualidad
de pneumoencefalo a tensión, hemorragia
intracraneal, o edema del tallo cerebral
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN NEUROANESTESIA
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
FARMACOS UTILIZADOS CON FRECUENCIA
MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO
GRACIAS….
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