micetoma y esporotricosis

Chan España Jair GabrielCruz Noh Josué GuadalupeGarcía Cahuich Ramón EduardoMilián Saavedra Lucía Vanessa

UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROODIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD

Ecología humana

Micetoma y Esporotricosis

Siglo xix “Slipada” o “slipatham”:“pie de elefante”.

1860Vandyke Carter.

1902Brumpt y Lameran

1913 Confirmado por los estudiosde Pinoy.

1902Primer caso en México descrito por Cicero.González-Ochoa, Lavalle, Magaña, Novales, Sandoval, Orozco-Victoria, Ortiz y Saúl.

Latapí fue el primero en manejar las sulfas como tratamiento de elección en los micetomas por actinomicetos (N. brasiliensis);

IntroducciónAntecedentes históricos

Introducción Síndrome anatomoclínico de tipo inflamatorio crónico. Lesiones de aspecto nodular.

Micetoma

Actinomicetoma

Nocardia Actinomadura Streptomyces

Eumicetoma

Feohifomicetos Halohifomicetos

Significado y etiología

IntroducciónClasificación

Los micetomas son mas frecuentes en los continentes: África, Asia y América.

En México (65%) siendo los estados de Guerrero-Morelos, Veracruz, San Luis Potosí, Nuevo León y Sinaloa en donde se observan mayor parte de casos.

En América y sobretodo México son mas frecuentes los actinomicetomas .

Epidemiologia

El 70% de los casos se presentan en los

miembros inferiores, siendo el

pie (50%) la localización mas

habitual.

El 15% se presenta en la espalda y la nuca y un 10% se presenta en los

miembros superiores.

Presencia de prurito sobre todo cuando las fistulas

se abren.Presencia de dolor en casos crónicos acompañados de

fiebre y adenopatías

Cuadro clínico

Cuadro clínico

Cuadro clínico

Cuadro clínico

Cuadro clínico

Cuadro clínico

DiagnósticoToma de muestra

Fistulas activas

Asa micológica

Biopsia

Esputo o lavado

bronquial

DiagnósticoExamen directo

Lugol, solución salina, KOH al 10%, o blanco del calcofluor

Tamaño, color, forma y

propiedades especiales de cada grano

DiagnósticoExamen directo

Nocardia spp

Granos microsifonados.50-150 μm Blanco o blanco amarillento.Multilobulada.Clavas en la periferia.

Actinomadura madurae

Microsifonados.5 mmBlanco amarillentoRedondos, irregulares y blandos. LobuladosSeudoclavas o flecos en su periferia

Actinomadura pelletieri

Microsifonados60 ~150 μm 200~300 μmRojo o rojo coral, Redondos y agrupadosSin clavas ni flecos

Streptomyces somaliensis

Microsifonados0.5 y 1 mmBlanco-grisáceoRedondos y duros

DiagnósticoExamen directo

Granos eumicéticos negros

Madurella mycetomatis, Madurella grisea y Exophiala jeanselmei. Macrosifonado.0.5 ~5 mm Irregulares, negros o café-ocre.

Granos eumicéticos blancos

Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum), Acremonium sp. (Cephalosporium) y Fusarium sp.MacrosifonadoHialino0.5~3 mmIrregulares, blanco o blanco amarillento.

ACTINOMICETOSGenero Especies Cultivo Micromorfologia    Nocardia

  N. BrasiliensisN. OtitidiscaviarumN. Asteroides

- Agar Sabouraud - Inhibido por cloranfenicol- 8-12dias de desarrollo- 25-28 °C - Olor a humedad

- Grampositivo- Aerobio- Parcialmente AAR- Filamentos microsifonados (0.5 -1 um) - Cocoides y bacilares

  Actinomadura

  A. MaduraeA. Pelletieri

- Agar BHI- Agar Lowenstein-Jensen- Agar Sabouraud- 15-40 dias de desarrollo- 37°C 

- Grampositivo- Aerobio- No AAR- Micelio microsifonado (1um) septado

  Streptomyces

  S. Somaliensis

- Agar BHI- Agar extracto de levadura- Agar Lowentein-Jensen- 37°C- 20-30 dias de desarrollo

- Grampositivo- No AAR- Micelio microsifonado (1um)Septado y ramificado.

