ministerstwo rozwoju regionalnegopoig.parp.gov.pl/files/74/108/198/459/503/11537.pdf · 2011. 8....
Post on 18-Aug-2020
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu
1. Oś priorytetowa:
Badania i rozwój nowoczesnych technologii
Działanie 1.4:
Wsparcie projektów celowych
Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie*
Numer wniosku o dofinansowanie I etap* POIG
*Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.
PO_IG/1.4/11/w01
2/21
I. Podstawowe dane o projekcie
1. Tytuł projektu
2. Identyfikacja rodzaju interwencji
Program Operacyjny: Innowacyjna Gospodarka
Oś priorytetowa: 1 – Badania i rozwój nowoczesnych technologii
Działanie: 1.4 – Wsparcie projektów celowych
3. Typ realizowanej inwestycji
Wsparcie na badania przemysłowe i/lub rozwojowe tak nie
Wsparcie na wdrożenie wyników badań tak nie
Wnioskodawca zawarł umowę o dofinansowanie badań
przemysłowych i prac rozwojowych w ramach
inicjatyw technologicznych lub był członkiem
konsorcjum realizującego projekt w ramach inicjatyw
technologicznych
tak nie dotyczy
4. Klasyfikacja projektu Kod Nazwa
Temat priorytetu
04
Wsparcie na rzecz rozwoju B+RT, w szczególności w MŚP
(w tym dostęp do usług związanych z B+RT w ośrodkach
badawczych)
Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna
Obszar realizacji 00 Nie dotyczy
Dział gospodarki
5. Typ projektu
Czy projekt stanowi duży projekt w rozumieniu
rozporządzenia 1083/2006 tak nie
Planowany cross-financing tak nie
Projekt zostanie rozpoczęty po dniu złożenia wniosku
o dofinansowanie tak nie
Czy projekt jest realizowany w ramach współpracy w tym tzw. „efektywnej współpracy”:
- z innym przedsiębiorcą/przedsiębiorcami bez
możliwości uzyskania zwiększonej intensywności
wsparcia za realizację projektu w ramach
tzw. efektywnej współpracy
tak nie
- z innym/innymi przedsiębiorcami w ramach
tzw. „efektywnej współpracy” (z możliwością
uzyskania zwiększonej intensywności wsparcia)
tak nie
- z organizacją badawczą w ramach tzw. „efektywnej
współpracy” (z możliwością uzyskania zwiększonej
intensywności wsparcia)
tak nie
Forma wdrożenia:
- zastosowanie wyników badań przemysłowych i/lub
prac rozwojowych we własnej działalności tak nie
3/21
gospodarczej Wnioskodawcy
- zastosowanie wyników badań przemysłowych i/lub
prac rozwojowych we własnej działalności
gospodarczej Partnera będącego przedsiębiorcą
tak nie
- sprzedaż wyników badań przemysłowych i/lub prac
rozwojowych w celu zastosowania ich w działalności
gospodarczej przez innego przedsiębiorcę
tak nie
Czy projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko rozpowszechniane:
- na konferencjach naukowych i technicznych tak nie
- przez publikacje w czasopismach naukowych,
technicznych lub bazach danych zapewniających
swobodny dostęp do surowych danych badawczych
tak nie
- za pośrednictwem oprogramowania bezpłatnego lub
oprogramowania o otwartym kodzie źródłowym. tak nie
6. Wpływ projektu na realizację polityk horyzontalnych Unii Europejskiej wymienionych w art. 16
i 17 rozporządzenia 1083/2006
Projekt ma pozytywny wpływ na politykę równych szans
i niedyskryminacji
tak nie
Projekt ma pozytywny wpływ na zrównoważony rozwój tak nie
II. Identyfikacja Wnioskodawcy oraz Partnerów
7. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP
spółki, o ile spółka posiada własny numer)
REGON
Numer w:
Krajowym Rejestrze Sądowym
Ewidencji Działalności Gospodarczej
innym rejestrze (podać także nazwę)
8. Forma prawna działalności prowadzonej przez Wnioskodawcę
Data rejestracji działalności (miesiąc/rok)
9. Kod PKD podstawowej działalności
Wnioskodawcy
10. Adres siedziby Wnioskodawcy:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- )
Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) (0- )
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej (opcjonalnie)
4/21
11. Status Wnioskodawcy
Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia
6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.
