meningites na infÂncia e adolescÊncia dra.claudia oliveira castro unesa
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MENINGITES NA INFÂNCIA E MENINGITES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIAADOLESCÊNCIA
Dra.Claudia Oliveira CastroDra.Claudia Oliveira CastroUNESAUNESA
MENINGITES BACTERIANASMENINGITES BACTERIANAS
Causas mais importantes de morbi-mortalidade Causas mais importantes de morbi-mortalidade em criançasem crianças>1.000.000 casos e 200.000 mortes por ano >1.000.000 casos e 200.000 mortes por ano (estatística CDC)(estatística CDC)Apesar de adequadamente tratada 5-10% de Apesar de adequadamente tratada 5-10% de mortalidademortalidade
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Países desenvolvidos 95% pneumococos e Países desenvolvidos 95% pneumococos e meningococos.meningococos.Redução em 99% de doença invasiva por Redução em 99% de doença invasiva por H.influenzaH.influenzaIncidência abaixo de 5 anos: Pneumo 5/100.000 Incidência abaixo de 5 anos: Pneumo 5/100.000 anoano
Meningococo: 2,5/ 100.000 anoMeningococo: 2,5/ 100.000 ano
MENINGITES BACTERIANAS MENINGITES BACTERIANAS FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
Lactentes jovens, contato íntimo portadores, Lactentes jovens, contato íntimo portadores, pobreza, aglomeração, s masculino, raça negra.pobreza, aglomeração, s masculino, raça negra.Bacteremia ocultaBacteremia ocultaDeficiência de complemento, imunodeficiências, Deficiência de complemento, imunodeficiências, asplenia, anemia falciformeasplenia, anemia falciformeFraturas de base do crânio, shuntFraturas de base do crânio, shunt
Etiologia das Meningites Bacterianas Etiologia das Meningites Bacterianas Diferentes Faixas EtáriasDiferentes Faixas Etárias
IDADEIDADE ORGANISMOORGANISMO
0 – 1 meses0 – 1 meses S.agalactiae; gram S.agalactiae; gram negativos, L.monocytogenesnegativos, L.monocytogenes
1 – 3 meses1 – 3 meses S.agalactiae, Listeria, S.agalactiae, Listeria, S.pneumoniae,H.influenza, S.pneumoniae,H.influenza, N.meningitidisN.meningitidis
3 meses – 7 anos 3 meses – 7 anos S.pneumoniae, H.influenza, S.pneumoniae, H.influenza, N.meningitidisN.meningitidis
> 7 anos> 7 anos S.pneumoniae, S.pneumoniae, N.meningitidisN.meningitidis
SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAISSITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
Fraturas de base crânioFraturas de base crânio S.aureus, N.meningitidis, S.aureus, N.meningitidis, S.pyogenes, H.influenza, S.pyogenes, H.influenza, gram negativogram negativo
Pós-operatórioPós-operatório Gram negativo, S.coagulase Gram negativo, S.coagulase negativo, S.aureusnegativo, S.aureus
Shunt LCRShunt LCR Staphylo coagulase Staphylo coagulase negativo, gram-, S.aureusnegativo, gram-, S.aureus
NosocomialNosocomial Gram negativo, S.aureus, Gram negativo, S.aureus, CandidaCandida
NeutropeniaNeutropenia S.pneumoniae, Listeria, S.pneumoniae, Listeria, gram negativo, enterococosgram negativo, enterococos
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Disseminação hematogênica-espaço Disseminação hematogênica-espaço subaracnóide- resposta inflamatória intensa subaracnóide- resposta inflamatória intensa resultante de lise bacteriana- ativação de resultante de lise bacteriana- ativação de citoquinas- lesão.citoquinas- lesão.
Interleucina 1(IL-1), TNF alfa, Interleucina 1(IL-1), TNF alfa, ↑ óxido nítrico: ↑ óxido nítrico: desencadeamento do processo inflamatório e desencadeamento do processo inflamatório e da lesão neurológica. da lesão neurológica.
