mesleksel / Çevresel maruziyetleroedc2017.ftskongre.org/webkontrol/uploads/files/dİlŞad...ve...

Mesleksel / Çevresel Maruziyetlerve

AstımDr. Dilşad Mungan

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABDİmmünoloji ve Allerji BD

28 Mart 2017

Tanım, sınıflamaSıklıkHangi maddeler? Hangi meslekler?Tanı özellikleriTanı koymak neden önemli?

Plan

İş yeri ilişkili astım;İş ortamında maruz kalınan maddelere bağlı olarak ortaya çıkan veya iş ortamında tetiklenen astım

İşyeri ilişkili astım

Mesleksel astım

İşyerinde tetiklenen astım

Malo Jl, Vandenplas O. Immunology Allergy Clin N Am 2011;31: 645-662

Sınıflama

İşyerinde tetiklenen astım;Daha önceden var olan veya eş zamanlı başlayan astımın işyerinde maruz kalınan maddelerle tetiklenmesi, kötüleşmesi

Mesleksel astım;İş ortamında maruz kalınan maddelere bağlı olarak gelişen hava yolu inflamasyonu, duyarlılığı ve hava yollarının değişken obstrüksiyonudur

Etken işyerine spesifiktir

İşyeri ilişkili astım

Mesleksel astım

İşyerinde tetiklenen astım

İmmünolojik IgE aracılıIgE bağımsız

Nonimmünolojik(İrritana bağlı MA)

Akut irritana bağlı MA (RADS)

Düşük doz irritana bağlı MA

Malo Jl, Vandenplas O. Immunology Allergy Clin N Am 2011;31: 645-662

Sınıflama

Yetişkin astımlıların %10-25’i işyeri ilişkili astım

Lancet 2007;370(9584):336–41

Bakerly ND et al. Occup Med. 2008; 58(3):170

Çalışan toplumda yıllık insidans 42/milyon

MESLEK GRUBU PREVELANS(%)

Tarlo S (NEJM 2014) Genel toplum (n:7000) 10-25

Moscato G (Chest 2005) Kuaförler (n: 47) 51,1

XQ An (Zhongua Nei Zhi 2013) İzosiyanata maruz kalan

işçiler(n:366)

3

Wisniewska M (Ann Aller Asthma

Immunol 2013)

Fırıncılar(n:393) 44,5

Dumas O (Occup Environ Med 2012) Temizlik içileri (n:545) Erkek: 16,3 Kadın: 32,3

Walusiak J (Allergy 2004) Fırıncılar (n:287) 8,7

Renström A (Allergy 2011) Petshop çalışanları 22 (astım semptomları)

Espuga M (Int Arch Allergy Immunol

2011)

Kuaförler (n: 1334) 9,5

Taiwo O (JOEM 2006) Alüminyum işçileri (n: 12022) 9,6

Vila-Rigat R (Arch Bronconeumol 2015) Astım hastaları (n: 368) 18,2

MA PREVELANSI

MESLEK GRUBU PREVELANS(%)

Akpinar-Elci M (J Occup Environ Med,2002)

Kuaförler 14,6 İİA

Ucgun I (Allergy,1998) Otomobil ve mobilya boyacıları(n: 190)

9,6

Tutar N (Tuberk Toraks, 2011) Kot beyazlatma işçileri (n:44) 23,8 İİA

Kayhan S (Pulm Med,2013) Dökümhane işçileri (n: 61) 16,7 İİATemel O (Tuberk Toraks, 2010) Kaynakçılar (n:69) 22

Turgut T (Tuberk Toraks, 2005) Oto ve mobilya boyacıları (n:142) 3,5

Saygun M (JOEM, 2007) Silah fabrikası çalışanları (n: 196) 3,6

Akpinar-Elci M (Chest 2004) Çiçekçiler (n: 128) 14,1 İİA

Öner F ( Respiration 2004) Mobilyacılar (n: 47) 2,1Kılıçarslan Z (Solunum 1987)Görgüner M (Solunum 1995)

Dokuma sektörü 0,6-2

Çuhadaroğlu Ç (Solunum 1995) Sağlık çalışanı (latex) 14

Kılıçarslan Z (Solunum 1990) Fırıncı 5

Türkiye verileri

İİA: İşyeri ilişkili Astım

European Community Respiratory Health Survey (ECRHS)

Meslek Astım riski1. Çiftçiler 2.622. Boyacılar 2.343. Plastik işçileri 2.204. Temizlik işinde çalışanlar 1.975. Spray boyacılar 1.966. Tarım işçileri 1.79.29.