87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214/3, z 9.08.2008 r.), oświadcza, że jest przedsiębiorcą:
mikro małym średnim innym
Wielkość zatrudnienia Wnioskodawcy
Wielkość zatrudnienia na dzień składania wniosku
W tym z wykształceniem wyższym magisterskim
12 Dane partnera/ów (jeśli dotyczy)
Nazwa Partnera 1
Forma organizacyjna partnera Przedsiębiorca Organizacja
badawcza
NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP
spółki, o ile spółka posiada własny numer)
REGON
Numer w:
Krajowym Rejestrze Sądowym
Ewidencji Działalności Gospodarczej
innym rejestrze (podać także nazwę)
Adres siedziby Partnera 1:
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Status partnera 1
Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia
6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu
art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214/3, z 9.08.2008 r.), oświadcza, że jest przedsiębiorcą:
mikro małym średnim innym
Kod PKD podstawowej działalności Partnera 1
Wielkość zatrudnienia Partnera 1
Wielkość zatrudnienia na dzień składania wniosku
W tym z wykształceniem wyższym magisterskim
13. Certyfikaty
Wnioskodawca lub Partner posiada akredytowany
certyfikat Systemu Zarządzania Środowiskowego
zgodny z wymaganiami normy ISO 14001 lub
rozporządzeniem EMAS
tak nie
Wnioskodawca lub Partner posiada akredytowany
certyfikat jakości zgodny z wymaganiami normy ISO
9001 lub inny certyfikat branżowy zawierający w sobie
wymagania normy ISO 9001
tak nie
Wnioskodawca lub Partner posiada akredytowany
certyfikat Systemu Zarządzania BHP zgodny z
wymaganiami OHSAS 18001 lub PN-N-18001
tak nie
5/21
14. Projekt dotyczy inwestycji w aktywa
materialne oraz aktywa niematerialne i prawne
finansowanej ze środków Działania 4.1
tak nie
15. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- )
Numer telefonu komórkowego (opcjonalnie)
Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) (0- )
Adres poczty elektronicznej
16. Adres korespondencyjny Wnioskodawcy
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
III. Informacje o projekcie
17. Słowa kluczowe (maks. 5 słów)
18. Streszczenie projektu (maks. 250 słów)
Kluczową innowacją w projekcie jest:
Innowacja produktowa
Innowacja procesowa
19. Kod PKD działalności, której dotyczy projekt
20. Grupa tematyczna projektu:
Info
Techno
Bio
Inna
21.Wnioskodawca bądź Partner będący przedsiębiorcą (inny niż MSP) potwierdza, że nastąpi spełnienie
jednego lub więcej z poniższych kryteriów:
znaczące zwiększenie rozmiaru projektu/działania dzięki środkowi
pomocy tak nie nie dotyczy
znaczące zwiększenie zasięgu projektu/działania dzięki środkowi
pomocy tak nie nie dotyczy
znaczące zwiększenie całkowitej kwoty wydanej na projekt/działanie
dzięki środkowi pomocy tak nie nie dotyczy
znaczące przyspieszenie zakończenia projektu lub działania tak nie nie dotyczy
22. Kod NABS
23. Lokalizacja projektu
Realizacja projektu wykracza poza terytorium RP tak nie
Projekt realizowany na terenie całego kraju tak nie
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
6/21
Kod pocztowy
24. Harmonogram realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia realizacji I etapu
projektu celowego (proszę podać w formacie
dd/mm/rrrr)
Planowany termin zakończenia realizacji I etapu
projektu celowego (proszę podać w formacie
dd/mm/rrrr)
Planowany termin rozpoczęcia realizacji II etapu
projektu celowego (proszę podać w formacie
dd/mm/rrrr)
Planowany termin zakończenia realizacji II etapu
projektu celowego (proszę podać w formacie
dd/mm/rrrr)
25.Projekt przewiduje zaangażowanie zewnętrznego wykonawcy:
jednostki
naukowej
przedsiębior
cy
sieci
naukowej
konsorcjum
naukowo-
przemysłowego
inny
podmiot
nie dotyczy
Nazwa/y zewnętrznych wykonawców (jeśli
dotyczy)
IV. Wskaźniki realizacji celów projektu
26.Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
Wskaźniki dotyczące I etapu projektu celowego (Działanie 1.4)
Lp. Wskaźniki
produktu
Jedn.