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Alterações do fluxo sanguíneo cerebralAlterações do fluxo sanguíneo cerebralEdema cerebralEdema cerebralVasculiteVasculiteElevação da pressão intra-cranianaElevação da pressão intra-cranianaPPC= PAM-PIC. (PPC= PAM-PIC. (↓PPC-↓PPC-Isquemia)Isquemia)Alterações no metabolismo cerebralAlterações no metabolismo cerebral
Fig 1 - Dinâmica da pressão intracraniana (PIC).Se a complacência intracraniana é pequena, a resposta ao
acréscimo de pequeno volume é uma grande elevação da PIC(A). Se a complacência é grande, a resposta ao acréscimo de
volume igual aumenta menos a PIC (B).(modificado de Miller DJ & Leech P, J Neurosurgery, 1975;
42:275),
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Curso clínico X etiologia. Curso clínico X etiologia. Meningococos rapidamente progressivo. Meningococos rapidamente progressivo. H.influenza pode evoluir mais lentamente. H.influenza pode evoluir mais lentamente. Pneumococos pode iniciar bacteremiaPneumococos pode iniciar bacteremia
Faixa etáriaFaixa etária
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
RN e lactentes jovens: irritabilidade, déficit RN e lactentes jovens: irritabilidade, déficit sucção, sonolência. Pode não haver sinais sucção, sonolência. Pode não haver sinais meníngeos.meníngeos.Febre, sintomas respiratórios ou Febre, sintomas respiratórios ou gastrointestinais, mialgia, recusa alimentar, gastrointestinais, mialgia, recusa alimentar, vômito, cefaléia, rigidez de nuca, fontanela vômito, cefaléia, rigidez de nuca, fontanela tensa, convulsãotensa, convulsãoInicio súbito choque, púrpura, CID, alteração Inicio súbito choque, púrpura, CID, alteração nível de consciência, coma.nível de consciência, coma.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Hipertensão intracraniana: Hipertensão arterial, Hipertensão intracraniana: Hipertensão arterial, bradicardia, alterações do ritmo respiratóriobradicardia, alterações do ritmo respiratório
Síndrome da secreção inapropriada do Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético: hiponatremia, urina hormônio anti-diurético: hiponatremia, urina concentrada, aumento do volume plasmático, concentrada, aumento do volume plasmático, Na urinário elevado.Na urinário elevado.
CONVULSÕES X MENINGITECONVULSÕES X MENINGITE
Convulsão febril: 3 meses e 5 anos de idade, Convulsão febril: 3 meses e 5 anos de idade, associada à febre, sem evidência de infecção associada à febre, sem evidência de infecção de SNC ou de outra causa neurológica definida.de SNC ou de outra causa neurológica definida. Convulsão na meningite(30%): cerebrite, Convulsão na meningite(30%): cerebrite, distúrbio eletrolítico, infarto, hipóxiadistúrbio eletrolítico, infarto, hipóxia. . Ocorrem Ocorrem até 72h melhor prognóstico.até 72h melhor prognóstico.
