mesenterik vasküler hastalıklar

MesenterikVasküler

Hastalıklar

Yrd. Doç. Dr. Abdullah OĞUZ

Tanımlama• Mezenter, barsakların karın arka duvarına tutunmasını

sağlayan içerisinde arter, ven, lenfatik ve sinirleribarındıran bir posterior pariyetal periton uzantısıdır.Mezenterik iskemi, mezenterik vasküler kan akımındakibozulma sonucu ince ve kalın barsakoksijenlenmesindeki yetersizlik olarak tanımlanır.

Sınıflandırma

- iskemik ince barsak ve mezenter– iskemik kalın barsak / kolon– akut ve kronik tipler– Ek tipler

• intestinal angina

• “SMA syndrome”

MezenterikKan Dolaşımı

Çöliak trunkus ve dalları

SMA Dalları

SMA TıkayıcıLezyonları

SuperiorMesenterikArter

Anatomy

Anatomi

Epidemiyoloji

• Superior mezenterik arterin(SMA) ani olarak tıkanması(SMA embolisi ve kronik ateroskleroz zemininde SMAtrombozu sonucu) en fazla rastlanan klinik tablodur.

• Ayrıca tıkayıcı lezyon olmadan barsakta iskemiye yolaçan “nonokluziv mezenterik iskemi” de sıkçagörülmektedir. Venöz kaynaklı intestinal iskemi ise en azoranda görülür.

• Akut intestinal iskemi, erkeklerde kadınlara oranla dahafazla görülür.

• Genellikle bu hastalarda kardiyovasküler bir hastalıkvardır. En sık 50-60 yaşlarında görülür.

Epidemiyoloji• 1 / 1000 yatan hastaların

• % 50 üzeri mortalite; % 90’ a kadar infark gelişirse

• risk faktörler: yaş <-> mortaliteyi arttıran patolojiler– aterosklerotik hastalık

– aritmi

– Akut myokard infartüsü /konjestif kalp yetmezliği

– renal yetmezlik / hemodiyaliz

– hiperkoagülabilite

+ vasoaktif ilaçların kullanımı (digoxin, kokain, diüretikler)

+ son zamanlarda hipoperfüzyona maruz kalma (örneğin major cerrah, kardiyak arrest)

Sınıflandırma• tıkanma

– arteriyel

• Tıkanma vakalarının % 70-80’ i

• SMA trombozu, aterosklerotik

zemin üzerinde

• SMA embolisi

– venöz

• Tıkanma vakalarının % 5-15’i

• Tıkanma dışı / hipoperfüzyon– Primer düşük kan akımı durumu

Acute Mesenteric Ischemia

Acute Mesenteric Ischemia

Superior mesenteric artery embolism (50 percent)

Mesenteric venous thrombosis (5 percent)

Nonocclusive ischemia (20 to 30 percent)

Superior mesenteric artery thrombosis (15 to 25 percent)

PatofizyolojiBölgesel barsak perfüzyonunda yetersizlik

Doku hipoksisi / disfonksiyon

mukozal / epitelyel dökülme + ülserler

Barsak duvar bütünlüğünün kaybı

bakteriyel translokasyon -> bakteriyemi

Lümen içeriğinin barsak duvarından sızması

perforasyon -> peritonit / abse oluşumu

Reperfüzyon yaralanması

shock / MS

OF

Klinik• Mezenter iskemili hastalarda fizik muayene ile uyumsuz

şiddetli bir karın ağrısı kardinal bulgudur • Ağrı başlangıçta kolik tarzdadır ama iskemi ilerledikçe

sürekli hale helir. Ağrı lokalize veya diffüz olabilir • Karında ani başlayan keskin bir ağrı ile birlikte hastada

kardiyak bir patoloji anamnezi ya da bulgusunun olması.

şiddetli bir karın ağrısı olmasına rağmen karnın fizik muayenesinin normale yakın olması, bir başka deyişle patolojik bir bulgu tespit edilmemesi

mezenter iskemiyi düşündürür.

Klinik

• Ateş, kanlı diyare, bulantı, kusma veazalmış barsak sesleri mezenter iskeminindiğer sık ve nonspesifik bulgularıdır.

Teşhis• Gerçek, güvenilir erken klinik teşhis bulgularında

yetersizlik– abdominal ağrı veya rahatsızlık

• Ani olmak zorunda değil

• Yoğun devam eden veya kolik tarzda olmak zorunda değil

• Mevcut olmak zorunda değil

– Kanlı dışkı / ishal

– bulantı / kusma

Ayırıcı teşhis?• 50 yaşın üzerinde acil servis hastalarının büyük kısmı

aday olabilir

% 40 % 70+

>>aynı zamanda 65 yaş üzeri akut abd ağrılı 127 hastanın % 42’sinin cerrahi tedavisi

Bugliosi TF et al. Ann Emerg Med 1990; 19(12):1383-6.

Teşhis – Laboratuvar• Eşlik eden olayı açıklayabilir

• Eşlik eder fakat teşhiş edici değil– Kan hemokonsantre olabilir (Hct 50)

– Lokosit artabilir

– Amilaz yükselebilir

– metabolik asidoz erken dönemde oluşabilir

– laktik asit artabilir (> 2.4mmol/l)• Eğer devamlı normalse, diğer nedenler düşünün

>>Lange and Jakel 1994 (20pts, sensi 96-100%, spec 42-60%; ? outcome)

– non-spesifik: alk phos, CK, LDH, phosphate,.