miary
Wartość
bazowa n n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 RAZEM
1
Liczba jednostek
naukowych
zaangażowanych
w realizację
projektu
szt
2
Liczba
przedsiębiorstw
zaangażowanych
w realizację
projektu
szt
3
Liczba nowych
miejsc pracy
(EPC) związanych
z działalnością
B+R powstałych
w trakcie realizacji
projektu
etat
Lp. Wskaźniki
rezultatu
Jedn.
miary
Wartość
bazowa Rok Wartość docelowa Rok
1
Wzrost
zatrudnienia
personelu
badawczego
etat
2 Wzrost nakładów
na działalność
B+R zł
7/21
3
Liczba zgłoszeń
patentowych jako
efekt realizacji
projektu
szt.
4
Liczba
utworzonych
działów B+R
w wyniku
realizacji projektu
szt
5
Liczba
rozbudowanych
działów B+R w
wyniku realizacji
projektu
szt
6
Udział
przychodów ze
sprzedaży poza
teren Polski
danego
produktu/technolo
gii (powstałych w
wyniku wdrożenia
rezultatów prac
B+R)
w przychodach ze
sprzedaży danego
produktu/technolo
gii w ogóle
%
7
Liczba zgłoszeń
wzorów
przemysłowych
lub wzorów
użytkowych w
celu ochrony praw
własności
przemysłowej
szt.
8
Liczba wdrożeń
powstałych w
wyniku realizacji
projektu
szt
9
Liczba
opracowanych
prototypów
w ramach
realizacji projektu
szt
10
Przewidywana
całkowita liczba
bezpośrednio
utworzonych
nowych etatów
(EPC)
etat
8/21
11
Liczba
wprowadzonych
na rynek nowych
produktów lub
technologii
(powstałych
w wyniku
wdrożenia
rezultatów prac
B+R
w projekcie
celowym)
szt
Wskaźniki dotyczące II etapu projektu (Działanie 4.1) – Nie dotyczy
Lp. Wskaźniki
produktu
Jedn.
miary
Wartość
bazowa n
1 n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 RAZEM
1
2
...
Lp. Wskaźniki
rezultatu
Jedn.
miary
Wartość
bazowa Rok Wartość docelowa Rok
1
Wzrost
zatrudnienia
personelu
badawczego
1
Liczba
wprowadzonych
na rynek nowych
produktów lub
technologii
szt.
2
Utworzenie/rozb
udowa trwałej
komórki
badawczo-
rozwojowej
liczba
3
Udział
przychodów ze
sprzedaży poza
teren Polski
danego
produktu/technol
ogii w
przychodach ze
sprzedaży
danego
produktu/technol
ogii w ogóle
%
1 Rok, w którym Wnioskodawca zamierza rozpocząć realizację projektu. Rok rozpoczęcia projektu powinien pozostać w
korelacji z pkt 24 wniosku „Harmonogram realizacji projektu”.