Diagnóstico

Diagnóstico

EUMICETOSGenero Especies Cultivo Micromorfologia    Feohifomicetos

  Madurella mycetomatisMadurellela griseaExophiala jeanselmei

- Agar Sabouraud - Agar BHI- 25-28 °C , 37 °C

- Abundante micelio oscuro delgado y tabicado. - Hifas delgadas

estériles

- Células levaduriformes

Hialohifomicetos

 Pseudallescheria boydiiAcremonium sp.Fusarium sp. 

- Agar Sabouraud- 25-28 °C- 2-10 dias de desarrollo

- Abundante micelio delgado tabicado y ramificado- Se reproducen por conidios, microconidios y macroconidios. 

Diagnóstico

Exophiala jeanselmei:

Madurella mycetomatis

Acremonium sp

Fusarium sp

DiagnósticoBiopsias

Granuloma crónico supurativo.

Hiperqueratosis variable, acantosis irregular e hiperplasia seudoepiteliomatosa.

Infiltrado granulomatoso, con microabscesos.

Características tintoriales y forma de los granos para la identificación y tipificación de los agentes causales.

DiagnósticoBiopsias: Nocardia sp

Grano de Nocardia sp. (H y E, 5X).

Grano lobulado de Nocardia sp. (H y E, 40X).

Grano de Nocardia sp., con clavas en su periferia (H y E,

40X).

Multilobulados. Basófilos en la periferia y eosinofilos al centro.

DiagnósticoBiopsias

Actinomadura madurae

Afinidad por la hematoxilina. Centro pálido Actinomadura pelletieri

Multilobulados.Basófilos en la periferia y eosinofilos al centro.

Streptomyces somaliensis

Se tiñen poco con hematoxilina.Duros

TratamientoActinomicetos

Diaminodifenilsulfona (DDS), a dosis de 100-200 mg/día, más sulfametoxazol-trimetoprim (SMT) a dosis de 400-80 a 800-160 mg por día

Estreptomicina,1 g/día; Clofazimina, 100 mg/día; rifampicina, 600 mg/día, e isoniacida, de 300-600 mg/día

Amikacina ; 15 mg/kg/día

Amoxicilina (875 mg) + ácido clavulánico (125 mg), dos veces al día (presentación 12 h), por periodos de 3 a 6 meses;

Imipenem, solo o combinado; 500 mg tres veces al día

Estreptomicina (1 g/día) más SMT (400-80 mg/día) o DDS

(100-200 mg/día).

Kanamicina a la dosis de 15 mg/kg/día más SMT, por

periodos de 15 días, con el mismo tiempo de descanso (3-5

ciclos);

Sulfametoxipiridazina ; 500 mg/día

TratamientoEumicetomas

Anfotericina B 5-30 mg cada tercer día,

Itraconazoll 200-300 mg/día, oterbinafi na 250-500 mg/día, por un año y medio.

Voriconazol 400-800 mg/día y Posaconazol a 800 mg/día (en dos tomas).

Profilaxis:v

ESPORO

TRICOSI

S

Micosis subcutánea o profunda.

Producida por hongos dimórficos comprendidos dentro del complejo denominado Sporothrix schenckii

Afectan piel y ganglios linfáticos en forma de nódulos y gomas ; y en raras ocasiones en huesos o articulaciones.

Ingresan a través de traumatismos o lesiones producidas por rozadura continua.

Esporotricosis Introducción

1898 Estados Unidos Schenk,

esporotricosis linfangítica, se

obtuvo el cultivo, Smith clasifica en

hongo en el género Sporotrichum.

Casos en E.U.A. estudiados por

Hecktoen y Perkins género

Sporothrix y describieron la

especie schenckii.

Matruchot regresa a Sporotrichum, variedad

beurmanni.

1962, Michael diferencias de ambos géneros y se aceptó

Sporothrix schenckii.

