ministerul sănătăţii al republicii moldova protocol...
Post on 01-Mar-2018
216 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PRO
TOC
OL
CL
INIC
NA
ŢIO
NA
L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova
INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ LA ADULT
Chişinău 2008
PCN-21
Chişinău 2008
INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ
LA ADULTProtocol clinic național
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 293 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Insuficiența renală cronică la adulți”
Elaborat de colectivul de autori:
Boris Sasu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Aurel Grosu IMSP Institutul de Cardiologie
Natalia Cornea IMSP Spitalul Clinic Republican
Natalia Catrangiu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Adrian Tănase Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ............................................................................................................................. 4
PREFAŢĂ .......................................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ....................................................................................................................................................... 5A.1. Diagnosticul ........................................................................................................................................................................... 5A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................. 5A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................................. 5A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................................... 5A.5. Data elaborării protocolului ................................................................................................................................................... 5A.6. Data următoarei revizuiri ....................................................................................................................................................... 5A.7. Lista şi informaţii de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat în elaborarea protocolului ............................... 6A.8. Definiţiile folosite în document ............................................................................................................................................. 7A.9. Informaţia epidemiologică ..................................................................................................................................................... 7
B. PARTEA GENERALĂ ................................................................................................................................................................ 8B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ...................................................................................................................................... 8B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (nefrolog/internist/urolog) ............................................................ 10B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ............................................................................................................................ 12
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ............................................................................................................................................ 14C.1.1. Algoritmul de evaluare a unei afecţiuni renale suspecte .................................................................................................. 14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ....................................................................... 15C.2.1. Clasificarea IRC ................................................................................................................................................................ 15C.2.2. Factorii de risc ................................................................................................................................................................... 16C.2.3. Profilaxia ........................................................................................................................................................................... 18
C.2.3.1. Profilaxia primară .................................................................................................................................................... 18C.2.3.2. Profilaxia secundară ................................................................................................................................................. 18
C.2.4. Screening-ul IRC ............................................................................................................................................................... 19C.2.5. Conduita pacientului cu IRC ............................................................................................................................................. 20
C.2.5.1. Anamneza .................................................................................................................................................................. 21C.2.5.2. Manifestările clinice ................................................................................................................................................. 21C.2.5.3. Investigaţiile de laborator şi paraclinice ................................................................................................................. 23C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial ............................................................................................................................................ 26C.2.5.5. Criteriile de spitalizare ............................................................................................................................................. 26C.2.5.6. Tratamentul IRC ....................................................................................................................................................... 26
C.2.5.6.1. Adaptarea posologiei la gradul IRC ................................................................................................................. 27C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos în IRC ................................................................................................................... 27
C.2.5.7. Supravegherea pacienţilor ....................................................................................................................................... 29C.2.6. Stările de urgenţă (subiectul protocoalelor separate) ........................................................................................................ 30C.2.7. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) .............................................................................................................. 30
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ........................................................................................... 31
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................................... 31D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator .................................................................................. 32D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de profil general ale spitalelor raionale, municipale .................... 33D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii specializate ale spitalelor municipale şi republicane .................... 34
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ........................................................... 36
ANEXE............................................................................................................................................................................................. 38Anexa 1. Indicaţii de posologie a HTA în IRC ............................................................................................................................. 38Anexa 2. Formular de consultaţie la medicul de familie (IRC) ................................................................................................... 43Anexa 3. Ghidul pacientului cu insuficienţa renală cronică........................................................................................................ 44
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................................. 51
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ALT alaninaminotransferazăAST aspartataminotransferazăBCR boală cronică renalăBRA blocatori ai receptorilor angiotensină IIECG electrocardiografieFCC frecvenţă a contracţiilor cardiaceHb hemoglobinăHTA hipertensiune arterialăIEC inhibitori ai enzimei de conversieIMSP Instituţia medico-sanitară publicăIRA insuficienţă renală acutăIRC insuficienţă renală cronicăIRC stadiu terminal insuficienţă renală cronică, stadiu terminalK/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality InitiativeLES lupus eritematos de sistemPCN protocol clinic naţionalPs pulsRFG rată a filtraţiei glomerulareRM Republica MoldovaSCM Spitalul Clinic MunicipalSCR Spitalul Clinic RepublicanTA tensiune arterialăUSG examen ultrasonori.v. intravenosst. stadiulgr. gradulO obligatoriuR recomandabil
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al RM (MS RM),
constituit din reprezentanţii IMSP SCM „Sfînta Treime”, IMSP SCR, catedra Medicină Internă nr. 1, Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniu-lui” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Cor-poration şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind insufucuenţa renală cronică la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoa-lelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
5
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Insuficienţa renală cronică la adult
Exemple de diagnostice clinice:1. Pielonefrită cronică bilaterală, evoluţie recidivantă, faza acutizare. Insuficienţă renală croni-
că, stadiul II K/DOQI.2. Glomerulonefrită cronică difuză – glomeruloscleroză focal segmentară. Sindrom nefrotic
persistent. Tratament imunosupresiv – Ciclofosfan, Prednisolon. Insuficienţă renală cronică, stadiul IV K/DOQI. Hipertensiune arterială nefrogenă, de gradul II, risc înalt.
3. Rinichi sclerodermic. Insuficienţă renală cronică, stadiul III K/DOQI4. Diabet zaharat de tip 2. Nefropatie diabetică, stadiul IV Mogensen. Insuficienţă renală croni-
că, stadiul III K/DOQI.
A.2. Codul bolii (CIM 10): N18A.3. Utilizatorii:
• oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie);• centrele de sănătate (medici de familie, asistente medicale de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie);• instituţiile/secţiile consultative (internişti, nefrologi, urologi);• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, nefrologi);• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti);• paturile de nefrologie ale spitalelor raionale (nefrologi);• secţiile de nefrologie ale spitalelor municipale şi republicane (nefrologi).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. A spori acordarea de măsuri profilactice în prevenirea şi în dezvoltarea BCR la pacienţii din grupul de risc, în instituţiile medicale.
2. A spori acordarea de măsuri profilactice întru suprimarea ritmului de progresie a IRC la paci-enţii cu BCR, în instituţiile medicale.
3. A facilita diagnosticarea precoce a BCR (stadiul I) la pacienţii din grupul de risc.
4. A spori calitatea în examinarea şi în tratamentul pacienţilor cu BCR.
5. A optimiza supravegherea pacienţilor cu BCR de medicul de familie şi de medicii specialişti (internişti, nefrologi, urologi).
6. A reduce rata de complicaţii, preponderent cardiovasculare, ale BCR, stadiul IRC.
A.5. Data elaborării protocolului: iunie 2008
A.6. Data următoarei revizuiri: iunie 2010
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
6
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Boris Sasu, doctor în medicină, conferenţiar universitar
catedra Medicină internă nr. 1, Facultatea Rezidenţiat şi secundariat clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”, şef secţie Nefrologie IMSP „Sfînta Treime”, specialist principal în nefrologie al MS
Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
şef Departament Urgenţe cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie, preşedinte al Consiliului de experţi al MS
Dr. Natalia Cornea nefrolog, Centrul Dializă şi transplant renal IMSP SCRDr. Natalia Catrangiu secundar clinic, catedra Medicină Internă nr. 1, FR şi
SC, USMF „Nicolae Testemiţanu”Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar
de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Raisa Gherman asistentă medicală superioară, secţia Nefrologie IMSP „Sfînta Treime”
Lucia Balţat pacientă
Protocolul a fost discutat şi aprobat
Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Medicină internă nr. 1 FR şi SC, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Societatea Urologilor din RM în asociere cu Nefrologii
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Boli interne”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al MS
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
7
A.8. Definiţiile folosite în documentAfectare renală: prezenţă a unor modificări patologice clinice sau de laborator; de exemplu: mi-croalbuminuria, proteinuria sau hematuria persistentă; unor modificări structurale renale demons-trate ultrasonografic sau radiologic, glomerulonefrita demonstrată prin biopsie [20, 21].
Boală cronică renală: afectare a rinichilor cu o durată ≥ 3 luni, care se manifestă prin dereglări structurale şi funcţionale cu/fără micşorarea RFG. Afectările acestea se manifestă prin: schimbări patomorfologice ale parenchimei renale sau prin dereglări în serul sangvin sau în urină. RFG < 60 ml/min//1,73 m2 pe parcursul a 3 şi a mai multe luni, în prezenţa sau în lipsa altor semne de afectare renală [4].
Insuficienţă renală cronică: sindrom, instalat ca urmare a scăderii capacităţii rinichiului de a-şi asigura normal funcţiile, datorită leziunilor organice ireversibile bilaterale sau unilaterale, în caz de rinichi unic [20, 21]. Există diferite abordări ale concepţiei de IRC. Conform opiniei savanţilor americani, IRC este considerată numai în stadiul V al BCR, pe cînd savanţii europeni consideră IRC începînd cu stadiul III al BCR [13].
Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaţia epidemiologicăInsuficienţa renală cronică frecvent e considerată o patologie rară, necesitînd asistenţă me-
dicală specializată, însă, la etapele iniţiale, ea poate fi întîlnită de medici de orice specialitate.
Evaluarea şi tratamentul pacienţilor cu boli renale cronice necesită evaluarea complexă de concepte diagnostice, patologii asociate, severitate a afecţiunii, complicaţii şi factori de risc. Isto-ric, managementul bolii cronice renale a fost centrat pe diagnosticul şi pe tratamentul bolii renale, inclusiv pe tratamentul prin hemodializă şi transplant renal, însă aceşti pacienţi necesită asistenţă medicală la etapele precoce: suprimarea progresiei insuficienţei renale, scăderea riscului cardio-vascular, prevenţia şi tratamentul complicaţiilor, pregătirea pentru transplant renal. Toate aceste măsuri ar îndepărta perioada de invalidizare şi ar ameliora calitatea vieţii pacientului.