9/21
4
Wynalazki
zgłoszone do
ochrony
patentowej
w wyniku
projektu
5
Zgłoszenie
wzoru
przemysłowego
lub wzoru
użytkowego w
celu ochrony
praw własności
przemysłowej
V. Wydatki oraz źródła finansowania
27.Część badawcza – badania przemysłowe
Wydatki ogółem
Wydatki niekwalifikowane w zł
W tym VAT
Wydatki kwalifikowane w zł
W tym VAT
Wnioskowane dofinansowanie w zł
Dofinansowanie ze środków publicznych
w ramach Działania 1.4 jako %
wydatków kwalifikowanych (po
uwzględnieniu premii – jeśli dotyczy)
28.Część badawcza – prace rozwojowe
Wydatki ogółem
Wydatki niekwalifikowane w zł
W tym VAT
Wydatki kwalifikowane w zł
W tym VAT
Wnioskowane dofinansowanie w zł
Dofinansowanie ze środków publicznych
w ramach Działania 1.4 jako %
wydatków kwalifikowanych (po
uwzględnieniu premii – jeśli dotyczy)
29.Część badawcza – wydatki na ustanowienie lub utrzymanie zabezpieczenia należytego wykonania
zobowiązań wynikających z umowy o udzielenie wsparcia oraz na pokrycie kosztów związanych z
otwarciem i prowadzeniem odrębnego rachunku bankowego lub subkonta na rachunku bankowym
Wydatki ogółem
Wydatki niekwalifikowane w zł
W tym VAT
Wydatki kwalifikowane w zł
W tym VAT
Wnioskowane dofinansowanie w zł
Dofinansowanie ze środków publicznych
w ramach Działania 1.4 jako % wydatków
kwalifikowanych
10/21
30.Część badawcza razem – wnioskowane dofinansowanie w zł
31.Część wdrożeniowa – wydatki inwestycyjne
Wydatki ogółem
W tym VAT
Wydatki kwalifikowane w zł 0
W tym VAT 0
Wnioskowane dofinansowanie w zł 0
Dofinansowanie ze środków publicznych
w ramach Działania 4.1 jako % wydatków
kwalifikowanych
0
32.Część wdrożeniowa – wydatki doradcze
Wydatki ogółem 0
Wydatki niekwalifikowane w zł 0
W tym VAT 0
Wydatki kwalifikowane w zł 0
W tym VAT 0
Wnioskowane dofinansowanie w zł 0
Dofinansowanie ze środków publicznych
w ramach Działania 4.1 jako % wydatków
kwalifikowanych
0
33.Część wdrożeniowa – wydatki na ustanowienie lub utrzymanie zabezpieczenia należytego
wykonania zobowiązań wynikających z umowy o udzielenie wsparcia oraz na pokrycie kosztów
związanych z otwarciem i prowadzeniem odrębnego rachunku bankowego lub subkonta na rachunku
bankowym
Wydatki ogółem 0
Wydatki niekwalifikowane w zł 0
W tym VAT 0
Wydatki kwalifikowane w zł 0
W tym VAT 0
Wnioskowane dofinansowanie w zł 0
Dofinansowanie ze środków publicznych
w ramach Działania 4.1 jako % wydatków
kwalifikowanych
0
34.Część wdrożeniowa razem – wnioskowane dofinansowanie w zł 0
35.Wydatki na projekt razem
Wydatki ogółem
Wydatki niekwalifikowane w zł
W tym VAT
Wydatki kwalifikowane w zł
W tym VAT
Wnioskowane dofinansowanie w zł
Dofinansowanie ze środków publicznych
w ramach Działania 4.1 jako % wydatków
kwalifikowanych
36.Źródła finansowania
a) Środki gwarantowane przez
Wnioskodawcę, w tym:
środki prywatne
kredyt bankowy
w tym: kredyt bankowy udzielony ze
11/21
środków Europejskiego Banku
Inwestycyjnego
leasing
fundusz inwestycyjny
pożyczki
inne źródła finansowania
b) Inne źródła finansowania, w tym:
zaliczka
inne
Źródła finansowania razem
37.Nazwa banku udzielającego kredytu
(jeśli dotyczy)
VI. Pomoc publiczna
38.Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę na
projekt, którego dotyczy wniosek
tak nie
Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu
do tych samych kosztów kwalifikowanych
związanych z projektem, którego dotyczy wniosek
Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez
Wnioskodawcę na realizację projektu, którego
dotyczy wniosek
39.Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez
organizm gospodarczy, w skład którego wchodzi
Wnioskodawca w ciągu bieżącego roku
kalendarzowego i dwóch poprzednich lat
kalendarzowych
nie dotyczy
38.a. Pomoc uzyskana przez Partnera na projekt,
którego dotyczy wniosek
tak nie
Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu
do tych samych kosztów kwalifikowanych
związanych z projektem, którego dotyczy wniosek
Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Partnera
na realizację projektu, którego dotyczy wniosek
39.a. Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez
organizm gospodarczy, w skład którego wchodzi
Partner w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i
dwóch poprzednich lat kalendarzowych
nie dotyczy
40.Powiązanie projektu z innymi projektami:
- realizowanymi przez Wnioskodawcę w ramach NSRO 2007-2013
dotyczy nie dotyczy
12/21
VII. Lista załączników
1. Biznes Plan,
2. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis, w przypadku, gdy Wnioskodawca otrzymał pomoc
de minimis w odniesieniu do kosztów przedstawionych jako kwalifikujące się do objęcia
wsparciem (jeśli dotyczy),
3. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanej w ciągu bieżącego roku kalendarzowego
i dwóch poprzednich lat kalendarzowych - w przypadku, gdy Wnioskodawca otrzymał pomoc
de minimis (jeśli dotyczy),
4. Kopia promesy kredytowej/leasingowej bądź kopia umowy kredytowej (w przypadku, gdy
projekt jest finansowany w drodze kredytu lub leasingu),
5. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące podatku VAT zgodne z odpowiednim wzorem
wynikającym z Zaleceń Instytucji Zarządzającej PO IG, dostępnym na stronie internetowej
Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości – obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy
wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT,
6. Załącznik nr Ia oraz Ib (jeżeli to wynika z załącznika Ia) do Wytycznych w zakresie
postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko dla przedsięwzięć
współfinansowanych z krajowych lub regionalnych programów operacyjnych (wg wzoru
dostępnego na stronie internetowej PARP).
Załączniki przedkładane w przypadku projektów partnerskich:
a) dokumenty dot. Partnera ubiegającego się o dofinansowanie w ramach projektu:
1. Kopia porozumienia lub umowy partnerskiej,
2. Oświadczenie o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt partnerski (w
przypadku gdy Wnioskodawca albo Wnioskodawca i Partner ubiega się o zwiększoną
intensywność wsparcia za realizację projektu w ramach efektywnej współpracy z innym
przedsiębiorcą) - oświadczenie podpisywane jest przez Wnioskodawcę,
3. Kopia promesy kredytowej/leasingowej bądź kopia umowy kredytowej (w przypadku, gdy
Partner finansuje swój wkład własny w drodze kredytu lub leasingu),
4. Oświadczenie Partnera dotyczące podatku VAT zgodne z odpowiednim wzorem wynikającym z
Zaleceń Instytucji Zarządzającej PO IG, dostępnym na stronie internetowej Polskiej Agencji
Rozwoju Przedsiębiorczości – obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy Partner występuje o
refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT,
5. Kopia zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanej w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i
dwóch poprzednich lat kalendarzowych - w przypadku, gdy Partner otrzymał pomoc de minimis
(jeśli dotyczy),
13/21
6. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis, w przypadku, gdy Partner otrzymał pomoc de minimis
w odniesieniu do kosztów przedstawionych jako kwalifikujące się do objęcia wsparciem (jeśli
dotyczy),
7. Deklaracja Partnera (zgodnie z obowiązującym wzorem dla Partnera ubiegającego się o
dofinansowanie).
b) dokumenty dot. Partnera, który nie ubiega się dofinansowanie w ramach projektu (w tym
organizacji badawczej):
1) Kopia porozumienia lub umowy partnerskiej,
2) Oświadczenie o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt partnerski
(w przypadku, gdy Wnioskodawca ubiega się o zwiększoną intensywność wsparcia za
realizację projektu w ramach efektywnej współpracy z innym przedsiębiorcą) -
oświadczenie podpisywane jest przez Wnioskodawcę,
3) Deklaracja Partnera (zgodnie z obowiązującym wzorem dla Partnera nie ubiegającego się
o dofinansowanie).