Kogevinas M et al. Lancet 1999; 353(9166):1750–4

Yüksek molekül ağırlıklıUn, tahıl, α amilaz, yumurta Fırıncı, pastacıFare, sıçan, kobay, kedi, köpek Lab çalışanı, veterinerLateks Sağlık çalışanıDeterjan enzimleri Deterjan endüstrisiDeniz ürünleri Deniz ürünü işçileriDüşük molekül ağırlıklıDiizosiyanatlar Spray Boyacıları, poliüretan

işçileriPersulfatlar KuaförlerAsid anhidridler Plastik, boya, insektisid

endüstrisiGluteraldehit, metakrilat Sağlık çalışanlarıTahta tozu Marangozlar, odun işçileriMetaller Metal işçileri

Mesleksel astıma yol açan maddeler ve meslekler

Moscato G et al. Allergy 2012; 67: 491-501

En sık görülen nedenler

Etkenler

İzosiyanatlarUn ve tahılLateksHayvanlarAldehitlerTahta tozu

Meslekler

Spray boya yapanlarFırıncı ve pastacıSağlık çalışanıKimya endüstrisinde çalışanlarVeteriner, laborantGıda işleyenlerKuaförler

Baur X et al. Eur Respir Rev 2012; 21(124): 125-139

Meslekler Sıklık (%)Ev hanımı 40Büroda çalışanlar 6.7Tekstil işçileri 4.1Öğrenci 3.8Hastane çalışanları 3.5 Temizlik işinde çalışanlar

2.9

Çiftçi 2.9Öğretmen 2.6Tezgahtar 2.6Şöfor 2.6

Toplam 160 kişi (%46.4) işyerinde toz veya dumana maruz kalmış

Olguların %43’ü evde temizlik malzemelerine maruz kalıyor

Mungan D ve ark. J Epidemiology değerlendirmede

Astımlı hastalarda meslek dağılımı ve işyeri -semptom ilişkisi: Çok merkezli, ulusal, anket tabanlı bir çalışma

TIBBİ TANI ≠ YASAL TANI

İşyeri ilişkili astım tanısı için:Astım tanısı olmalıAstım semptomları iş ortamı ile ilişkili olmalı

+Mesleksel astıma yol açma potansiyeli olan bir maddeye maruz kalmakİşyerinde olduğu zamanlarda PEF veya FEV1 değerlerinde anlamlı düşmeİşyerinde olduğu zamanlarda bronş aşırı duyarlılığında değişiklikMaruz kalınan madde ile spesifik provokasyon testinin pozitifliği

American College of Chest Physicians

Anamnez

Medikal öykü İş ve Meslek öyküsü

İşin özellikleriKronolojik iş öyküsüMaruz kalınan maddelerEndüstri alanıİşyerinin özellikleriKoruyucu önlemler?Diğer çalışanlarda benzer şikayetler var mı?

Semptomların başlama zamanıHalen çalışılan işten önce şikayetlerin olup olmadığıDaha önce astım tanısı?Semptomların çalışma ve tatil dönemlerindeki seyriİlaç kullanım öyküsü

Curr Allergy Asthma Rep (2014) 14:431

İşyeri ilişkili astım tanısı için:Astım tanısı olmalıAstım semptomları iş ortamı ile ilişkili olmalı

+Mesleksel astıma yol açma potansiyeli olan bir maddeye maruz kalmakİşyerinde olduğu zamanlarda PEF veya FEV1 değerlerinde anlamlı düşmeİşyerinde olduğu zamanlarda bronş aşırı duyarlılığında değişiklikMaruz kalınan madde ile spesifik provokasyon testinin pozitifliği

American College of Chest Physicians

İzosiyanatlarUn ve tahılLateksHayvanlarAldehitlerTahta tozuAnhidridlerPersulfatLateks

İşyeri ilişkili astım tanısı için:Astım tanısı olmalıAstım semptomları iş ortamı ile ilişkili olmalı