IRC, faza uremică nu este atît de frecventă, însă tratamentul prin hemodializă şi prin trans-plant renal este foarte costisitor. Numărul de pacienţi cu boli renale şi cu scăderea funcţiei renale creşte din an în an, necesitînd asistenţă medicală şi cheltuieli suplimentare. De aceea, orice măsuri profilactico-terapeutice în acest domeniu orientate spre păstrarea funcţiei renale, prevenirea com-plicaţiilor sunt binevenite.
Trimiterea tardivă la nefrolog a pacienţilor cu IRC, stadiul terminal, care necesită un tra-tament substitutiv, necesită cheltuieli majore, iar rezultatele sunt modeste. Majoritatea pacienţilor ce iniţiază acest tratament, de obicei, suferă de patologie renală de mulţi ani, astfel adresarea la nefrolog ar putea fi precoce. Frecvenţa BCR stadii incipiente este relativ înaltă şi adresarea tuturor acestor persoane la nefrolog ar facilita activitatea acestuia. Nu la toţi bolnavii BCR progresează în IRC, stadiul terminal, însă comportă un risc cardiovascular major. Acest protocol a fost elaborat în scop de a dezvolta şi a promova managementul optim al pacienţilor cu BRC, în cadrul Sistemului Naţional de Sănătate.
În Republica Moldova, studii privind epidemiologia IRC au fost efectuate în anii 1983-1988 şi care au relevat următoarele rezultate: 212 cazuri la 1 mln de locuitori de toate vîrstele cuprinse între 15 şi 60 de ani [24].
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
8
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
Des
crie
re(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. P
rofil
axia
1.1.
Pro
filax
ia p
rimar
ăR
educ
erea
ritm
ului
de
scăd
ere
a fu
ncţie
i ren
ale
care
să
atin
gă g
radu
l fina
l al I
RC
[8].
Mic
şora
rea
num
ărul
ui d
e pa
cien
ţi cu
afe
ctar
e a
func
ţiei
rena
le [2
0].
Dim
inua
rea
frec
venţ
ei şi
a g
radu
lui d
e se
verit
ate
a co
mpl
icaţ
iilor
IRC
[20]
.
Obl
igat
oriu
:
•Ev
iden
ţiere
a fa
ctor
ilor d
e ris
c po
tenţ
ial
mod
ifica
bili
în d
ezvo
ltare
a IR
C, l
a po
pula
ţia d
in
grup
ul d
e ris
c (ta
belu
l 3).
1.2.
Pro
filax
ia se
cund
ară
Obl
igat
oriu
:
•Ev
iden
ţiere
a fa
ctor
ilor d
e ris
c po
tenţ
ial
mod
ifica
bili
în p
rogr
esia
IRC
la p
acie
nţii
cu B
CR
(ta
belu
l 4).
1.3.
Scr
eeni
ng-u
lD
epis
tare
a pr
ecoc
e a
paci
enţil
or c
u B
CR
per
mite
inte
r-ve
nţii
cura
tive
timpu
rii, c
u re
duce
rea
riscu
lui d
e pr
ogre
-si
e a
IRC
şi d
e ap
ariţi
e a
com
plic
aţiil
or e
i [7,
10,
12]
.
Obl
igat
oriu
:
•D
eter
min
area
la p
opul
aţia
din
gru
pul d
e ris
c a:
func
ţiei r
enal
e (c
reat
inin
ă se
rică,
RFG
);
prot
einu
riei;
mic
roal
bum
inur
iei;
hem
atur
iei;
nive
lulu
i Hb.
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. S
uspe
ctar
ea şi
co
nfirm
area
dia
gnos
ticul
ui d
e B
CR
Apr
ecie
rea
RFG
per
mite
susp
ecta
rea
şi co
nfirm
area
BCR
.O
blig
ator
iu:
•A
nam
nest
icul
(tab
elul
7).
•Ex
amen
ul fi
zic
(cas
etel
e 5,
6):
antro
pom
etria
;
Ps;
TA;
FCC
.•
Exam
enul
obi
ectiv
.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
9
III
III
•Ex
amen
ul d
e la
bora
tor:
hem
oleu
cogr
ama;
sum
arul
urin
ei;
uree
a, c
reat
inin
a se
rică;
RFG
;
ECG
;
USG
org
ane
abdo
min
ale
+ rin
ichi
+ v
ezic
ă ur
inar
ă.
Rec
oman
dabi
l:
iono
gram
a;
cole
ster
olul
, trig
licer
idel
e.2.
2. L
uare
a de
cizi
ei:
cons
ulta
ţia sp
ecia
listu
lui ş
i/sa
u sp
italiz
are
•Ev
alua
rea
nece
sită
ţii în
con
sulta
ţia n
efro
logu
lui
(cas
eta
10).
•Ev
alua
rea
nece
sită
ţii d
e sp
italiz
are
(cas
eta
7).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l ne
med
icam
ento
sO
ptim
izar
ea m
odul
ui d
e vi
aţă
raţio
nal ş
i a re
duce
pr
ogre
sia
proc
esul
ui p
atol
ogic
în ri
nich
i şi d
imin
ueaz
ă fr
ecve
nţa
de d
ezvo
ltare
a c
ompl
icaţ
iilor
[17]
.
Obl
igat
oriu
:
•R
ecom
andă
ri pr
ivin
d m
odifi
care
a st
ilulu
i de
viaţ
ă (c
ompo
rtam
ent,
regi
m a
limen
tar e
tc.)
(cas
eta
8).
3.2.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos
Supr
imar
ea c
ompl
etă
sau
prov
izor
ie a
pro
gres
iei I
RC
pr
in m
enţin
erea
TA
sub
130/
85 m
mH
g şi
trat
amen
tul d
e ba
ză [1
, 2, 4
, 6, 7
, 8, 1
9, 1
1, 1
2, 1
5, 1
7, 2
1, 2
2].
Efica
cita
tea
fizio
tera
piei
, fito
tera
piei
şi a
kin
etot
erap
iei
în IR
C n
u es
te d
oved
ită [1
5].
Obl
igat
oriu
:
•A
dapt
area
pos
olog
iei l
a gr
adul
IRC
(cas
eta
9).
•Tr
atam
entu
l sim
ptom
elor
IRC
în c
az d
e pr
ezen
ţă a
lo
r (ta
belu
l 10,
ane
xa 1
).
4. S
upra
vegh
erea
Supr
aveg
here
a se
va
efec
tua
în c
olab
orar
e cu
nef
rolo
gul
(inte
rnis
tul ş
i/sau
uro
logu
l) şi
, la
nece
sita
te, c
u al
ţi sp
ecia
lişti
(end
ocrin
olog
, car
diol
og, r
eum
atol
og e
tc.)
[10,
14,
15,
16,
20]
.
Obl
igat
oriu
:
•D
eter
min
area
RFG
(tab
elul
11)
.•
Eval
uare
a ne
cesi
tăţii
în c
onsu
ltaţia
nef
rolo
gulu
i şi
a al
tor s
peci
aliş
ti, la
nec
esita
te (c
aset
a 10
).
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
10
III
III
•Su
prav
eghe
rea
efica
cită
ţii tr
atam
entu
lui d
e lu
ngă
dura
tă.
•Pe
riodi
cita
tea
de c
onto
l al e
ficac
ităţii
trat
amen
tulu
i se
va
înto
cmi i
ndiv
idua
l pen
tru fi
ecar
e pa
cien
t, în
fu
ncţie
de
surv
enire
a co
mpl
icaţ
iilor
mal
adie
i de
bază
şi a
le tr
atam
entu
lui.
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tor (
nefr
olog
/inte
rnis
t/uro
log)
Des
crie
re(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. P
rofil
axia
1.1.
Pro
filax
ia p
rimar
ăR
educ
erea
ritm
ului
de
scăd
ere
a fu
ncţie
i ren
ale,
car
e să
at
ingă
gra
dul fi
nal a
l IR
C [8
].M
icşo
rare
a nu
măr
ului
de
paci
enţi
cu a
fect
area
func
ţiei
rena
le [2
0].
Dim
inua
rea
frec
venţ
ei şi
gra
dulu
i de
seve
ritat
e a
com
plic
aţiil
or IR
C [2
0].
Rec
oman
dabi
l:•
Evid
enţie
rea
fact
orilo
r de
risc
pote
nţia
l mod
ifica
bili
în d
ezvo
ltare
a IR
C la
pop
ulaţ
ia d
in g
rupu
l de
risc
(tabe
lul 3
).1.
2. P
rofil
axia
secu
ndar
ăR
ecom
anda
bil:
•Ev
iden
ţiere
a fa
ctor
ilor d
e ris
c po
tenţ
ial m
odifi
cabi
li în
pro
gres
ia IR
C la
pac
ienţ
i cu
BC
R (t
abel
ul 4
).1.
3. S
cree
ning
-ul
Dep
ista
rea
prec
oce
a pa
cien
ţilor
cu
BC
R p
erm
ite
inte
rven
ţii c
urat
ive
timpu
rii c
u re
duce
rea
riscu
lui d
e pr
ogre
sie
a IR
C şi
de
apar
iţie
a co
mpl
icaţ
iilor
ei [
7, 1
0,
12].
Obl
igat
oriu
: •
Det
erm
inar
ea la
pop
ulaţ
ia d
in g
rupu
l de
risc
a:
func
ţiei r
enal
e (c
reat
inin
ă se
rică,
RFG
);
prot
einu
riei;
mic
roal
bum
inur
iei;
hem
atur
iei;
nive
lulu
i de
Hb.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
11
III
III
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. C
onfir
mar
ea
diag
nost
icul
ui d
e B
CR
Apr
ecie
rea
RFG
per
mite
susp
ecta
rea
şi co
nfirm
area
BCR
.O
blig
ator
iu:
Inve
stig
aţiil
e ob
ligat
orii:
•A
nam
nest
icul
(tab
elul
7).