IntroducciónAntecedentes históricos

1913 Primeros casos en México estudiados por

Gayón y Aguirre-Pequeño

En 1947, González-Ochoa junto con Soto-Figueroa,

primer antígeno de naturaleza

polisacarídica.

Se han realizado estudios

sistematizados por parte de Lavalle y

Mariat, Barba-Rubio y Mayorga,

entre otros.

A últimas fechas Marimon, Guarro et

al., (2006-2008) han reordenado la

etiología, proponiendo el

complejo Sporothrix schenckii..

IntroducciónCasos en México

Según su genética las cepas se dividen en dos: A y B; la primera es mas frecuente en América y la segunda en Asia.

Sporothrix

albicans

brasiliensis

globosa

mexicana

lurei

schenckii

IntroducciónEl complejo sporothrix

Hongo termodimórfico

Llega a medir hasta 10 micras

Conidios piriformes, elongados y triangulares

Habita en suelo, vegetal, madera, hojas y ramas

Producen hifas septadas ramificadas

Colonias de crecimiento rápido

Fase levadura

Fase micelar

Esporas no móvilesFormadas de las hifas

Características generalesS. SCHENCKII

Taxonomía del Complejo Sporothrix schenckii

División Ascomycota

Clase Dikaryomycota

Subclase Euascomycetes

Orden Ophiostomatales

Famila Ophiostomataceae

Género Sporothrix

Especiealbicans, brasiliensis, globosa, mexicana, lurei y schenckii.

Características generalesTaxonomia

Sur de África

BrasilPerúMéxico

Guatemala

La micosis subcutánea más difundida en el mundo

En México en Nayarit, Jalisco y estados del centro

Frecuente en climas templados y húmedos

La mayoría se presenta a fin de otoño e invierno

Se transmite por suelo, vegetales, flores, animales

En campesinos, cultivadores, vendedores de flores…

A través de traumatismos en la piel ; vías respiratorias

México – día de muertos

Uruguay, Colombia:Caza del armadillo

Epidemiología

Tipos

EsporotricosisCutánea-linfática

La más clásica y frecuente

se presenta en miembrossuperiores, inferiores y cara

• ligero aumento de volumen,• eritema y lesiones nodo-

gomosas• ulceras;

EsporotricosisCutánea-fija

Lesión única, vegetante o verrugosa, de bordes bien definidos.

• Halo eritematoviolaceo• Costras• Asintomática (por lo general)

Cuadro clínico

EsporotricosisCutánea-superficial• La placa en realidad no se

mantiene fija• Placas eritemato-escamosas

violáceas • Prurito

EsporotricosisCutánea-hematógena

• Toda la morfología anterior• lesiones nodo-gomosas, • ulceras y placas verrugosas, • Cualquier parte de la piel• Tendencia en huesos y articulaciones,

incluso SNC

Cuadro clínico

Cuadro clínico

La esporotricosis debe ser diferenciada principalmente de tularemia, tuberculosis cutánea, micobacteriosis (sobre todo por Mycobacterium marinum), algunas formas de micetoma y cromoblastomicosis, lepra tuberculoide.

Diagnóstico diferencial

Generalmente no son útiles debido a que no se observan las levaduras y porque las tinciones convencionales (Gram, Giemsa, PAS y Grocott) no hacen visibles a las estructuras micóticas. Lo más recomendable son técnicas inmunofluorescencia. Es un hongo dimórfico [Micelial y Levaduriforme]

DiagnósticoTinción

Fase micelial Morfología microscópica

Morfología microscópicaFase levaduriforme

Muestra y Medios: Exudado de las lesiones, escamas, fragmentos de tejido, o esputo; se usan los

medios habituales de Sabouraud agar y agar dextrosa Sabouraud con antibióticos. Crecimiento:

Incubados a 28°C; las colonias características aparecen en un tiempo promedio de cinco a ocho días, que en el transcurso de 10 - 15 días adquieren un color marrón oscuro; el pigmento es muy evidente después de 30 - 45 días. [Se observa la fase infectiva].

Debido a que el complejo S. schenckii incluye a hongos dimórficos, si el material tomado de las lesiones se siembra en medios de cultivo ricos (gelosa sangre, BHI agar, etc.), y se incuba a 37°C, se obtienen colonias de aspecto levaduriforme [Fase parasitaria].