VIII. Deklaracja Wnioskodawcy
1. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu i
akceptuję jego zasady.
2. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym
i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego,
dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
3. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę
zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite
lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub
krajowych).
4. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową
realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku.
5. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji
lub postępowania upadłościowego.
6. Oświadczam, że:2
- nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu
podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu
podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części
poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie
tego podatku,
2 Zaznaczyć właściwy punkt.
14/21
- nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu
podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację
jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT,
- będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją
działań objętych wnioskiem.
7. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego
i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
8. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego
realizacji (3 lat w przypadku MSP).
9. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia
zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków
i innych należności publicznoprawnych.
10. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art.
207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241,
z późn.zm.).
11. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie
ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości
(Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.).
12. Oświadczam, że nie jestem mikro, małym, lub średnim przedsiębiorcą spełniającym kryteria
zagrożonego przedsiębiorcy, w rozumieniu art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie
wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).
13. Oświadczam, że nie jestem podmiotem innym niż mikroprzedsiębiorca, mały, lub średni
przedsiębiorca spełniającym kryteria podmiotu w trudnej sytuacji ekonomicznej, lub
znajdującym się w okresie restrukturyzacji prowadzonej z wykorzystaniem pomocy publicznej,
w rozumieniu wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania
i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw.
14. Oświadczam, że nie jestem podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający
z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym
rynkiem.
15. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez
Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną
instytucję lub jednostkę organizacyjną.
16. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem
umowy o dofinansowanie, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję
Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną upoważnioną instytucję lub jednostkę
organizacyjną.
17. Oświadczam, że projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi wymienionymi w art. 16 i 17
Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006.
15/21
18. Oświadczam, że projekt obejmuje badania:3
wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka
(eksperymenty medyczne)4;
wymagające doświadczeń na zwierzętach;
nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną;
nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich
organizmów.
19. Zobowiązuję się po zakończeniu części badawczej przedstawić Instytucji Wdrażającej
sprawozdanie końcowe potwierdzające zakończenie badań przemysłowych lub prac
rozwojowych, badania rynku i analizę ekonomiczną, potwierdzające celowość wdrożenia
wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych;
20. Zobowiązuję się do:5
- dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych we własnej
działalności gospodarczej w formie inwestycji i sfinansowania jej z własnych środków lub
finansowania zewnętrznego,
- dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych w formie
sprzedaży patentu, licencji lub know-how w celu zastosowania w działalności gospodarczej
przez innego przedsiębiorcę (a w przypadku projektu partnerskiego w działalności gospodarczej
przedsiębiorcy nie realizującego projektu partnerskiego w ramach niniejszego wniosku),
- nie dotyczy.
21. Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie.
22. Oświadczam, że projekt6:
3 Zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku projektu, obejmującego badania, o których mowa w pkt 18 Deklaracji,
Wnioskodawca zobowiązany jest do uzyskania odpowiednich zgód/pozytywnych opinii/pozwoleń właściwych
komisji/organów przed rozpoczęciem tych badań).
Wnioskodawca zobowiązany będzie do wykazania podczas kontroli na miejscu realizacji projektu posiadania
następujących dokumentów (w zależności od specyfiki projektu):
zgoda właściwej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach),
pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne, a w
przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub
aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z 20 maja 2010 r. o wyrobach
medycznych Beneficjent musi dysponować zgodą (pozwoleniem) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów
Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na prowadzenie badania klinicznego oraz
pozytywną opinią komisji bioetycznej, natomiast w przypadku prowadzenia w projekcie badań klinicznych
produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne Beneficjent
musi wykazać się posiadaniem opinii właściwej Komisji Bioetycznej oraz pozwoleniem Ministra Zdrowia na
prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego);
właściwa zgoda lub zezwolenie na badania wymagana na podstawie przepisów o ochronie przyrody
(w przypadku badań nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną);
zgoda na badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku
prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów); 4 W rozumieniu art. 29 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
5 zaznaczyć właściwą opcję.