•Ex
amen
ul fi
zic
(cas
etel
e 5,
6).
antro
pom
etria
;
Ps;
TA;
FCC
;
exam
enul
obi
ectiv
.•
Exam
enul
de
labo
rato
r şi i
nves
tigaţ
iile
para
clin
ice
oblig
ator
ii şi
reco
man
dabi
le (t
abel
ul 8
).2.
2. L
uare
a de
cizi
ei:
cons
ulta
ţia a
ltor s
peci
aliş
ti şi
/sa
u sp
italiz
are
•Ev
alua
rea
nece
sită
ţii în
con
sulta
ţia a
ltor s
peci
aliş
ti (e
ndoc
rinol
og, c
ardi
olog
, reu
mat
olog
etc
.).•
Apr
ecie
rea
nece
sită
ţii d
e sp
italiz
are
(cas
eta
7).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l ne
med
icam
ento
sO
ptim
izar
ea m
odul
ui ra
ţiona
l de
viaţ
ă ce
dim
inue
ază
prog
resi
a pr
oces
ului
pat
olog
ic în
rini
chi ş
i fre
cven
ţa d
e de
zvol
tare
a c
ompl
icaţ
iilor
[17]
.
Obl
igat
oriu
:•
Rec
oman
dări
priv
ind
mod
ifica
rea
stilu
lui d
e vi
aţă
(com
porta
men
tul,
regi
mul
alim
enta
r) (c
aset
a 8)
.3.
2. T
rata
men
tul
med
icam
ento
sSu
prim
area
tota
lă sa
u pr
oviz
orie
a p
rogr
esie
i IR
C [1
, 2,
4, 6
, 7, 8
, 19,
11,
12,
15,
17,
21,
22]
prin
men
ţiner
ea T
A
sub
130/
85 m
mH
g şi
trat
amen
tul b
olii
de b
ază.
Efica
cita
tea
fizio
tera
piei
, fito
tera
piei
şi a
kin
etot
erap
iei
în IR
C n
u es
te d
oved
ită [1
5].
Obl
igat
oriu
:•
Ada
ptar
ea p
osol
ogie
i la
grad
ul IR
C (c
aset
a 9)
.Tr
atam
entu
l sim
ptom
elor
IRC
în c
az d
e pr
ezen
ţă a
lo
r (ta
belu
l 10,
ane
xa 1
).
4. S
upra
vegh
erea
Su
prav
eghe
rea
se v
a ef
ectu
a în
col
abor
are
cu m
edic
ul d
e fa
mili
e [1
0, 1
4, 1
5, 1
6, 2
0].
Perio
dici
tate
a de
con
tol a
l efic
acită
ţii tr
atam
entu
lui s
e va
înto
cmi i
ndiv
idua
l pen
tru fi
ecar
e pa
cien
t, în
func
ţie
de su
rven
ire a
com
plic
aţiil
or m
alad
iei d
e ba
ză şi
ale
tra
tam
entu
lui.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
12
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Sp
italiz
area
Spita
lizar
ea e
ste
nece
sară
în c
az d
e: d
ificu
ltăţi
în
stab
ilire
a ca
uzei
BC
R, p
rogr
esie
rapi
dă a
IRC
, sur
veni
re
a st
ărilo
r de
urge
nţă,
nec
esita
te d
e ef
ectu
are
a pu
ncţie
i bi
opsi
ei re
nale
şi n
eces
itate
de
trata
men
t sub
stitu
tiv a
l fu
ncţie
i ren
ale.
•C
riter
iile
de sp
italiz
are
(cas
eta
7).
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. C
onfir
mar
ea
diag
nost
icul
ui d
e B
CR
Apr
ecie
rea
RFG
per
mite
susp
ecta
rea
şi c
onfir
mar
ea
BC
R.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
nest
icul
(tab
elul
7).
•Ex
amen
ul fi
zic
(cas
etel
e 5,
6):
antro
pom
etria
;
Ps;
TA;
FCC
;
exam
enul
obi
ectiv
.•
Exam
enul
de
labo
rato
r şi i
nves
tigaţ
iile
para
clin
ice
oblig
ator
ii şi
reco
man
dabi
le (t
abel
ul 8
).3.
Tra
tam
entu
l 3.
1. T
rata
men
tul
nem
edic
amen
tos
Opt
imiz
area
mod
ului
raţio
nal d
e vi
aţă
ce d
imin
ueaz
ă pr
ogre
sia
proc
esul
ui p
atol
ogic
în ri
nich
i şi f
recv
enţa
de
dezv
olta
re a
com
plic
aţiil
or [1
7].
Obl
igat
orii:
•R
ecom
andă
rile
priv
ind
mod
ifica
rea
stilu
lui d
e vi
aţă
(com
porta
men
t, re
gim
alim
enta
r) (c
aset
a 8)
.3.
2. T
rata
men
tul
med
icam
ento
sSu
prim
area
com
plet
ă sa
u pr
oviz
orie
a p
rogr
esie
i IR
C [1
, 2,
4, 6
, 7, 8
, 19,
11,
12,
15,
17,
21,
22]
prin
men
ţiner
ea
TA su
b 13
0/85
mm
Hg
şi tr
atam
entu
l mal
adie
i de
bază
.Efi
caci
tate
a fiz
iote
rapi
ei, fi
tote
rapi
ei şi
a k
inet
oter
apie
i în
IRC
nu
este
dov
edită
[15]
.
Obl
igat
oriu
:
•A
dapt
area
pos
olog
iei l
a gr
adul
IRC
(cas
eta
9).
•Tr
atam
entu
l sim
ptom
elor
IRC
în c
az d
e pr
ezen
ţă a
lo
r (ta
belu
l 10,
ane
xa 1
).
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
13
III
III
4. E
xter
nare
aLa
exe
rnar
e es
te n
eces
ar d
e el
abor
at şi
de
reco
man
dat
pent
ru m
edic
de
fam
ilie
tact
ica
ulte
rioar
ă de
m
anag
emen
t al p
acie
ntul
ui.
Extra
sul o
blig
ator
iu v
a co
nţin
e:
diag
nost
icul
exa
ct d
etal
iat;
rezu
ltate
le in
vest
igaţ
iilor
;
trata
men
tul e
fect
uat;
reco
man
dăril
e ex
plic
ite p
entru
pac
ient
;
reco
man
dăril
e pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
14
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul de evaluare a unei afecţiuni renale suspecte [21, 22]
Identificarea factorilor de risc
Examinarea fizică
Testele de laborator (creatinina serică şi determinarea RFG, sumarul urinei)
Testele normale Testele anormale
Monitorizarea Determinarea stadiului în boala cronică rena-lă (RFG, TA, sumarul urinei)1/12-24 luni Determinarea cauzei în boala cronică renală
Examinarea ulterioară şi dispensarizarea
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea IRCTabelul 1. Clasificarea bolii cronice renale şi perioadele de apariţie a complicaţiilor [4, 14]
Stadiile Descrierea RFG (ml/min/1,73m2) Complicaţiile
St. I Afectare renală cu RFG normal
≥ 90 -
St. II Afectare renală cu RFG uşor scăzut
60-89 Creşterea de concentraţie a parathormonuluiPosibil HTA
St. III Scăderea moderată a RFG 30-59 Scăderea absorbţiei de calciuMicşorarea excreţiei de fosfaţiHiperparatiroidismulMicşorarea ratei de metabolizare a lipoproteidelorHipertrofia ventriculului stîngAnemiaHTA
St. IV Scăderea severă a RFG 15-29 HiperfosfatemiaMalnutriţiaAcidoza metabolicăTendinţele spre hiperkaliemieHTA
St. V Insuficienţă renală stabilă < 15 UremiaInsuficienţa cardiacăHiperhidratareaHTA
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
16
C.2.2. Factorii de riscTabelul 2. Clasificarea şi caracteristica factorilor de risc ai BCR [13]
Categoria Definiţia CaracteristicaFactorii care măresc receptivitatea
Sporirea de receptivitate a parenchimului renal în con-diţii de lezare
Vîrsta înaintată, anamneza familială de BCR, micşorarea volumului parenchi-mului renal, greutatea mică la naştere, diferenţele de rasă şi cele etnice, nivelul mic de instruire.
Factori de iniţiere Provoacă afectarea nemijlo-cită a parenhimului renal
Diabetul zaharat, HTA, bolile autoimu-ne, infecţiile sistemice, infecţiile tractu-lui urinar, nefrolitiaza, obstrucţia căilor inferioare ale tractului urinar, toxicita-tea medicamentoasă, bolile ereditare.
Factorii de progresie Favorizează afectarea în pro-gresie a parenchimului renal şi contribuie la diminuarea funcţiei renale
Nivelul înalt de proteinuriei HTA con-trolul neadecvat al glicemiei în diabetul zaharat, dislipidemia, tabagismul.
Factorii ICR terminale Majorează morbiditatea şi mortalitatea prin boli conco-mitente în IRC
Dializa neadecvată, acces vascular tem-porar, hipoalbuminemia, hiperfosfate-mia, adresarea tardivă la medic.
Tabelul 3. Factorii de risc în dezvoltarea BCR [23]
Factorii de risc nemodificabili Factorii de risc potenţial modificabiliVîrsta:vasoconstricţia renală, scleroza vasculară;alterarea mai rapidă a funcţiei transplantului
renal de la donatorii mai în vîrstă;frecvenţa uremiei: 47 la 106 – la vîrsta de 30 de ani;
113 la 106 – la vîrsta de 50 de ani; 314 la 106 – la vîrsta de 80 de ani.