ESCALA DE COMA DE GLASGOWESCALA DE COMA DE GLASGOW
ABERTURA OCULARABERTURA OCULAR
FormaForma EscoreEscore
EspontâneaEspontânea 44
Ordem verbalOrdem verbal 33
Estímulo Estímulo dolorosodoloroso
22
AusenteAusente 11
ESCALA DE COMA DE GLASGOWESCALA DE COMA DE GLASGOWRESPOSTA VERBALRESPOSTA VERBAL
FormaForma EscoreEscore
OrientadoOrientado 55
ConfusoConfuso 44
Palavras Palavras inadequadasinadequadas
33
Sons Sons inteligíveisinteligíveis
22
AusenteAusente 11
ESCALA DE COMA DE GLASGOWESCALA DE COMA DE GLASGOWRESPOSTA MOTORARESPOSTA MOTORA
FormaForma EscoreEscore
Obedece a comandosObedece a comandos 66
Localiza a dorLocaliza a dor 55
Flexão normalFlexão normal 44
Flexão anormal Flexão anormal ((decorticação)decorticação)
33
Flexão anormal Flexão anormal ((descerebração)descerebração)
22
AusenteAusente 11
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA CRIANÇASCRIANÇAS
ABERTURA OCULARABERTURA OCULAR
FormaForma EscoreEscore
EspontâneaEspontânea 44
Ordem verbalOrdem verbal 33
Estímulo dolorosoEstímulo doloroso 22
AusenteAusente 11
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA CRIANÇASPARA CRIANÇASRESPOSTA VERBALRESPOSTA VERBAL
FormaForma EscoreEscore
BalbucioBalbucio 55
Choro irritadoChoro irritado 44
Choro à dorChoro à dor 33
Gemido à dorGemido à dor 22
AusenteAusente 11
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA CRIANÇASPARA CRIANÇAS
Resposta MotoraResposta Motora
FormaForma EscoreEscore
Movimento normalMovimento normal 66
Reage ao toqueReage ao toque 55
Reage à dorReage à dor 44
Flexão anormal - decorticaçãoFlexão anormal - decorticação 33
Flexão anormal - descerebraçãoFlexão anormal - descerebração 22
AusenteAusente 11
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Punção lombarPunção lombar Contra-indicações: hipertensão intracraniana, Contra-indicações: hipertensão intracraniana, instabilidade cardiopulmonar, infecção da pele.instabilidade cardiopulmonar, infecção da pele.
Caso não possa puncionar: tratar Caso não possa puncionar: tratar empíricamente. Não retardar.empíricamente. Não retardar.
Características do LíquorCaracterísticas do Líquor
LeucócitosLeucócitos Proteína Proteína (mg/dl)(mg/dl)
Glicose Glicose (mg/dl)(mg/dl)
NormalNormal <5<5 20 - 4520 - 45 >50 >50 (75%gli)(75%gli)
BacterianaBacteriana 100-100-10.000 10.000 PMNPMN
100 - 500100 - 500 ↓↓ ↓↓ (<50%gli)(<50%gli)
ViralViral >1000 >1000 MNMN
50 -20050 -200 Normal ou Normal ou ↓↓
TuberculosaTuberculosa 10 -50010 -500linfócitoslinfócitos
100 - 3000100 - 3000 <50<50
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
LCR: Gram, celularidade, ptn, glicose, látex, LCR: Gram, celularidade, ptn, glicose, látex, cultura.cultura.RN pode ter até 30 leucócitos no LCRRN pode ter até 30 leucócitos no LCRHemograma:Leucocitose com desvioHemograma:Leucocitose com desvioHemoculturaHemoculturaAlterações hepáticas, hiperglicemia, acidose Alterações hepáticas, hiperglicemia, acidose metabólicametabólicaTC de crânioTC de crânioRNMRNM
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EncefaliteEncefaliteMeningite tuberculosaMeningite tuberculosaIntoxicação exógenaIntoxicação exógenaMalignidadeMalignidadeSepseSepseDoenças metabólicas: Reye, coma Doenças metabólicas: Reye, coma hepático,uremia, estados hiperosmolarhepático,uremia, estados hiperosmolarLúpus eritematoso sistêmico, Poliarterite Lúpus eritematoso sistêmico, Poliarterite nodosanodosa
