midurethral sentetik slingler : tvt ,tot; güncel durum

Midurethral Sentetik Slingler:

TVT ,TOT; güncel durum

Prof.Dr.İsmail Mete İtilEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ana Bilim Dalı

Üriner İnkontinansTanım

“Objektif olarak gösterilebilen ‘istemsiz olarak idrar kaçırma hali’nin sosyal ve hijyenik bir sorun oluşturması”

International Continence Society ( ICS ) 2000 tanımı

ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ

• Stress İnkontinans• Aşırı aktif mesane sendromu• Mixed İnkontinans• Taşma inkontinansı ( overflow

inkontinans )• By-pass inkontinansı ( ekstraurethral

inkontinans)• Psikojenik inkontinans

Stres Üriner İnkontinans ( SUI )

“Efor, egzersiz, gülme, hapşırma ya da ıkınma gibi eylemlerde istemsiz idrar

kaçırma”Haylen et al, 2010

Kontinans Cerrahisinin Evrimi1920 1930 1940 1950 1960 1970 1990 2000 20101980

Kelly1910

PaceyMMK

Burch

Pereya

Gittes

Aldridge

Moir

Ulmsten

Delorme

Staskin

Petros

DeLeval

TVT-S

MiniArc

Stamey

Raz

TVT

SPARC

IVS

MONARCTVT-O

SUİ cerrahisi – değişen eğilimler

İngiltere’de 1998 ve 2006 arasında;• SUİ nedeniyle yıllık operasyon sayısı % 28 • Kolposuspansiyon operasyonunda % 90• Kelly plikasyonu, slingler ve kollagen inj. % 50

• Artış tamamen Midurethral sentetik sling ( MUS )kullanımıyla ilişkilidir...

Hilton,2008

2000-2009 ABD’de 182110 SUI

operasyonu

% 80.5 TVT/TOT% 10.5 Burch% 9 diğer

sadece 527 Kelly plikasyonu  data between 2000 and 2009 from a

database containing health care claims data from employer-based plans in the United States.

Midurethral Sentetik Sling ( MUS )• İntegral teoriye dayanır

Petros and Ulmsten*

• Urethral kapanma 3 yapının ortak çalışmasıyla oluşur.• Pubourethral ligamentler• Suburethral vaginal

hamak• Pubococcygeus kası * An integral theory of female urinary incontinence.

Experimental and clinical consideration.Acta Obstet Gynecol Scand 1990:69 (Suppl 153).

Retropubik aşağıdan

yukarı

Retropubik yukarıdan aşağıya

Transobturator ‘dıştan içe’

Transobturator ‘içten dışa’

Retropubik aşağıdan yukarıKLASİK TVT -TEKNİK

TVT- kısa ve orta dönem sonuçlar

Metanaliz2010

Burch vs TVT:TVT :% başarıObjective kür (-stress test/) % mesane perforasyonu

Benzer pad test ve subjektif başarı hematoma, ÜYE AÜS disfonksiyonu re-operasyon

Slingler vs TVT:Benzer etkinlikSlingler: daha fazla AÜS disfonksiyonu

TVT vs Burch/slinglerMetaanaliz - Cochrane (2009)

Minimally invasive synthetic suburethral sling operations are highly efficacious both in the short and medium term for treatment of women with SUI with low rates of complications.

MUS’lerBenzer etkinlik / Burch

perioperatif komplikasyonlarişeme disfonksiyonuoperasyon süresi hospitalizasyon

mesane perforasyonları (6%)

• Mid urethral sentetik sling’ler ↑ objektif kür oranı (12ay – stress test ve ürodinami) ↓ Operasyon süresi (ort.fark 20.3min)↓ hospitalizasyon süresi Normal aktiviteye kısa sürede dönüş

fark yok:Subjektif kür oranlarıQOLPerioperatif komplikasyonlarDe novo DOİşeme zorlukları

TVT vs Laparoscopic BurchCochrane review

TVT

UZUN DÖNEM SONUÇLAR

SONUÇ:

SUI cerrahisinde TVT, 17 yıllık takip sonucunda etkinliği ve dayanıklılığı kanıtlanmış bir operasyondur...

• 10 yıllık takip sonunda, mükemmel objektif ve subjektif sonuçlar

• Re-operasyon oranı son derece düşük.• Tedaviden tatmin olma oranının 10 yıl

sonra hafif azalma göstermesi, yaşla ortaya çıkan urge semptomlarına bağlanabilir......