Sexul:• Observaţii clinicela femei cu afecţiuni renale în premenopauză
RFG descreşte cu numai 30%, comparativ cu bărbaţii care suferă de afecţiuni renale;
riscul identic la bărbaţi şi la femei, în postmenopauză.
• Observaţii experimentaleTestosteronul accelerează pierderea funcţiei
renale: creşte transcripţia reninei, tensiunea arterială.
Estrogenii sunt protectori.
Diabetul zaharat.Hipertensiunea arterială esenţială.Bolile autoimune.Infecţiile sistemice.Infecţiile şi calculii sistemului urinar.Obstrucţia căilor urinare.Toxicitatea medicamentoasă.Dieta hiperproteică.Dislipoproteidemia.Tabagismul.Obezitatea/sindromul metabolic.Hiperhomocisteinemia.Graviditatea.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
17
Rasariscul renal este de 3 ori mai mare la
afroamericani şi la alte minorităţi (indieni americani, aborigeni australieni etc.), în comparaţie cu europoizii
Oligonefronia ereditară.Factorii genetici.• Risc renal ridicat:Hipertensiune la rudele de gradul I.Patologia cardiovasculară la rudele de gradul I.Anamneza de patologie renală: IgA-GN 15%.
Boala polichistică renală (autosom sau recesiv dominantă şi altele)
Tabelul 4. Factorii de risc în progresia BCR [23]
Factorii de risc nemodificabili Factorii de risc potenţial modificabiliVîrsta:vasoconstricţia renală, scleroza vasculară;alterarea mai rapidă a funcţiei transplantului
renal de la donatorii mai în vîrstă;frecvenţa uremiei: 47 la 106 – la vîrsta de 30 de ani;
113 la 106 – la vîrsta de 50 de ani; 314 la 106 – la vîrsta de 80 de ani.
Sexul:• Observaţii clinice.la femei cu afecţiuni renale în premenopauză
RFG descreşte cu numai 30%, comparativ cu bărbaţii care suferă de afecţiuni renale;
riscul identic la bărbaţi şi la femei, în postmenopauză.
• Observaţii experimentale:Testosteronul accelerează pierderea funcţiei
renale: creşte transcripţia reninei, tensiunea arterială.
Estrogenii sunt protectori.Rasa:riscul renal este de 3 ori mai mare la
afroamericani şi la alte minorităţi (indieni americani, aborigeni australieni etc.), în comparaţie cu europoizii.
Oligonefronia ereditară
Gradul de activitate a bolii de bază.Nivelul crescut al:TA;proteinuriei.Controlul neadecvat al glicemiei în
diabetul zaharat.Obezitatea/sindromul metabolic.Tabagismul.Anemia.Acidoza metabolică.Graviditatea.Dereglarea metabolismului
fosfocalcic (hiperparatireoza).
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
18
C.2.3. Profilaxia
C.2.3.1. Profilaxia primarăScopul: Reducerea ritmului de diminuare a funcţiei renale care să atingă gradul final al IRC
Tabelul 5. Parametri afectării renale
Parametri Obiectiv de control al parametrilorTA TA sub 140/80 mmHg, la pacienţii cu HTA.
TA sub 130/80 mmHg, la pacienţii cu diabet zaharat şi în condiţii clinice asociate (disfuncţie renală, proteinurie etc.).
Funcţia renală Menţinerea ∆RFG < 10% anualProteinuria (microalbuminuria) Scăderea proteinurieiAnemia Hb > 120 g/l
Saturaţia transferinei > 20%Metabolismul mineral Calciu > 2,2 mmol/l
Fosforul < 1,4 mmol/lDiabetul zaharat HbA1c ≤ 7,0%Ponderalitatea şi nutriţia Indicele masei corporale 18,5–24,9 Fumatul Excluderea fumatului
C.2.3.2. Profilaxia secundară
Caseta 1. Suprimarea progresiei IRC
• Profilaxia bolilor care pot provoca insuficienţa renală cronică: uropatii obstructive, colagenoze glomerulopatii, nefropatii tubulare, interstiţiale, vasculare, boli metabolice etc.
• Evitarea efortului fizic excesiv, a traumatismelor, a intervenţiilor chirurgicale, a arsurilor etc.• Limitarea solicitării glomerulare – regim alimentar hipoproteic.• Limitarea în administrarea de vaccinuri, seruri, preparate de sînge, preparate proteice.• Profilaxia şi tratamentul precoce al bolilor intercurente, al hemoragiilor.• Excluderea preparatelor nefrotoxice: antibiotice (Gentamicină, Canamicină, Streptomicină,
Tetracicline, Amfotericine ş.a.), nitrofurani, Acid nalidixic, sulfadiazine, inhibitori ai anhidrazei carbonice, hipoglicemiante contraindicate, săruri de Au, Bi, As, Ag, Fenacetină, Acid acetilsalicilic, anticonvulsivante etc.
• Corijarea tensiunii arteriale, TA-ţintă ≤ 130/80 mmHg.• Micşorarea proteinuriei (prin administrarea IEC, BRA şi a statinelor).• Corecţia anemiei (Hb > 120 g/l, saturaţia transferinei > 20%).• Evitarea gravidităţii.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
19
C.2.4. Screening-ul IRCScopul: Depistarea precoce a pacienţilor cu insuficienţă renală prin determinarea RFG
Caseta 2. Aprecierea RFG după Cockroft şi Gault: (140-vîrsta(ani)) x masa (kg) Bărbaţi: RFG = Creatinina serică (µmol/l) x 72
(140-vîrsta(ani)) x masa (kg)x 0,85 Femei: RFG = Creatinina serică(µmol/l) x 72
Caseta 3. Indicaţiile pentru determinarea creatininei serice în scopul de apreciere a RFG
Atenţie! Se va efectua obligatoriu la pacienţii adulţi cu următoarele patologii, în funcţie de recomandările (tabelul 11).
1. BRC diagnosticată anterior, inclusiv:boala polichistică renală;nefropatia de reflux;glomerulonefrita cronică (la necesitate, confirmată prin biopsie);proteinuria persistentă;hematuria persistentă, de geneză nonurologică.
2. Patologii asociate cu un risc crescut de nefropatie obstructivă:obstrucţie infravezicală cunoscută sau suspectă;vezică urinară neurogenă, cauzată de spina bifida sau de o leziune medulară (la
aceşti pacienţi RFG calculat poate fi mai mare decît RFG-ul real din cauza masei musculare diminuate);
intervenţii urologice;nefrolitiază, hiperoxalurie primară, cistinurie, boala Dent, infecţii, anomalii
anatomice, colici renale > 1/an.
3. Patologii cu risc crescut silenţios de dezvoltare a BRC:HTA;diabetul zaharat;insuficienţa cardiacă;ateroscleroza.
4. Boli care solicită un tratament îndelungat cu medicamente potenţial nefrotoxice:Remedii antiinflamatorii nesteroidiene.Preparate antibacteriale.IEC.BRA.Carbonat de litiu.Mesalazina sau alţi derivaţi ai acidului 5-aminosalicilic.Inhibitori calciuneurinici (Cyclosporina, Tacrolimus) etc.
5. Boli de sistem cu implicare renală:LES;vasculite;artrită reumatoidă etc.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
20
6. Rude de gradul I ale pacientui cu IRC.
7. Boli oncologice cu implicarea rinichilor:leucoze;mielom multiplu etc.
Tabelul 6. Indicaţii în aprecierea proteinuriei în 24 de ore, a microalbuminuriei şi a hematuriei [4, 15]
Indicaţii în aprecierea proteinuriei în 24 de ore
• Ca componentă a examenului primar la pacienţii cu:diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m2;diagnostic primar stabilit de microhematurie;diagnostic primar stabilit de HTA;edeme de etiologie neclară;suspectare de insuficienţă cardiacă;suspectare de boală de sistem (LES, vasculită de sistem);diabet zaharat.• Ca componentă a monitorizării anuale la pacienţii cu:nefropatie de reflux;glomerulonefrită cronică (la necesitate, confirmată prin
biopsie);microhematurie asimptomatică;diabet zaharat.• Pacienţii care fac un tratament cu preparate de aur sau de
penicilamină (lunar).Indicaţii în aprecierea microalbuminuriei
• Pacienţii cu diabet zaharat, cu un istoric > 5 ani şi cu proteinurie negativă (o dată la 6 luni).
• HTA.• Rude de gradul I cu BCR şi cu patologie cardivasculară.• Patologie cardiovasculară.
Indicaţii în aprecierea hematuriei
• Ca componentă a examenului primar la pacienţii cu:diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m2;proteinurie primar depistată;suspectare de boală de sistem cu implicare renală etc.
C.2.5. Conduita pacientului cu IRC
Caseta 4. Paşii obligatori în conduita pacientului cu IRC
1. Determinarea gradului IRC.2. Investigarea obligatorie a persoanelor cu factori de risc (tabelul 8).3. Alcătuirea planului de investigaţii şi de tratament pentru pacient, pentru un termen scurt
(1-3luni), pentru un termen lung şi aprecierea capacităţii de muncă.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
21
C.2.5.1. AnamnezaTabelul 7. Particularităţi anamnestice la pacienţi cu BCR
Antecedente heredocolaterale:
• Boli renale familiale:boala polichistică renală;sindrom Alport;nefropatii glomerulare familiale;boala chistică a medulei renale;• Antecedente familiale de hipertensiune arterială
nefroangioscleroza;• Dereglări metabolice:nefropatia diabetică;nefropatia gutoasă;• Infecţii streptococice nefritigene.
Antecedente personale
• Procese infecţioase acute.• Procese infecţioase cronice, supurative (bronhiectazii,
abces pulmonar).• Expunere la preparate toxice (hidrocarburi volatile,
medicamente, minerale).
Prezenţa în anamnestic a următoarelor sindroame
• HTA.• Sindrom nefrotic.• Date de IRC la rudele de gradul I.