TRATAMENTOTRATAMENTO
ABC. Alta oxigenação tecidualABC. Alta oxigenação tecidualErradicar o patógeno e tratar as alterações Erradicar o patógeno e tratar as alterações sistêmicassistêmicasMonitorização hemodinâmica: Manter PPCMonitorização hemodinâmica: Manter PPCMonitorização hidroeletrolíticaMonitorização hidroeletrolíticaControle de convulsão e febreControle de convulsão e febreManuseio da HICManuseio da HIC
TratamentoTratamentoAbaixo de 1 mês: Ampicilina+ aminoglicosideo ou Abaixo de 1 mês: Ampicilina+ aminoglicosideo ou ampicilina+cefotaximeampicilina+cefotaxime
1-3 meses Ampicilina e cefotaxime/ou ceftriaxone1-3 meses Ampicilina e cefotaxime/ou ceftriaxone
Vancomicina + cefalosporina de terceira geraçãoVancomicina + cefalosporina de terceira geraçãoClin Infect Dis 2004; 39:1267-84Clin Infect Dis 2004; 39:1267-84
TRATAMENTO X SUSPEITATRATAMENTO X SUSPEITA
Antibiotic treatment delay and outcome in bacterial Antibiotic treatment delay and outcome in bacterial meningitis (Koster-Rasmussen R. J Infect.2008 nov 8). meningitis (Koster-Rasmussen R. J Infect.2008 nov 8). Conclui: Piora prognóstico em adultos em 30% por hora.Conclui: Piora prognóstico em adultos em 30% por hora.Community-acquired bacterial meningitis in adults: Community-acquired bacterial meningitis in adults: antibiotic timing in disease course and outcome antibiotic timing in disease course and outcome (Lepur D, Infection. 2007 Jun;35(4):225-31. prognóstico (Lepur D, Infection. 2007 Jun;35(4):225-31. prognóstico desfavorável neste grupo atraso inicio tratamento X desfavorável neste grupo atraso inicio tratamento X alteração do nível de consciência.alteração do nível de consciência.
TRATAMENTO X CORTICÓIDETRATAMENTO X CORTICÓIDE
Steroids in adults with acute bacterial meningitis: Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. (Van de Beek D, Lancet a systematic review. (Van de Beek D, Lancet Infect Dis 2004 Mar; 4(3):139-43. Redução da Infect Dis 2004 Mar; 4(3):139-43. Redução da mortalidade e das sequelas neurológicas, uso mortalidade e das sequelas neurológicas, uso em todos os pacientes de comunidade.em todos os pacientes de comunidade.
DEXAMETASONADEXAMETASONA
Não usar em RNNão usar em RN
Dose: 0,6mg/Kg/dia por 4 diasDose: 0,6mg/Kg/dia por 4 dias
BENEFÍCIOS DA DEXAMETASONA EM BENEFÍCIOS DA DEXAMETASONA EM CRIANÇASCRIANÇAS
Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to improve the outcomes of childhood bacterial improve the outcomes of childhood bacterial meningitis: a prospective, randomized, double-meningitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. (blind, placebo-controlled trial. (Peltola H. Clin Infect Peltola H. Clin Infect Dis. 2007Nov 15; 45 (10): 1277-86Dis. 2007Nov 15; 45 (10): 1277-86..Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. ((Van de BeeK D. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Van de BeeK D. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24; (1):CD004405Jan 24; (1):CD004405..
