metrorragias disfucionales
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Metrorragia DisfuncionalMetrorragia Disfuncional
Rodrigo Mella Duarte Rodrigo Mella Duarte
Interno Ginecología y ObstetriciaInterno Ginecología y Obstetricia
26 de Septiembre de 201326 de Septiembre de 2013
Ciclo genital femenino
Patrón Normal
Cantidad 30 ml
Duración 4-6 días
Frecuencia 21-35 días (28)
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Ciclo genital anormal• Menstruación
– Alteraciones• Frecuencia
– Oligomenorrea – Amenorrea– Polimenorrea
• Duración– Hipermenorrea– Hipomenorrea– Metrorragia
• Cantidad– Menorragia
Generalidades MD
- Principal motivo de consulta ginecológica de mujeres en edad fértil.
- Principal indicación de histerectomía en EEUU (25-30% de Qx)
Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210
Definición
- Metrorragia que responde a un trastorno funcional (tras exclusión de causas orgánicas).
- Originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por defectos de las fases folicular o lútea en ciclos ovulatorios
DIAGNOSTICO DE EXCLUSIONDIAGNOSTICO DE EXCLUSION
Clasificación
Hemorragiauterina
Disfuncional
Orgánica
Ovulatoria
Anovulatoria
Etiología-PatogeniaAnovulatorias:
Estímulo prolongado de E2 sobre endometrio en ausencia de P2.
– Ovario polifolicular
– Folículo persistente
Constituye principal causa de HUD (del total)
Adolescentes y periodo premenopaúsico (ciclos anovulatorios)
Acíclica
Clinica cardinal: Menorragia
Etiología-Patogenia
Ovulatorias:
Alt. Fase Folicular: Mayor o menor duración
Alt. Fase Lútea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye producción de E2 y P2 en la 2ª mitad del ciclo (duración del ciclo acortada)
Causa + frecuente en mujeres de edad fértil
Clínica cardinal: Polimenorrea +/- spotting premenstrual.
Estímulo Estímulo estrogénico estrogénico sostenido sostenido
Endometrio Endometrio HiperplasicoHiperplasico
Descamación Descamación irregularirregular
HEMORRAGIAHEMORRAGIA
Clínica según grupo etarioGrupo Clinica típica Comentario
Puberes Metrorragia irregular Producción continua y baja de estrógenos por un aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por privación hormonal o por disrupción)
Edad fértil Polimenorrea
Premenopausia Mujer de 40 – 50 años. Tras períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia
El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos antes de la retirada definitiva de la menstruación.
Diagnostico diferencial
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Diagnostico
- Historia clínica
- Anamnesis ginecológica:- Asociacion con ciclo ovulatorio /anovulatorio, patrón menstrual,
farmacos utilizados, antecedentes obstétricos, habitos sexuales, uso de anticonceptivos, etc.
- EF: IMC, PA, signos de anemia,.
- Ex ginecologico: características del sangrado, presencia de coágulos, salida desde OCE, características uterinas /cuello, descartar la presencia de patología pélvica concomitante, etc..
Diagnostico
- Laboratorio: no siempre necesarios.
- Test embarazo, hemograma, TSH, progesterona, FSH, LH,
- Ecografía TV/abdominal
- Biopsia endometrial
- Histerosonografía
Terapia hormonal
Uso de ACO
Objetivo: -Restaurar ciclo natural de crecimiento y descamación endometrial.
Diferentes mecanismos de sangrado:–Estrógenos:
• Supresión • Disrupción
–Progesterona• Supresión • Disrupción
Terapia hormonalMecanismo Ejemplo
Supresion E2 - Ooforectomía bilateral - Irradiación ovárica- Descontinuacion E2
Disrupcion E2 Relación entre cantidad de E2 y sangrado
- Spotting- Metrorragia
Supresion P2 Ocurre siempre que haya proliferación de endometrio por estrogenos.
- Remoción Qx cuerpo lúteo- Prueba de progesterona
Disrupcion P2 Ocurre en presencia de relación Progesterona > Estrógenos
- Uso de Anticonceptivos- Uso de progesterona depósito
Terapia hormonal
Uso de progestagenos: (funciona en mujer con ciclosanovulatorios)
- Acetato de medroxiprogesterona
- 5-10 mg/día, por 2 semanas al mes
- Luego terapia de mantencion
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Terapia hormonal• Uso de estrógenos:
– Sangrado intenso: progestagenos + estrogenos. Esquema: - 3 comp/ dia/x 3dias - 2 comp/dia/x 3 dias - 1 comp/dia hasta semana placebo – Si hay contraindicacion: P2 en dosis altas– Esquema: - medroxyprogesterona 20 mg por dia - norethindrone 5 mg por dia
En caso de no respuesta reevaluar.
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Terapia hormonal• Uso de estrógenos:
– Sangrado intenso: progestagenos + estrogenos. Esquema: - 3 comp/ dia/x 3dias - 2 comp/dia/x 3 dias - 1 comp/dia hasta semana placebo – Sangrado Moderado: Est. Conjugados 1,25 mg /día por
7 días, seguido luego por asociación de progesterona o ACO.
– Ambos esquemas Terminan con Supresión de estrógenos + progesterona.
Terapia hormonal• Terapia de mantencion: - ACO combinados, parches, anillo. - Alternativa: Depo-Provera 150 mg/IM/cada 3 meses• (no usar en sangrado agudo)
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Terapia no hormonal
• Uso de Antiinflamatorios antiprostaglandínicos
– Tipos:• Derivados de Ac. Acético (Indometacina)• Derivados de Ac. Propiónico (Ketoprofeno ,
Naproxeno)• Fenamatos (Ac. Mefenámico)
– Utilidad : Reducción del 40 a 50% flujo menst.
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Terapia no hormonal
– Uso de Antiinflamatorios antiprostaglandínicos
– Esquema de uso:• Ac. Mefenámico 500mg. c/8 hrs. Todos los días de
flujo menstrual.
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Otros tratamientos
• Otros tratamientos:– Parche transdermicos (Ortho Evra)– Nuva ring– Levonorgestrel IUD (Mirena)– Agonistas de gnrh– DIU medicado– Desmopresina– Ablación endometrial– Legrado uterino
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Manejo quirúrgico
Histerectomía es una buena opcion, sin embargo, se asocia a alta morbilidad perioperatoria.
Ablacion endometrial tiene resultados similares y mayor satisfacción por parte del paciente
Bibliografía
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210
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