C.2.5.2. Manifestările cliniceCaseta 5. Simptomele subiective şi obiective ale BCR în stadiile avansate [21, 22]
• Simptome subiectiveGenerale: astenie, fatigabilitate, senzaţie permanentă de frig.Cutanate: prurit.Respiratorii: dispnee.Cardiovasculare: dispnee, dureri precordiale.Digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături, sughiţ, gust neplăcut persistent.Genitourinare: poliurie, nicturie, scăderea libidoului, impotenţă sexuală.Neuropsihice: crampe musculare, senzaţii de arsuri ale membrelor inferioare, sindromul
picioarelor neliniştite.• Semne obiectiveGenerale: scădere ponderală, hipotermie, topirea maselor musculare.Cutaneomucoase: paloare murdară, echimoze, modificări de culoare ale unghiilor, limbă
prăjită.Respiratorii: dispnee Kussmaul.Cardiovasculare: cardiomegalie, frotaţie pericardiacă, modificări la fundul de ochi.Digestive: halena amoniacală, parotidită.Neuropsihice: mioclonii, asterexis, polineuropatie periferică.
Notă: În stadiile iniţiale ale BCR, de regulă, simptomatica lipseşte (tabelul1).
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
22
Caseta 6. Simptomatologia IRC [21, 22]
• Neurologic: oboseală, insomii/somnolenţă, cefalee, letargie, crize convulsive, iritabilitate musculară, apoplexie-comă, sughiţ.
• Gastrointestinal: parotidită, gură uscată, gingivită, glosită, anorexie, vărsătură, fetor uremic, gastroenterite, sîngerare gastrointestinală, ulcer gastroduodenal, colici intestinale, diaree, greaţă.
• Neuropatie periferică: sindromul picioarelor agitate, parestezii, deficite motorii, paralizie, contracturi musculare, sughiţ.
• Hematologic: leucocitoză, anemie normocitară normocromă, sindrom hemoragipar.• Metabolic: intoleranţă glucidică, hiperlipidemie, nutriţie deficitară, gută, osteodistrofie, dureri
osoase.• Endocrin: hiperparatiroidism, disfuncţie tiroidiană, amenoree, infertilitate, disfuncţie sexuală.• Respirator: pulmonul uremic, dispnee, polipnee, pneumonie, pleurezie.• Psihologic: euforie nemotivată, depresie, anxietate, demenţă, psihoză.• Ocular: sindrom de ochi roşii, keratită, calcificări corneene, retinopatie hipertensivă.• Cardiovascular: HTA, insuficienţa cardiacă severă, insuficienţă vasculară acută, pericardită,
miocardită.• Dermatologic: paloare, uscăciune, pigmentare, prurit, echimoze, excoriaţii, descuamări,
depozitare de calciu, edem, chiciură uremică.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
23
C.2
.5.3
. Inv
estig
aţiil
e de
labo
rato
r şi p
arac
linic
eTa
belu
l 8. I
nves
tigaţ
ii de
labo
rato
r şi p
arac
linic
e în
IRC
Inve
stig
aţiil
e de
labo
rato
r Se
mne
le su
gest
ive
pent
ru IR
C
Niv
el d
e ac
orda
re a
asi
sten
ţei
med
ical
eN
ivel
A
MP
Niv
el
cons
ulta
tivN
ivel
st
aţio
nar
Hem
oleu
cogr
ama
Ane
mie
nor
moc
rom
ă, n
orm
ocita
ră.
OO
O
Hem
atoc
ritu
l şi t
rom
boci
tele
*
-O
O
Ure
ea şi
cre
atin
ina
seri
căN
ivel
cre
scut
OO
OR
FGN
ivel
scăz
utO
OO
Aci
dul u
ric
în se
rH
iper
uric
emie
RO
Glu
coza
sîng
elui
Hip
ergl
icem
ie (l
a pa
cien
ţi cu
dia
bet
zaha
rat)
OO
O
Inve
stig
aţii
bioc
him
ice a
le sî
ngel
ui: b
iliru
bina
, pro
tein
a tot
ală,
albu
min
a,
ALT
, AST
, Fe
tota
l*
RR
O
Lip
idog
ram
aH
iper
lipid
emie
RR
O
Ech
ilibr
ul a
cido
-baz
icA
cido
ză m
etab
olic
ăR
Iono
gram
a (N
a, K
, Ca,
Mg,
P, C
l)H
ipoc
alce
mie
, hip
ofos
fate
mie
etc
.R
(CM
F)O
O
Coa
gulo
gram
a:
prot
ombi
na,
fibrin
ogen
ul,
activ
itate
a fib
rinol
itică
, tim
pul d
e tro
mbo
plas
tină
parţi
al a
ctiv
at,
D-d
imer
i, te
stul
ui c
u o-
fena
ntro
lină
etc.
*R
O
Gru
pul s
angv
in, R
h-fa
ctor
ul (p
entru
pac
ienţ
ii în
stad
ii fin
ale
de IR
C)
RO
Inve
stig
aţiil
e vi
ruso
logi
ce: H
BsA
g, m
etod
a im
unoe
nzim
atic
ă, A
nti-
HB
sAg,
Ant
i-HC
V, A
naliz
a SI
DA
(pac
ienţ
ilor c
u su
spec
ţie d
e in
fecţ
ii vi
rale
şi c
are
nece
sită
tran
sfuz
ii de
sîng
e şi
de
subs
titui
enţi
ai lu
i)O
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
24
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
eSe
mne
le su
gest
ive
pent
ru IR
C
Niv
el d
e ac
orda
re a
asi
sten
ţei
med
ical
eN
ivel
A
MP
Niv
el
cons
ulta
tivN
ivel
st
aţio
nar
Mic
rore
acţia
cu
antig
en c
ardi
olip
idic
şi r
eacţ
ia V
asse
rman
(pac
ienţ
ii ca
re n
eces
ită tr
ansf
uzii
de sî
nge
şi d
e su
bstit
uien
ţi ai
lui ş
i/sau
au
susp
ecţie
de
infe
cţie
spec
ifică
)
O(C
MF)
OO
Stat
usul
imun
: T, B
lim
foci
te, I
mun
oglo
bulin
e sî
nge,
com
plex
e im
une
circ
ulan
te (p
acie
nţii
cu p
osib
ilita
tea
de a
face
un
trans
plan
t ren
al)
*O
Sum
arul
uri
nei (
volu
m, d
ensi
tate
, doz
area
pro
tein
elor
, sed
imen
t)*
OO
O
Prob
a Z
imni
ţki (
susp
ecta
re d
e de
regl
are
a fu
ncţie
i de
conc
entra
ţie a
rin
ichi
lor)
Hip
oizo
sten
urie
OO
O
Prob
a N
ecip
oren
co (s
uspe
ctar
e de
leuc
ocitu
rie şi
de
hem
atur
ie
mas
cată
)Le
ucoc
iturie
şi h
emat
urie
OO
O
Prot
einu
ria
nict
emir
ală
(în c
az d
e de
pist
are
a pr
otei
nurie
i în
sum
arul
ur
inei
)Pr
otei
nurie
RR
O
Uro
cultu
ra (s
uspe
ctar
e de
infe
cţii
urin
are)
Uro
cultu
ra p
oziti
vă (l
a pa
cien
ţii c
u in
fecţ
ii ur
inar
e)R
R
Rad
iogr
afia
orga
nelo
r cu
tiei t
orac
ice
(sus
pect
are
de p
atol
ogie
a
orga
nelo
r cut
iei t
orac
ice)
*O
(CM
F)O
O
EC
GH
iper
trofia
ven
tricu
lulu
i stîn
g,
dere
glăr
i de
ritm
etc
.O
OO
Eco
card
iogr
afia
*R
R
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
25
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
eSe
mne
le su
gest
ive
pent
ru IR
C
Niv
el d
e ac
orda
re a
asi
sten
ţei
med
ical
eN
ivel
A
MP
Niv
el
cons
ulta
tivN
ivel
st
aţio
nar
USG
: org
ane
abdo
min
ale,
rin
ichi
şi v
ezic
ă ur
inar
ăD
imen
siun
i red
use
ale
rinic
hilo
rO
(CM
F)O
O
Ren
ogra
ma
cu iz
otop
iD
imin
uare
a fu
ncţie
i ren
ale
RR
Rad
iogr
afia
rena
lă si
mpl
ă şi
uro
grafi
a i/v
D
imen
siun
i red
use
ale
rinic
hilo
r S
căde
rea
secr
eţie
i su
bsta
nţei
de
cont
rast
RR
Fibr
ogas
trod
uode
nosc
opia
(sus
pect
are
de a
fecţ
iuni
ale
trac
tulu
i ga
stro
inte
stin
al –
hem
orag
ii, u
lcer
etc
.)R
O
Con
sulta
ţia sp
ecia
liştil
or: O
RL
, oft
alm
olog
, end
ocri
nolo
g (d
upă
indi
caţie
)R
R
Punc
ţie b
iops
ie r
enal
ă şi
/sau
a m
ucoa
selo
r (d
upă
indi
caţie
)*
R
Not
ă: *
Rez
ulta
tele
pot
fi d
iferi
te în
func
ţie d
e gr
adul
IRC
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
26
C.2.5.4. Diagnosticul diferenţialTabelul 9. Elemente de diagnostic diferenţial: IRA şi IRC [21, 22]
Elementul IRA IRCI. AnamnesticAntecedente heredocolaterale
Frecvent nesemnificative
Uneori diabet zaharat, polichistoză, sindrom Alport etc.
Debut brusc Insidios (3-6 luni, ani)Istoric de:a. expunere la toxice, şoc, traumatisme, evenimente obstetricale;b. HTA, edeme, proteinurie, nefropatie secundară la gravide.