Redução da mortalidade por pneumococos e Redução da mortalidade por pneumococos e redução da perda auditiva por H.influenzaredução da perda auditiva por H.influenza
Infecção RN por estreptococos do grupo BInfecção RN por estreptococos do grupo B
Rastreamento entre 35 e 37 semanas Rastreamento entre 35 e 37 semanas avaliar colonização maternaavaliar colonização maternaAdministrar antibiótico intra-parto:Administrar antibiótico intra-parto:
Parto prematuroParto prematuroFebre maternaFebre maternaBolsa rota >18hBolsa rota >18hITU materna SGBITU materna SGB
SEPSE NEONATAL ESTREPTOCOCOS SEPSE NEONATAL ESTREPTOCOCOS DO GRUPO BDO GRUPO B
Precoce:primeira semana. 25 vezes mais Precoce:primeira semana. 25 vezes mais comum em mulheres colonizadas.comum em mulheres colonizadas.Tardia: após 1ª semana. meningite mais Tardia: após 1ª semana. meningite mais comum.comum.Fatores de risco: prematuridade, ruptura Fatores de risco: prematuridade, ruptura precoce de membranas, infecção amnióticaprecoce de membranas, infecção amnióticaPrincipal patógeno meningite neonatalPrincipal patógeno meningite neonatal
MENINGOCOCOSMENINGOCOCOS
5 - 25% adultos portadores assintomáticos5 - 25% adultos portadores assintomáticos
Fase inicial difícil detecçãoFase inicial difícil detecção
Sorogrupos: A, B, C, Y, W135Sorogrupos: A, B, C, Y, W135
Meningococemia sem meningite Meningococemia sem meningite
MENINGOCOCOSMENINGOCOCOS
Fatores de risco: Fatores de risco: imunodeficiências, asplenia, dormitórios, raça imunodeficiências, asplenia, dormitórios, raça
negra, fumo, abaixo de 1 anonegra, fumo, abaixo de 1 ano
MENINGOCOCOS MENINGOCOCOS (Management of invasive meningococcal (Management of invasive meningococcal disease in children and young people-guideline SIGN)disease in children and young people-guideline SIGN)
Rash PetequialRash PetequialAlteração do nível de consciênciaAlteração do nível de consciênciaDor em extremidadesDor em extremidadesExtremidades frias, pele moteadaExtremidades frias, pele moteadaFebreFebreCefaléiaCefaléiaRigidez de nucaRigidez de nuca
MENINGOCOCOSMENINGOCOCOS
Penicilina,ceftriaxone, cefotaxima.Penicilina,ceftriaxone, cefotaxima.Se usar Penicilina erradicar com cipro, Se usar Penicilina erradicar com cipro, rifampicinarifampicinaProfilaxia:Profilaxia:
Rifampicina 10-20mg/kg/dia 2 diasRifampicina 10-20mg/kg/dia 2 diasCeftriaxone 125mg (acima de 15 anos 250mg)Ceftriaxone 125mg (acima de 15 anos 250mg)Ciprofloxacina >18 anos 500mgCiprofloxacina >18 anos 500mgVacina Conjugada 3 e 5 mês. Reforço 12 meses.Vacina Conjugada 3 e 5 mês. Reforço 12 meses.
PNEUMOCOCOSPNEUMOCOCOS
Prevenção : Pneumo conjugada 2,4,6 e reforço Prevenção : Pneumo conjugada 2,4,6 e reforço aos12 meses.aos12 meses.
Não contem sorotipo 1 e 5 comum BrasilNão contem sorotipo 1 e 5 comum BrasilRisco: asplenia funcional ou anatômica,anemia Risco: asplenia funcional ou anatômica,anemia falciforme, HIV 20-100 x nos 5 anos.falciforme, HIV 20-100 x nos 5 anos.Outros: otite, sinusite, pneumoniaOutros: otite, sinusite, pneumoniaResistência Penicilinas alta nos EUA. Resistência Penicilinas alta nos EUA. Ceftriaxone+ (Vancomicina?)Ceftriaxone+ (Vancomicina?)
Haemophilus influenzaHaemophilus influenza
Profilaxia:Profilaxia:10-20mg/kg/dia por 4 dias10-20mg/kg/dia por 4 dias
Redução drástica com a vacinaRedução drástica com a vacina
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
Convulsões nas 48hs inicais, melhor Convulsões nas 48hs inicais, melhor prognóstico. prognóstico. Choque séptico, CIVDChoque séptico, CIVDSIHADSIHADEfusão subduralEfusão subduralAbcesso cerebralAbcesso cerebralHidrocefaliaHidrocefaliaAlterações da acuidade visual e auditivaAlterações da acuidade visual e auditiva
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