Teşhis– görüntüleme (XR)

• Oldukça sık non-spesifik gaz• “patognomonik” bulgular zayıf prognostik bulgulardır

– pneumatosis intestinalis

– portal venöz gaz

– intestinal “başparmakizi görünümü”

Teşhis–görüntüleme (XR)– pneumatosis intestinalis

Teşhis–görüntüleme (XR)– portal venous gas

Teşhis–görüntüleme (XR)– intestinal “başparmakizi”

Teşhis–görüntüleme (Anjiyo)• altın standard

• Reperfüzyonu sağlayabilir– İntra arteriyel papaverin / IA litikler

– Perkütan embolektomi / stent

• problemler: yetersiz renal fonksiyonhemodinamik dengesizlikcerrahi tamir / bypass gereksinimi

• Mezenterik iskemi tanısında geçikme mortalitesine oranla düşük risk taşır

Teşhis–görüntüleme (Anjiyo)

Teşhis–görüntüleme (CT)• intravenous contrast’ lı abdominal CT

• sensitivite %64-71, spesifite % 73-92

• mezenterik iskemiyi gösteren CT bulguları– Barsak duvar anomalisi

• Barsak looplarında dilatasyon

• Barsak duvarında kalınlaşma

• pneumatosis intestinalis / portal venöz gaz

– mesenterik yol yol boyanma

– vasküler tromboz / vasküler sona erme

• Mezenterik iskeminin teşhiste tek düşünülmediği durumları aydınlatmada faydalıdır

Teşhis–görüntüleme (CT)

Teşhis–görüntüleme (CT)

Teşhis–görüntüleme (CT)

Teşhis–görüntüleme– Diğer• Doppler + duplex Ultrasonografi

• MRI

• operatif– laparoskopi

tedavi• Temel destek

– oksijenizasyon / ventilasyon

– sıvı resüsitasyonu

– Eşlik eden durumları tedavi

– Antibiyotik tedavisi

• Erken teşhis– operatif X anjiyo X ilaç desteği (+/- anti-koagülan)

• Geç teşhis– ? Büyük enfark sonucu kötü prognoz, eşlik eden faktörlerle cerrahiyi

kaldıramayacak hasta popülasyonu

– Ameliyat edilen 75 vakanın 31’inde sadece explorasyon yapıldı(kurtarılamayan hastalar) >>Wadman et al. 2000

VİSERAL DAMARLARIN KRONİK OKLÜZYONU(İNTESTİNAL ANGİNA)

• Üç şekilde sonlanır• Yeterli kollateral sirkülasyon oluşur• İntestinal infarktüs gelişir• İnfarktüs gelişmeden intestinal iskemi oluşur (yeterli

barsak fonksiyonu sağlayamıyan ancak yaşamsal kandesteği sağlayan kollaterallerin gelişmesi ile)

• TEDAVİ• Tromboendarterektomi• Stenotik segmentin sentetik yada otojen venler ile

bypassı• Stenotik segmentin eksizyonu ve arterin aortaya yeniden

ağızlaştırılması

MEZENTERİK VENÖZ OKLÜZYON

• ETYOLOJİ• PREDİSPOZAN FAKTÖRLER• İnfeksiyon (apandisit, divertikülitis, pelvik abseler)• Hematolojik durumlar (polisitemia vera, postsplenektomi,

oral kontraseptiflere bağlı hiperkoagulobiliti)• Lokal venöz konjesyon ve staz (portal hipertansiyonlu

hepatik siroz yada tümör basısına bağlı portal venözünektrensek tıkanıklığı)

• Mesenterik venlerin kaza yada ameliyata bağlı travmaları

Akılda tutulması gereken noktalar• Mezenterik iskemiyi düşünün• Eğer düşünürseniz, bu konuda agresif davranın

– İhtimali mezenter iskemi -> cerrahi konsültasyon, + CT. anjiyo

• Labotatuvar ve X ray hastalığın geç evrelerinde faydalı(eğer olursa)

• Yaşlılarda akut karın ağrısı -> aşağıdakiler gibi bazı patolojiler bulabilirsiniz

sızan abdominal aort anevrizmasıaort diseksiyonuvolvulus / strangüle barsakperfore doedenal ülser

ReferanslarDeehan DJ et al. “Mesenteric ischemia: prognostic factors and influence of delay upon

outcome.” J R Coll Surg Edinburgh 1995; 40:112-5.Ho K, Walls R. “Mesenteric ischemia and infarction.” The Clinical Practice of Emergency

Medicine. Ed. Harwood-Nuss A, Lippincott Williams-Wilkins 2001; 219-222.Lange H, Jackel R. “Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of

acute abdominal disease.” Eur J Surg 1994; 160:381-4.“Mesenteric Ischemia.” Surg Clin North Am. Schwartz LB, Gewertz BL, WB Saunders

1997.Wadman M, Syk I, Elmstahl S. “Survival after operations for ischemic bowel disease.”

Eur J Surg 2000; 16:872-7.