+
-
-
+II. Examen obiectivPaloare murdară, semn Terry - +Denutriţie - +Pericardită - +Polineuropatie - +III. Explorări paracliniceValori normale de uree, acid uric, creatinină serică, RFG, cu 3-6 luni înainte
+ -
Creşteri rapide (de la o zi la alta) ale ureei serice
+ -
Uree/creatinină serică ↑ ↓Anemie - +Excreţie fracţionată a sodiului ↓ ↑Semne radiologice ale osteodistrofiei renale
- +
Dimensiuni ale rinichilor N sau ↑ ↓
C.2.5.5. Criteriile de spitalizareCaseta 7. Criteriile de spitalizare:
• Depistarea primară a BRC cu RFG sub 60 ml/min/1,73m2.• Scăderea RFG > 2ml/min/1,73m2/ 6 luni.• Necesitatea iniţierii tratamentului de substituţie a funcţiei renale.• Apariţia complicaţiilor IRC.
C.2.5.6. Tratamentul IRCCaseta 8. Principii de tratament în IRC [17, 21, 22]
• Repausul fizic relativ în primele stadii ale IRC, restrîngerea activităţii fizice, renunţarea la sport, creşterea perioadelor de repaus la pat – în ultimele 2 stadii ale IRC.
• Regimul hidric: aportul de lichide va constitui următorul volum: diureza din ultimele 24 de ore + volumul lichidelor eliminate extrarenal (vărsături, diaree) + 500-700 ml.
• Aportul de sodiu este limitat în edeme, HTA şi insuficienţă cardiacă, în rest acordat cu pierderile zilnice de sodiu;
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
27
• Aportul de potasiu se apreciază în funcţie de stadiul IRC, nivelul potasiului şi pierderii lui: 60-90 mEq/24 de ore; este majorat în caz de nefropatie cu pierdere de kaliu; este limitat în caz de IRC terminal.
• Regimul alimentar: aportul proteic este în funcţie de RFG – 0,7-1 g proteine la 1 kg/masă, la etapele iniţiale de afectare a funcţiei renale; 25-30g/24 de ore – în IRC terminal. Glucidele vor constitui 40% din aportul caloric al raţiei alimentare, iar lipidele – 50%.
C.2.5.6.1. Adaptarea posologiei la gradul IRCCaseta 9. Adaptarea posologiei la gradul IRC [21, 22]• Reguli generale: dozele de iniţiere şi/sau ritmul de administrare se modifică în funcţie de
caracteristicile medicamentului, starea funcţională a pacientului, datele antropometrice, sex, vîrstă, metoda de tratament substitutiv:
• Metoda dozei (D) – este administrat un procent din doza de priză normală, menţinînd acelaşi interval între prize ca în cazul bolnavilor cu funcţie renală normală. Este dificil de efectuat practic. Are avantajul obţinerii unor niveluri serice constante ale medicamentelor. Această este adecvată în cazul antihipertensivelor, anticoagulantelor şi agenţilor hipoglicemianţi.
• Metoda intervalului (T) – este crescut intervalul între prize menţinînd doza nemodificată, este utilă pentru medicamentele T1/2 lung, dar are dezavantajul unor oscilaţii mari ale concentraţiei serice.
• Metoda combinată (D+T) – îmbină avantajele celor două metode.• Adaptarea posologiei în IR.
C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos în IRCTabelul 10.Tratamentul medicamentos în IRC [1, 2, 4, 6, 7, 8, 19, 11, 12, 15, 17, 21, 22]
Tratamentul HTA(vezi PCN HTA la adult)
• Toţi agenţii antihipertensivi pot fi utilizaţi pentru reducerea presiunii arteriale în cazul BCR. Administrarea agenţilor antihipertensivi de lungă durată este preferabilă.
• Obiectivul tratamentului TA ≤ 130/80 mmHg.• Diuretice:de ansă (Furosemid);tiazidice (Hidroclortiazid) – la RFG > 30 ml/min/1,73m2.• IEC.• BRA.• Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină
(Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem) • ß-blocante.• α-blocante.(Anexa 1)
Tratamentul crizei hipertensive(vezi PCN Urgenţe hipertensive la adult)
• Diuretice:Ganglioblocante.Simpatolitice.Antagonişti de calciu.Vasodilatatoare periferice.IEC.(Anexa 1)
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
28
Tratamentul substitutiv proteic*
• Aminoacizi esenţiali.• Derivaţi keto- şi hidroxi ai aminoacizilor esenţiali: Aminosteril.Ketosteril.
Terapia hipolipemiantă la pacienţii cu macroangiopatie (inclusiv ateroscleroză), diabet zaharat şi cu risc cardiovascular major*
• Statine.• Fibraţi.
Tratamentul tulburărilor metabolismului fosfo-calcic*
• Preparate de Ca şi vitamina D.• Chelatori de fosfaţi.• Paratiroidectomia.
Tratamentul infecţiilor intercurente*
• Principii de tratament: tratament antibacterian conform antibioticogramei;dozele de antibiotic trebuie adaptate gradului de alterare a RFG;este necesară monitorizarea creatininei serice pe parcursul
tratamentului.Tratamentul anemiei • Obiectiv al tratamentului Hb ≥ 110g/l.
• Preparate de fier şi de acid folic.• Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină).• Eritropoietină recombinantă umană.
Tratamentul conservativ în uremie
• Aportul hidric adecvat (diureza + 500ml).• Monitorizarea diurezei, a semnelor de dehidratare şi de hiperhidratare.• Restricţia aportului de sodiu la pacienţii cu HTA, insuficienţă cardiacă
sau cu edeme; aport normal de sodiu în restul circumstanţelor.Tratamentul hiperkaliemiei*
• Limitarea alimentelor bogate în kaliu.• Anularea medicamentelor cu efect de retenţie a potasiului în
organism; modificarea distribuţiei potasiului (perfuzii cu sol. Glucoză 10% − 500-750 ml şi/sau sol. Bicarbonat de sodiu 4% − 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic).
• Antagonizarea efectelor biologice ale potasiului (sol. Gluconat de calciu 10% − 10-30 ml i.v.).
Corectarea acidozei metabolice*
• Săruri de kaliu şi sodiu alcalinizante: sol. Bicarbonat de sodiu 4% − 40-60 ml, sub controlul echilibrului
acido-bazic;Carbonat de calciu.
Abordarea pericarditei uremice*
• Măsurile generale: repaus la pat;monitorizare de bilanţ hidric, masă corporală, TA, Ps;restricţie proteică.• Iniţierea hemodializei.• Tratamentul antiinflamator: Indometacină – 100-150 mg/24 de ore.Prednisolon – 40 mg/24 de ore per os.• Antibacteriene:Doxiciclină – 100 mg/zi.• Tratamentul chirurgical.
Notă: *tratamentul se va efectua numai în condiţii de staţionar.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
29
C.2.5.7. Supravegherea pacienţilor [10, 14, 15, 16, 20]Supravegherea pacienţilor cu IRC este efectuată de către medicul de familie în colaborare cu me-dicii specialişti. Planul de supraveghere va include determinarea RFG (tabelul 11). Supraveghe-rea se va efectua în colaborare cu nefrologul (internistul şi/sau urologul) şi, la necesitate, cu alţi specialişti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc).
Tabelul 11. Frecvenţa minimă în evaluarea creatininei serice şi, respectiv, calcularea RFG
Stadiile RFG (ml/min/1,73m2) Frecvenţa aprecierii RFGSt. I ≥ 90 AnualSt. II 60-89 AnualSt. III stabil 30-59 AnualSt. III diagnosticat de novo sau forma progresivă
30-59 1 / 6 luni
St. IV stabil 15-29 1 / 6 luniSt. IV diagnosticat de novo sau forma progresivă
15-29 1 / 3 luni
St. V < 15 1 / 3 luniIRC stabilă se defineşte ca deteriorarea < 2 ml/min/1,73m2 timp de 6 luni sau mai mult.IRC progresivă – deteriorarea > 2 ml/min/1,73m2, timp de 6 luni sau mai mult.
Caseta 10. Indicaţii pentru consultaţia nefrologului
Consultaţie imediatăInsuficienţa renală acutăSurvenirea IRA pe fundalul unei IRC preexistenteIRC faza terminală detectată de novo (RFG < 15 ml/min/1,73 m2)Agravarea unei HTA preexistente sau HTA maligne, atunci cînd se presupune implicarea
unor mecanisme renale)Hiperkaliemia > 7 mmol/l
Consultaţie urgentăSindrom nefroticDepistarea IRC stadiul IV (cu excepţia menţinerii stabilităţii maladiei)IRC, stadiul V stabilăBoli de sistem cu afectare renalăHiperkaliemia 6-7 mmol/l, după excluderea artefactelor şi a cauzelor reversibile
Consultaţie de planHTA refractară la tratament (TA >150/90 mmHg pe fundalul unei triple terapii)Deteriorarea acută a funcţiei renale (majorarea creatininei serice cu > 20% şi scăderea RFG
< 15% de la valoarea iniţială), pe fundalul tratamentului cu IEC sau cu BRAProteinurie, fără sindrom nefroticProteinurie cu hematurieDiabet zaharat cu proteinurie în creştere, dar fără retinopatieIRC, stadiul III cu hematurieMacrohematurie fără substrat urologicEdem pulmonar recurent de etiologie inexplicabilă, cu suspiciune clinică la stenoză
aterosclerotică a arterei renaleScăderea RFG > 15% în 1 an, cu suspiciune clinică la stenoză aterosclerotică a arterei renaleParathormonul >70 ng/lIRC stadiul IV stabil
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
30
Consultaţia nu este necesară sau la necesitateMicrohematurie izolatăProteinurie izolatăSuspiciune sau prezenţa polichistozei renale cu RFG > 60 ml/min/1,73 m2
Nefropatie, de reflux stadiile I-IIIIRC, stadiile I-IIIRC, stadiile III-IV, stabil
C.2.6. Stările de urgenţă (subiectul protocoalelor separate)Caseta 11. Stările de urgenţă în IRC
• Hiperhidratare volemică • Edem pulmonar• Hiperkaliemie severă• Acidoză metabolică• Pericardită uremică• Encefalopatie uremică
Notă: Stările de urgenţă sus-menţionate necesită obligatoriu consultaţia specialistului în aplica-rea metodelor de substituţie a funcţiei renale şi în luarea deciziei de includere în programul de supleare a funcţiei.