16/21
nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których,
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie
przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 .)7,
wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na
środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub
potencjalny obszar Natura 2000;
uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których,
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie
przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 .)),
wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko;
uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których,
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie
przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397)
sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane;
uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000;
uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura
2000.
23. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Wnioskodawcy w zakresie objętym
niniejszym wnioskiem.
.................................. .........................................................................................
data podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Deklaracja Partnera (przedsiębiorcy ubiegającego się o dofinansowanie w ramach projektu)
1. Zobowiązuję się do zrealizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym
wniosku o dofinansowanie.
2. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu
i akceptuję jego zasady.
3. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem
faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu
karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
6 Zaznaczyć właściwy punkt.
7 Kwestię oddziaływania na środowisko reguluje obecnie ustawa z dnia 3.10.2008 r. o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na
środowisko (Dz. U. nr 199, poz. 1227 z późn.zm.).
17/21
4. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę
zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie
całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych
lub krajowych).
5. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową
realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku.
6. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku
likwidacji lub postępowania upadłościowego.
7. Oświadczam, że:8
- nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu
podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu
podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części
poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie
tego podatku,
- nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu
podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację
jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT,
- będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją
działań objętych wnioskiem.
8. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego
i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
9. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego
realizacji (3 lat w przypadku MSP).
10. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia
zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz
podatków i innych należności publicznoprawnych.
11. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie
art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241
z późn.zm.)
12. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie
ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości
(Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.).
13. Oświadczam, że nie jestem mikro, małym, lub średnim przedsiębiorcą spełniającym kryteria
zagrożonego przedsiębiorcy, w rozumieniu art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr
800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie
wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).
8 Zaznaczyć właściwy punkt.
18/21
14. Oświadczam, że nie jestem podmiotem innym niż mikroprzedsiębiorca, mały, lub średni
przedsiębiorca spełniającym kryteria podmiotu w trudnej sytuacji ekonomicznej, lub
znajdującym się w okresie restrukturyzacji prowadzonej z wykorzystaniem pomocy
publicznej, w rozumieniu wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu
ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw.
15. Oświadczam, że nie jestem podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy,
wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz
wspólnym rynkiem.
16. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych
przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną
uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną.
17. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed
podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą,
Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną upoważnioną instytucję lub
jednostkę organizacyjną.
18. Oświadczam, że projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi wymienionymi w art. 16
i 17 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006.
19. Oświadczam, że przypisany zakres prac w projekcie obejmuje badania:9
wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka
(eksperymenty medyczne)10
;
wymagające doświadczeń na zwierzętach;
nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną;
nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich
organizmów.
9 zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku projektu, obejmującego badania, o których mowa w pkt 18 Deklaracji,
Wnioskodawca zobowiązany jest do uzyskania odpowiednich zgód/pozytywnych opinii/pozwoleń właściwych
komisji/organów przed rozpoczęciem tych badań).
Wnioskodawca zobowiązany będzie do wykazania podczas kontroli na miejscu realizacji projektu posiadania
następujących dokumentów (w zależności od specyfiki projektu):
zgoda właściwej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach),
pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne, a w
przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub
aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z 20 maja 2010 r. o wyrobach
medycznych Beneficjent musi dysponować zgodą (pozwoleniem) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów
Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na prowadzenie badania klinicznego oraz
pozytywną opinią komisji bioetycznej, natomiast w przypadku prowadzenia w projekcie badań klinicznych
produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne Beneficjent
musi wykazać się posiadaniem opinii właściwej Komisji Bioetycznej oraz pozwoleniem Ministra Zdrowia na
prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego);
właściwa zgoda lub zezwolenie na badania wymagana na podstawie przepisów o ochronie przyrody
(w przypadku badań nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną);
zgoda na badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku
prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów); 10
W rozumieniu art. 29 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
19/21
20. Zobowiązuję się do:11
- dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych we własnej
działalności gospodarczej w formie inwestycji i sfinansowania jej z własnych środków lub
finansowania zewnętrznego,
- dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych w formie
sprzedaży patentu, licencji lub know-how w celu zastosowania w działalności gospodarczej
przez innego przedsiębiorcę nie realizującego projektu partnerskiego w ramach niniejszego
wniosku) .
