metástasis pulmonares
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E X P O S I T O R E S :B O J Ó R Q U E Z G A R C Í A D O R A H E R M I N I A R 2 M I
L A R A M A R C O S R 3 M I
METÁSTASIS PULMONARES
EL PULMÓN; ¿SITIO METASTÁSICO?
• 2do lugar más frecuente de enfermedad metastásica de todo tipo.
• Único sitio de metástasis= 20%
• > Tumor germinal, nefroblastoma.
• 90% en sarcoma y de tejidos blandos
• Se requiere la exportación de 0.1% células tumorales a la circulación periférica para generar metástasis.
Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición, Cap 51. Tumor metastásico pulmonar
FISIOPATOLOGÍA
Vía hematógena
Embolización tumoral Vía linfática
La vasculatura pulmonar es el 1er lecho capilar quelas células tumorales circulantes encuentran al abandonar el tumor primario y entrar al sistemavenoso.
Filtro inicial, célulastumorales atrapadas de forma mecánica
Crecimientopara formar la metástasis.
Microambiente
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Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición, Cap 51. Tumor metastásico pulmonar
ESPECIFICIDAD
• Factores de crecimiento local• Hormonas • Citoquinas secretadas por
órganos diana• Interacciones adhesivas del
endotelio con células tumorales • Susceptibilidad del tejido que
facilita la adherencia de las células tumorales
2 mecanismos:
1- Papel anatómico
2- Tisular específico
Probabilidad de implante baja (<0,01%) por respuesta inmune.
Linfática: vía retrógrada a través de los
ganglioshiliares y
mediastínicos.
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CLÍNICA
• La mayoría de metástasis bilaterales, periféricas, subpleurales, de predominio basal, (distribución del flujo sanguíneo)
• Asintomáticas• Síntomas: Tos y
hemoptisis, dolor torácico
• Súbito: derrame pleural masivo,neumotórax, hemorragia.
Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición, Cap 51. Tumor metastásico pulmonar
DIAGNÓSTICO
• TAC: más sensible y específica • Elimina sobreposiciones estructurales y sombras,
más exacta en lesiones subpleurales. • Mejor definición de diafragma y cisuras • Elimina confusión con los vasos cuando da
contraste• RNM: Superior en la valoración del mediastino
superior, vértices y cisuras diafragmáticas.• PET• ECO doppler: Metástasis con riesgo de sangrado
Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición, Cap 51. Tumor metastásico pulmonar
RADIOGRAFÍA
• Metástasis pulmonaresNódulos densos, bien definidos, fundamentalmente en la periferia, sin tractos lineales asociados.
Bordes Irregulares = Tumor 1º pulmonar ? Calcio = Hamartoma – Granuloma ?
Comparación retrospectiva de estudios anteriores
Lesión pulmonar única en un paciente con tumor extratorácico.
1) Metástasis pulmonar2) 2º tumor primario3) Lesión benigna
Nódulo pulmonar
sin neoplasia
previa =1%Con
neoplasia previa =81%
87% de los nódulos
>2.5 cm=metastásico, 75%
de metástasis pulmonares
son múltiplesManual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición, Cap 51. Tumor metastásico
pulmonar
LINFANGITIS CARCINOMATOSA
Patrón de infiltrado intersticial lineal finoque se parece al edema pulmonar y que progresa a líneas gruesas con pérdida de volumen, bilateral.
Tumores del tracto gastrointestinalsuperior, mama y próstata
Disnea no proporcional a la progresión de la enfermedad
Ganglios hiliaresaumentados y derrames pleurales.
Metástasis endobronquial
es raras: Ca mama, colon,
riñón y páncreas.
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Mujer de 57 años con antecedente de cáncer de mama y linfangitis carcinomatosa. La imagen de TC torácica con ventana de pulmón con técnica de alta resolución demuestra engrosamiento nodular cisural y de septos interlobulares, de distribución bilateral. Se observa también derrame pleural bilateral.
SEGUIMIENTO
• Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: instrumento inicial de screening y base para estudio futuros.
• TAC en asintomáticos: reservar para alta probabilidad de extensión a pulmones: sarcomas, carcinomas testiculares y coriocarcinomas.
En otras histologías sólo si hay sospecha de diseminación pulmonar.• Técnicas diagnósticas invasivas:a) Citología de esputo, broncoscopía: Rentabilidad?b) PAAF: S 65-97%c) Toracotomía
Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición, Cap 51. Tumor metastásico pulmonar
TX: RADIOTERAPIA
• Dosis bajas (20 Gy 2 fracc)Profiláctica en tumores de alto riesgo de metastatizar a pulmón y en lesiones pulmonares previo a cirugía.
Sarcomas óseos.Sarcoma de Ewing.
IPR investigacional para Txmicrometástasis
pulmonares.
Neumonitis actínica y
disminución de la capacidad
de difusión de monóxido de C.Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición,
Cap 51. Tumor metastásico pulmonar
TX: QUIMIOTERAPIA
• Estándar en afectación pulmonar metastásica múltiple.• Tumores de alto índice de proliferación como los
tumores germinales.• En metástasis pulmonares no linfangíticas del
cáncer de mama tratamiento hormonal puede estar indicado.
Doxorrubicina+ciclofosfamida+cisplatino
Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición, Cap 51. Tumor metastásico pulmonar
TX: QUIRÚRGICO
• Criterios de resecabilidad se cumplen en 1/3 de pacientes con metástasis pulmonares.
• Resección nódulos pulmonares puede proporcionar potencialmente supervivencia libre de enfermedad.
• Múltiples reintervenciones pueden ser necesarias para conseguir intervalos libres de enfermedad.
1)Cambio de
indicación QX por QT.
2)Más experiencia
Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición, Cap 51. Tumor metastásico pulmonar
TX: QUIRÚRGICO
• En tumores germinales no seminomatosos si persiste lesión en mediastino o pulmón tras QT y marcadores no elevados, exéresis de masa residual indicada.• Cualquier tumor quimiosensible con metástasis
pulmonares puede ser evaluado para resección de lesiones pulmonares residuales, aunque irresecable por extensión y no fuese 1ª opción.• Evitar quimiorresistencia, reestadificación.• Neumectomía completa controvertida.
Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición, Cap 51. Tumor metastásico pulmonar
VALORACIÓN FISIOLÓGICA O FUNCIONAL
• Reserva pulmonar y cardiovascular• Sarcomas = Jóvenes• Ca colorrectal, cabeza y cuello o mama = > edad:
enfermedades concurrentes cardio-pulmonares.• Doxorrubicina = Cardiotóxica.• Bleomicina = Fibrosis intersticial• Con cada reintervención pulmonar en
recurrencia, la evaluación funcional se modifica.• Gammagría de ventilación-perfusión• Retención de CO2, hipertensión pulmonar son
signos indirectos de baja reserva pulmonar.
Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición, Cap 51. Tumor metastásico pulmonar
INDICADORES PRONÓSTICOS
• 3 indicadoresI. HistologíaII. Intervalo libre de
enfermedadIII. Número de nódulos
metastásicos.• Sigue siendo la
resección completa el único predictor consistente de la supervivencia.
Revisión restrospectiva 5206 px se resecaronmetástasis pulmonares de dif histologías en 18 centros EUA y Europa. Mediana de supervivencia 35 meses en resección completa y 15 meses cuando no.
Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, 1ª Edición, Cap 51. Tumor metastásico pulmonar
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