C.2.7. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 12. Complicaţiile IRC
• Respiratorii: edem pulmonar, pneumonita uremică, calcificările pulmonare, afectarea pleurei.• Cardiovasculare: HTA, cardiopatia ischemică, miocardiopatia uremică, pericarditele.• Gastrointestinale: leziunile bucale şi faringiene, esofagiene, gastroduodenale, intestinale,
pancreatite, hepatite şi hepatopatii.• Endocrine: hiperparatiroidismul secundar, terţiar, disfuncţia tiroidiană, amenoreea,
infertilitatea, disfuncţiile sexuale.• Hematologice: anemia, leucocitoza, sindromul hemoragipar, splenomegalia.• Neurologice: hemoragiile intracraniene, edemul cerebral, neuropatia uremică, paresteziile,
deficitele motorii, paralizia, contracturile musculare, modificările sistemului nervos vegetativ.• Psihice: euforia, depresia, anxietatea, demenţa, psihoza.• Cutanate: hiperpigmentarea cutanată, calcificările, pruritul uremic, echimozele.• Oculare: cheratită, sindromul de ochi roşii, calcificările corneene, retinopatia hipertensivă.• Metabolice: intoleranţa glucidică, hiperlipidemia, nutriţia deficitară, guta, osteodistrofia.• Reumatologice: miopatia uremică, bursitele uremice, rupturile spontane de tendon, artritele
septice şi artritele induse de cristaloizi.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
31
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal: • medic de familie;• asistenta medicului de familie;• laborant cu studii medii şi medici de laborator.Aparate, utilaj: • tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portabil;• taliometru;• panglică–centimetru;• cîntar;• ultrasonograf (Centrul Medicilor de Familie);• laborator clinic pentru apreciere de hemoleucogramă, analiză generală
de urină, uree, creatinină serică.Medicamente:• Ketosteril.• Diuretice:de ansă (Furosemid);tiazidice (Hidroclortiazid).• IEC.• Blocatori ai receptorilor angiotensinei II.• Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină
(Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem).• ß-blocante. • α-blocante.• Ganglioblocante.• Simpatolitice.• Vasodilatatoare periferice.• IEC.• Statine.• Fibraţi.• Preparate de fier şi de acid folic.• Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină). • Eritropoietină recombinantă umană.• Preparate antibacteriene pentru tratamentul infecţiilor intercurente
(evitînd cele nefrotoxice) etc.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
32
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator
Personal:• internist şi/sau nefrolog, urolog;• asistentă medicală;• medici specialişti în diagnostic funcţional, imagist, laborator;• laborant cu studii medii şi medici de laborator.Aparate, utilaj:• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portabil;• taliometru;• panglică–centimetru;• cîntar;• ultrasonograf;• aparataj pentru investigaţii radiologice;• laborator clinic pentru apreciere de: hemoleucogramă, hematocrit,
trombocite, analiză generală de urină, uree, creatinină serică, ionogramă, RFG, urocultură, grup sangvin, Rh-factor.
Medicamente:• Ketosteril.• Diuretice:de ansă (Furosemid);tiazidice (Hidroclortiazid).• IEC.• Blocatori ai receptorilor angiotensinei II.• Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină
(Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem).• ß-blocante.• α-blocante.• Ganglioblocante.• Simpatolitice.• Vasodilatatoare periferice.• IEC.• Statine.• Fibraţi.• Preparate de fier şi de acid folic.• Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină).• Eritropoietină recombinantă umană.• Preparate antibacteriene pentru tratamentul infecţiilor intercurente
(evitînd cele nefrotoxice) etc.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
33
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de profil general ale spitalelor raionale, municipale
Personal:• internist şi/sau nefrolog, urolog;• asistentă medicală;• medici specialişti în diagnostic funcţional;• medic şi laborant radiolog;• laborant cu studii medii şi medici de laborator.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor:• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portabil;• taliometru;• panglică–centimetru;• cîntar;• ultrasonograf;• aparataj pentru investigaţii radiologice;• laborator clinic pentru apreciere de hemoleucogramă, analiză
generală de urină, uree, creatinină serică, ionogramei, lipidogramă, RFG, urocultură, grup sangvin, Rh-factor.
Medicamente:• Aminosteril KE-nefro 250 ml.• Diuretice:de ansă (Furosemid);tiazidice (Hidroclortiazid).• IEC.• Blocatori ai receptorilor angiotensinei II.• Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină
(Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem).• ß-blocante.• α-blocante.• Ganglioblocante.• Simpatolitice.• Vasodilatatoare periferice.• IEC.• Statine.• Fibraţi.• Preparate de fier şi de acid folic.• Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină).• Eritropoietină recombinantă umană.• Preparate antibacteriene pentru tratamentul infecţiilor intercurente
(evitînd cele nefrotoxice).• Sol. Glucoză 10% − 500-750 ml.• Sol. Bicarbonat de sodiu 4% − 40-60 ml, sub controlul echilibrului
acido-bazic.• Sol. Gluconat de calciu 10% − 10 ml.• Indometacină – 50 mg.• Prednisolon – 5 mg.• Sol. Aminofilină 2,4% − 5 ml.• Sol. Dipiridamol 0,5% − 2 ml etc.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
34
D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii specializate ale spitalelor municipale şi republicane
Personal: • nefrolog, urolog; • asistentă medicală;• medici specialişti în diagnostic funcţional: imagist, radiolog, medici
de laborator;• neurolog, oftalmolog, endocrinolog etc.;• inginer-tehnician.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi procedurilor: • sală de dializă;• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portabil;• taliometru;• panglică–centimetru;• cîntar;• pat multifuncţional;• ultrasonograf;• ecocardiograf;• complex RMN;• tomograf computerizat;• aparataj pentru investigaţii radiologice: R-grafia plămînilor (în
ansamblu), R-grafia rinichilor (în ansamblu), urografia intravenoasă;• aparataj pentru investigaţii instrumentale: ECG,
fibrogastroduodenoscop, ace pentru puncţie-biopsie renală;• laborator clinic:
Hemograma inclusiv hematocritul şi trombocitele.Investigaţiile biochimice ale sîngelui: bilirubina, proteina totală, glucoza, ureea şi creatinina serică, colesterolul, beta-lipoproteidele, trigliceridele, lipidele totale, albuminele, ALT, AST, amilaza serică, fosfataza alcalină, lactatdehidrogenaza, creatininchinaza, gamaglutamiltranspeptidaza, probe reumatice + latex test, acidul uric, Fe total, capacităţile legative ale Fe, echilibrul acido-bazic.Ionograma: Na, K, P, Mg, Ca, Cl.Coagulograma: protombina, fibrinogena, activitatea fibrinolitică, timpul de tromboplastină parţial activat; D-dimeri, testului cu o-fenantrolină.Hemoculturiile.Investigaţiile virusologice: HBsAg, Anti-HBsAg, Anti-HCV, analiza la HIV, microreacţia cu antigenul cardiolipidic şi reacţia Vasserman.Sumarul urinei.Urocultura.Statutul imun: grupul sangvin, Rh-factorul, T-şi B-limfocitele, imunoglobulinele sangvine, complexele imune circulante, cercetarea sucului gastric, irigoscopia, masele fecale la helminţi, examinarea lichidelor exsudative, BK prin flotaţie.
• set pentru imunofluorescenţa bioptatului renal, serviciul morfologic.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
35
Medicamente:• Aminosteril KE-nefro 250 ml• Diuretice:de ansă (Furosemid);tiazidice (Hidroclortiazid).• IEC.• Blocatori ai receptorilor angiotensinei II.• Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină
(Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem).• ß-blocante.• α-blocante.• Ganglioblocante.• Simpatolitice.• Vasodilatatoare periferice.• IEC.• Statine.• Fibraţi.• Preparate de fier şi de acid folic.• Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină).• Eritropoietină recombinantă umană.• Preparate antibacteriene pentru tratamentul infecţiilor intercurente
(evitînd cele nefrotoxice).• Sol. Glucoză 10% − 500-750 ml.• Sol. Bicarbonat de sodiu 4% − 40-60 ml, sub controlul echilibrului
acido-bazic.• Sol. Gluconat de calciu 10% − 10 ml.• Indometacină – 50 mg.• Prednisolon – 5 mg.• Sol. Gluconat de calciu 10% − 20 ml.• Sol. Aminofilină 2,4% − 5 ml.• Sol. Dipiridamol 0,5% − 2 ml etc.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
36
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
1.
A s
pori
acor
dare
a de
mă-
suri
profi
lact
ice
în p
re-
veni
rea
şi î
n de
zvol
tare
a B
CR
la p
acie
nţii
din
gru-
pul
de r
isc,
în
inst
ituţii
le
med
ical
e
1.1.
Pro
porţi
a pe
rsoa
nelo
r/pac
ienţ
ilor
din
grup
ul d
e ris
c, c
ăror
a, p
e pa
rcur
sul
unui
an
, în
mod
doc
umen
tat,
li s-
a of
erit
info
r-m
aţii
(dis
cuţii
, ghi
dul p
acie
ntul
ui et
c.) p
ri-vi
nd f
acto
rii d
e ris
c în
dez
volta
rea
BC
R,
de c
ătre
med
icul
de
fam
ilie
Num
ărul
de
pers
oane
/pac
ienţ
i di
n gr
u-pu
l de
ris
c că
rora
, în
mod
doc
umen
tat,
de c
ătre
med
icul
de
fam
ilie,
li s
-a o
ferit
in
form
aţii
(dis
cuţii
, gh
idul
pa
cien
tulu
i et
c.) p
rivin
d fa
ctor
ii de
risc
în d
ezvo
ltare
a B
CR
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
pers
oane
/pa
cien
ţi di
n gr
upul
de
risc,
ca
re s
e afl
ă la
sup
rave
ghe-
rea
med
icul
ui d
e fa
mili
e,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n
1.2.