- nie dotyczy.
21. Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty przed dniem złożenia wniosku
o dofinansowanie.
22. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Partnera w zakresie objętym
niniejszym wnioskiem.
.................................. .........................................................................................
data podpis i pieczęć Partnera
11
zaznaczyć właściwą opcję
20/21
Deklaracja Partnera, który nie ubiega się o dofinansowanie:
1. Zobowiązuję się do zrealizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym
wniosku o dofinansowanie.
2. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu
i akceptuję jego zasady.
3. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym
i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej
poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
4. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące wkład własny
w wysokości określonej we wniosku oraz zapewniający płynną i terminową realizację projektu
przedstawionego w niniejszym wniosku.
5. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji
lub postępowania upadłościowego.
6. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego
i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
7. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez
Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną
instytucję lub jednostkę organizacyjną.
8. Oświadczam, że projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi wymienionymi w art. 16 i 17
Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006
9. Oświadczam, że przypisany zakres prac w projekcie obejmuje badania:12
wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka
(eksperymenty medyczne)13
;
12
zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku projektu, obejmującego badania, o których mowa w pkt 18 Deklaracji,
Wnioskodawca zobowiązany jest do uzyskania odpowiednich zgód/pozytywnych opinii/pozwoleń właściwych
komisji/organów przed rozpoczęciem tych badań).
Wnioskodawca zobowiązany będzie do wykazania podczas kontroli na miejscu realizacji projektu posiadania
następujących dokumentów (w zależności od specyfiki projektu):
zgoda właściwej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach,
pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne),
a w przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub
aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z 20 maja 2010 r. o wyrobach
medycznych Beneficjent musi dysponować zgodą (pozwoleniem) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów
Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na prowadzenie badania klinicznego oraz
pozytywną opinią komisji bioetycznej, natomiast w przypadku prowadzenia w projekcie badań klinicznych
produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne Beneficjent
musi wykazać się posiadaniem opinii właściwej Komisji Bioetycznej oraz pozwoleniem Ministra Zdrowia na
prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego;
właściwa zgoda lub zezwolenie na badania wymagana na podstawie przepisów o ochronie przyrody
(w przypadku badań nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną);
zgoda na badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku
prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów); 13
W rozumieniu art. 29 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
21/21
wymagające doświadczeń na zwierzętach;
nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną;
nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich
organizmów.
10. Oświadczam, że reprezentuję Partnera będącego organizacją badawczą w rozumieniu art. 30 pkt
1 rozporządzenia Komisji nr 800/2008 (dotyczy partnerów będących organizacją badawczą).
11. Zobowiązuję się do (nie dotyczy organizacji badawczej):14
- dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych we własnej
działalności gospodarczej w formie inwestycji i sfinansowania jej z własnych środków lub
finansowania zewnętrznego,
- dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych w formie
sprzedaży patentu, licencji lub know-how w celu zastosowania w działalności gospodarczej
przez innego przedsiębiorcę (a w przypadku projektu partnerskiego w działalności gospodarczej
przedsiębiorcy nie realizującego projektu partnerskiego w ramach niniejszego wniosku),
- nie dotyczy.
12. Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie.
13. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Partnera w zakresie objętym niniejszym
wnioskiem.
.................................. .........................................................................................
data podpis i pieczęć Partnera
14
zaznaczyć właściwą opcję
top related