DiagnosticoCultivo

Jóvenes [3-5 días]: Limitadas De aspecto membranoso Radiadas De color blanquecino o beige

Después de 30-45 días Desarrollo de micelio aéreo Colonia se hace acuminada; Se genera coremium [centro]; periferia se conserva

apariencia mucoide; Color se torna café oscuro, dependiendo de los diversos

medios y de la cepa puede no llegar a formar pigmentos melánicos.

Fase micelial Cultivo

Colonias cremosas Glabras Blanco amarillentas Ligeramente acuminadas Similares a colonias

bacterianas.

Fase levaduriforme Cultivo

La histopatología no es patognomónica; en raras ocasiones aparecen cuerpos asteroides con células gemantes en el centro y un halo de radiación compuesto de materia eosinófila.

DiagnosticoBiopsia

Se utilizan cuando es difícil la obtención de productos biológicos.

Aglutinación de células levaduriformes en tubo. Se considera positiva si el suero del paciente provoca aglutinación con dilución 1:40 o mayor, y es positiva en el 100% de los casos de esporotricosis.

Aglutinación de partículas de látex. Es positiva a iguales títulos que la anterior.

Pruebas Inmunológicas Diagnostico

1. Se inyecta intradérmicamente en el antebrazo o espalda una décima de mililitro del antígeno a una dilución de 1:2 000 (en promedio 5 × 107 células/ml).

2. Lectura a los 5-10 min puede presentar una respuesta inmediata caracterizada por eritema y prurito.

3. Prueba confirmatoria se obtiene entre 24 y 48 horas, formándose una zona indurada, eritematosa y dolorosa de más de 5 mm de diámetro, que se considera positiva.

Intradermorreacción con esporotricina M.

Yoduro de potasio (linfangítica y fija): Fácil administración y bajo costo Adultos: 3 a 6 g/día, primero 1 g diario. Niños: 1 a 3 g/día, primero medio gramo. Solución de manera que 15 ml=concentración de 1 g. Tres meses en promedio y continuar por 1 o 2 meses más para

evitar las recidivas. No en embarazo [Hipotiroidismo en producto]

El tratamiento de la esporotricosis sigue siendo empírico. La mayoría de las veces se inicia sin el conocimiento de las susceptibilidades de las cepas aisladas.

Tratamiento

Anfotericina B (sistémica o anérgica ): Intrahospitalario [muchos efectos secundarios] 0.25-0.75 mg/kg/día y hasta 1 mg/kg/día con anfotericina B

desoxicolato Sulfametoxazol-trimetoprim (cutáneos osteoarticulares):

400 y 80 mg de cada fármaco respectivamente De 3 a 4 meses.

Griseofulvina: De 10 a 15 mg/kg de peso por día ≈ de 500 mg/día en adultos De cuatro a seis meses

Itraconazol (hematógenos y diseminados): 200-300 mg/día, en forma continua por cuatro-seis meses, o en

forma intermitente Fluconazol:

De 200-400 mg/día.

Tratamiento

Terbinafina: De 250-500 mg/día Niños 125-250 mg/día

Hipertermia [Calor local]: S. schenckii no se desarrolla a 40°C Baños de 15-20 min.

Esporotricina: Dosis intradérmicas progresivas del antígeno.

Corticosteroides: Prednisona, de 10 a 25 mg/día durante un mes.

Tratamiento

Se ha demostrado que la principal vía de entrada es por traumatismos, y lesiones que se pueden generar por animales [Roedores] o por la ocupación de la persona.

Se sugiere desinfectar todas aquellas lesiones generadas para tratar de evitar esta micosis.

Ante cualquier síntoma o aparición de lesiones visitar al médico lo antes posible

Las personas con un sistema inmunitario debilitado deben tratar de reducir el riesgo de lesión cutánea

El uso de guantes gruesos mientras se trabaja en jardinería puede ayudar

Profilaxis

Referencias

Bonifaz, A. (2012). Micología Médica Básica. (4° Ed). México: Mc Gram Hill.