+Mesleksel astıma yol açma potansiyeli olan bir maddeye maruz kalmakİşyerinde olduğu zamanlarda PEF veya FEV1 değerlerinde anlamlı düşmeİşyerinde olduğu zamanlarda bronş aşırı duyarlılığında değişiklikMaruz kalınan madde ile spesifik provokasyon testinin pozitifliği

American College of Chest Physicians

PEF izlem örneği

İmmünolojik testler

Deri testleriPrick

Spesifik IgE

Spesifik provokasyon testi kabin - Finlandiya

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

İzosiyanat – Oto boyacısı

İzosiyanat – oto boyacısı için hazırlık

Tahta tozu - marangoz

Saç boyasıKuaför

?

2,73 2,77 2,56 2,51 2,49 2,67 2,50 2,51 2,57 2,51 2,16 2,78 2,56 2,22 1,55 2,50 1,61 1,8211:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00

hastanede işyeriSeri 2 1Seri 1 2,73 2,77 2,56 2,51 2,49 2,67 2,50 2,51 2,57 2,51 2,16 2,78 2,56 2,22 1,55 2,50 1,61 1,82

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00FE

V1 m

lİşyerinde izlem

TIBBİ TANI ≠ YASAL TANI

n %

Boyacı 26 19.7

Metal İşçisi 20 15.2

Kaynakçı 17 12.9

Tekstil İşçisi 9 6,8

Marangoz 9 6,8

PVC-plastik işçisi 8 6,1

Maden işçisi 7 5,3

Fırıncı 6 4,5

Tamirci 5 3,8

Diğer * 25 18.9

Toplam 132 100

•Temizlik İşçisi:4•Seramik İşçisi:3 •İnşaat İşcisi:3 •Matbaa:2 •Alçı-kalıpçı: 2•Labaratuar malzemeleri üretimi:1•Kuaför: 1•Çöpçü:1

•Asfalt İşçisi:1•Diş Teknisyeni:1•Hemşire: 1• Melamin-press:1•Naftalin fabrikasında işçi:1, •Deterjan Fabrikasında işçi:1,• Bulaşıkçı: 1

J Asthma 2017 Ocak

132 hasta

Yetersiz bilgi%16.7, n=22

Yasal süreç devam ediyor %47, n=62

Yasal karara ulaşılmış36.3%, n=48

Yasal süreç

•Ortalama yasal süreç:10 ay (2-53ay)•7 hastaya %10 üzerinde malüliyet oranı ile maaş bağlanmış

Tıbbi tanı yasal tanı ile %83 örtüşüyor

Halen çalışmakta olan hastalarda daha yüksek oranda MA tanısına ulaşıldığı ve yasal tanıyla örtüştüğü görülmüştür.

Tıbbi MA tanısında esas güçlük çekilen grubun işi bırakmış olgular olduğu ve bu grupta spesifik bronş provokasyon testinin önem kazandığı düşünülmektedir.

Kişinin iş yeri ortamı hakkında bilgi sahibi olmanın ve iş yeri hekimi ilebirlikte çalışmanın medikolegal tanı süreçini olumlu yönde etkileyeceğive uyumu arttıracağı düşüncesindeyiz.

Prognoz

Maruziyet devam ederse hastalık

ilerler

Bireysel bazda

progresyonderecesini öngörmek

mümkün değil

Hastalığın progresyonhızı kişiden

kişiye farklılık gösterir

Cowl C. Chest 2011;139 (3): 674-81

Temas kesildiğinde astım hastaların 1/3 ünde düzelebilir

Tanı konduğunda SFT’nin normal olmasıSemptom süresinin kısa olmasıMaruziyet süresinin kısa olması

Rachiotis G et al. Thorax 2007;62:147-152

Tedavide temel prensipler

Maruziyetin engellenmesi – işi bırakma

Temasın azaltılması – işe devam

Farmakolojik tedavi

Allerjen spesifik immünoterapi

Cowl C. Chest 2011;139 (3): 674-81

Mesleksel astımda korunma

MA tanısıyla birlikte

TERSİYER

SEKONDER

PRİMER

Fishwick D et al. Thorax 2008;240-250

Primer korunmaya örnek: Lateks Allerjisi

Smith AM. Immunol Allergy Clin N Am 663-75