Transobturator tape( TOT )

• De Lorme 2001..(dıştan içe )

• İlk TOT ( Mentor Porges )

• De Leval 2003(içten dışa)

• Tüm dünyada 500.000’in üzerinde operasyon…..

• Sistoskopi gerekmiyor.• Obez hastalarda…• Daha önce batın

operasyonu / retropubik op. Geçirenlerde….

• Vaginal operasyonlarla uyumlu….

• Basit ve etkin• Barsak, mesane

yaralanması ve major kanama riski az

TOT & Normal PU LigamentTVT’nin sebep olduğu obstrüksiyon ve kanama, TOT’un anatomik spesifitesi ile önlenebilir.

de LORME, 2001

obturatoralanı

Obturator sinir posterior dal

2.62±2.6cm

4.4cm

mediallateral

Delorme Tekniği

de Leval tekniği

TVT-O(Gynecare)

TOT Sonuçları

• 102 olguluk retrospektif çalışma• 4-8-12 aylarda takip• %95 kür oranı 8. haftada.. (97/102 hasta )• 12 ay izlenen 88 olgu: % 95 kür oranı• 2 olguda lateral vaginal sulcus perforasyonu• 17 olguda bacak ağrısı• 1 olguda mesh erozyonu Feng et al 2008

TVT vs TOT2009 Cochrane Metaanaliz

ω

24 RCT TVT vs TOT/ TVT-O

TVT vs TOT/TVT-OMetananaliz 2010

Benzer subjektif başarı , erozyon, ÜYE, kateterizasyon, re-operasyon

TVT: daha fazla objektif başarı vs TVT-O, mesane yaralanması, hematom, üriner disfonksiyon (anlamlı değil))

TVT-O: bacak ağrısı, TOT’a göre daha az % vaginal travma ..

11 RCTs TVT vs TVT-O9 RCTs TVT vs TOT

MUSdiğer parametreler

• Mixed inkontinans

• Obesite

• İSY (tip III)

• Seksüel aktif kadınlar

• 13 çalışma (6 RKÇ 7KÇ), 2693 olgu• MUI için cerrahi tedavi yanıtları (kür, iyileşme)

• SUI komponenti için iyi sonuçlar (%85-97)• UUI komponenti için değişken sonuçlar (%30-85)

• SUI semptomları daha önce başladıysa tedavi başarısı artarken,• UUI baskın yada eşit derecede ise tedavi başarısı azalıyor.• Tedavi başarısının prediksiyonu ise belirsiz..

• MUS (TVT, TVT-O, TOT) seçenekleri arasında fark yok

Mid urethral sentetik slinglerObezite

Fark yok:Rafii et al 2003, Killingsworth et al; 2009, Rechberger et

al 2009

• BMI >25 , azalmış etkinlik....(OR, 2.9)Stav et al 2009

164 SUI + ISD olgu, RKÇ, TVT vs TOT

• TVT ISD olgularında daha etkili bulunmuş • 6. ay (%79 vs %55)

• TOT uyg. 9 olgu için reop. TVT uyg.da gerekmemiş...

Midurethral sentetik slingler/ Cinsel aktivite

• Cinsel aktif kadınlar:• Serati et al Syst Rev 2008

14 çalışma / 904 kadın de novo dyspareunia <15 % risk. TVT vs TOT için yeterli data yok..

• Kim et al 2008FSFI : TVT/ TOT arasında fark yok

• Sentilhes et al 2009Pre-post op fark yok.. TVT/ ΤΟΤ

SUİ SONUÇLAR

• MUS ‘ler SÜİ cerrahisinde altın standarttır.

• TVT’ nin uzun dönem sonuçları ve etkinliği kanıta dayalıdır.

• TOT kısa dönem sonuçları ile TVT kadar etkinliği olan bir operasyondur. İçten-dışa ya da dıştan içe kullanımları arasında etkinlik farkı bulunmamaktadır.

SUİ SONUÇLAR

• İSY ‘si olan olgularda retropubik MUT, transobturator MUT’e göre daha başarılıdır.

• Mixed inkontinans olgularında, UI komponenti ön plandaysa başarı oranı düşmektedir.

• Obez olgularda, değişken sonuçlar mevcuttur.

• MUT sonrası cinsel aktivite ile ilgili, bir sonuç çıkaracak kadar yeterli data yoktur.

TEŞEKKÜRLER.....