Pro
porţi
a pe
rsoa
nelo
r/pac
ienţ
ilor
din
grup
ul d
e ris
c, c
ăror
a, p
e pa
rcur
sul
unui
an
, în
mod
doc
umen
tat,
li s-
a of
erit
info
r-m
aţii
(dis
cuţii
, ghi
dul p
acie
ntul
ui et
c.) p
ri-vi
nd f
acto
rii d
e ris
c în
dez
volta
rea
BC
R,
de c
ătre
med
icul
spec
ialis
t
Num
ărul
de
pers
oane
/pac
ienţ
i din
gru
pul
de ri
sc, c
ăror
a, în
mod
doc
umen
tat,
de c
ă-tre
med
icul
spec
ialis
t li s
-a o
ferit
info
rma-
ţii (
disc
uţii,
ghi
dul
paci
entu
lui
etc.
) pr
i-vi
nd fa
ctor
ii de
risc
în d
ezvo
ltare
a B
CR
, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
pers
oane
/pa
cien
ţi di
n gr
upul
de
risc,
ca
re s-
au ad
resa
t med
icul
ui
spec
ialis
t, pe
par
curs
ul u
l-tim
ului
an
2.A
spo
ri ac
orda
rea
de m
ă-su
ri pr
ofila
ctic
e în
tru s
u-pr
imar
ea ri
tmul
ui d
e pr
o-gr
esie
a I
RC
la
paci
enţii
cu
B
CR
, în
in
stitu
ţiile
m
edic
ale
2.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
BC
R, c
ăror
a,
pe p
arcu
rsul
unu
i an,
în m
od d
ocum
enta
t, li
s-a
ofer
it in
form
aţii
(dis
cuţii
, ghi
dul p
a-ci
entu
lui
etc.
) pr
ivin
d fa
ctor
ii de
ris
c în
pr
ogre
sia
IRC
, de
către
med
icul
de
fam
ilie
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
CR
căr
ora,
în
mod
doc
umen
tat,
de c
ătre
med
icul
de
fam
ilie,
li
s-a
ofer
it in
form
aţii
(dis
cuţii
, gh
idul
pac
ient
ului
etc
.) pr
ivin
d fa
ctor
ii de
ris
c în
pro
gres
ia I
RC
, pe
parc
ursu
l ul
ti-m
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
BC
R c
are
se a
flă s
ub
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
ilie,
pe
parc
ursu
l ul-
timul
ui a
n
2.2.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
BC
R, c
ăror
a,
pe p
arcu
rsul
unu
i an,
în m
od d
ocum
enta
t, li
s-a
ofer
it in
form
aţii
(dis
cuţii
, ghi
dul p
a-ci
entu
lui
etc.
) pr
ivin
d fa
ctor
ii de
ris
c în
pr
ogre
sia
IRC
, de
către
med
icul
spec
ialis
t
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
CR
, căr
ora
de
către
med
icul
spec
ialis
t, în
mod
doc
umen
-ta
t, li
s-a
ofer
it in
form
aţii
(dis
cuţii
, ghi
dul
paci
entu
lui e
tc.)
priv
ind
fact
orii
de ri
sc în
pr
ogre
sia
IRC
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
BC
R,
care
se
află
la
supr
aveg
here
a m
edic
ului
sp
ecia
list,
pe p
arcu
rsul
ul-
timul
ui a
n3.
A
fac
ilita
dia
gnos
ticar
ea
prec
oce
a B
CR
(sta
diul
I)
la p
acie
nţii
din
grup
ul d
e ris
c
3.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
dia
gnos
ticaţ
i în
stad
iul I
al B
CR
, pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
diag
nost
icaţ
i în
sta-
diul
I a
l BC
R, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
BC
R, s
upra
vegh
eaţi
de
către
med
icul
de
fam
ilie,
pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
37
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
4.A
spo
ri ca
litat
ea î
n ex
a-m
inar
ea ş
i în
trata
men
tul
paci
enţil
or c
u B
CR
4.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
BC
R, e
xam
i-na
ţi şi
trat
aţi c
onfo
rm re
com
andă
rilor
din
pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal I
nsufi
cien
ţa r
e-na
lă c
roni
că la
adu
lt de
căt
re m
edic
ul d
e fa
mili
e pe
par
curs
ul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
CR
, exa
min
aţi
şi tr
ataţ
i de
med
icul
de
fam
ilie,
con
form
re
com
andă
rilor
din
pro
toco
lul c
linic
naţ
i-on
al In
sufic
ienţ
a re
nală
cro
nică
la a
dult,
pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
BC
R, s
upra
vegh
eaţi
de
către
med
icul
de
fam
ilie,
pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
4.2.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
BC
R,
exa-
min
aţi
şi t
rata
ţi co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
di
n pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal I
nsufi
cien
ţa
rena
lă c
roni
că la
adu
lt, d
e că
tre m
edic
ul
spec
ialis
t, pe
par
curs
ul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
CR
, exa
min
aţi
şi t
rata
ţi de
med
icul
spe
cial
ist,
conf
orm
re
com
andă
rilor
din
pro
toco
lul c
linic
naţ
i-on
al In
sufic
ienţ
a re
nală
cro
nică
la a
dult,
pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
BC
R, s
upra
vegh
eaţi
de
către
med
icul
spec
ialis
t, pe
pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
4.3.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
BC
R, e
xam
i-na
ţi şi
trat
aţi,
conf
orm
reco
man
dăril
or d
in
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l Ins
ufici
enţa
re-
nală
cro
nică
la a
dult,
în s
taţio
nar,
pe p
ar-
curs
ul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
CR
, exa
min
aţi
şi tr
ataţ
i în
staţ
iona
r, co
nfor
m re
com
andă
-ril
or d
in p
roto
colu
l clin
ic n
aţio
nal I
nsufi
-ci
enţa
rena
lă c
roni
că la
adu
lt, p
e pa
rcur
-su
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
BC
R, t
rata
ţi în
staţ
iona
r, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
5.
A o
ptim
iza
supr
aveg
he-
rea
paci
enţil
or c
u B
CR
de
med
icul
de
fam
ilie
şi d
e m
edic
ii sp
ecia
lişti
5.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
BC
R, s
upra
-ve
ghea
ţi de
med
icul
de
fam
ilie
şi m
edic
ul
spec
ialis
t, co
nfor
m
reco
man
dăril
or
din
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l Ins
ufici
enţa
re-
nală
cro
nică
la a
dult,
pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu B
CR
, su
prav
e-gh
eaţi
de m
edic
ul d
e fa
mili
e şi
de
me-
dicu
l sp
ecia
list,
conf
orm
rec
oman
dăril
or
din
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l Ins
ufici
enţa
re
nală
cro
nică
la a
dult,
pe
parc
ursu
l ulti
-m
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
BC
R, s
upra
vegh
eaţi
de
med
icul
de
fam
ilie
şi d
e m
edic
ul s
peci
alis
t, pe
par
-cu
rsul
ulti
mul
ui a
n
6.
A r
educ
e ra
ta d
e co
mpl
i-ca
ţii, p
repo
nder
ent c
ardi
-ov
ascu
lare
, la
paci
enţii
cu
BC
R
6.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
, su
prav
eghe
aţi
cu B
CR
, la
care
s-au
dez
volta
t com
plic
aţii
card
iova
scul
are,
pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi,
sup
rave
ghea
ţi cu
B
CR
, la
car
e s-
au d
ezvo
ltat
com
plic
aţii
card
iova
scul
are,
pe
parc
ursu
l ul
timul
ui
an x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
BC
R, s
upra
vegh
eaţi
de
med
icul
de
fam
ilie
şi d
e m
edic
ul s
peci
alis
t, pe
par
-cu
rsul
ulti
mul
ui a
nN
otă:
Med
ic sp
ecia
list –
inte
rnis
t, ne
frol
og, u
rolo
g.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
38
ANEXE
Anexa 1. Indicaţii de posologie a HTA în IRCLegenda tabelelor 12-16LP – legare de proteinele serice (%).VD – volum de distribuţie (L/65 kg): - = < 30 l; (+) = < 30-100 l; + = > 100-300 l; ++ = > 300 l.Metabolizare hepatică – cantitatea de medicament metabolizată de ficat: - = < 10%; (+) = < 10-25%; + = > 25-50%; ++ = > 50%.Eliminare renală: în procente, a medicamentului (M), a metaboliţilor active (A) şi/sau a meta-boliţilor inactivi (I).Doza adaptată: N – doza normală; E – de evitat; CI – contraindicat.RFG – rata filtrării glomerulare (ml/min/1,73cm2).? – /nu există date.HD – cantitatea de substanţă eliminată prin hemodializă, în procente, în limitele normei: - = < 10%; (+) = < 10-25%; + = > 25-50%; ++ = > 50%.D – metoda dozei.T – metoda intervalului.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
39
Tabe
lul 1
2. P
artic
ular
ităţil
e tr
atam
entu
lui a
ntih
iper
tens
iv în
IRC
[21]
BE
TA-B
LO
CA
NT
EL
EM
edic
amen
tul D
CI
LP
(%)
VD
Met
abol
izar
ea h
epat
ică
Elim
inar
ea r
enal
ă (%
)D
oza
adap
tată
Met
oda
FG20
-30
FG <
5H
DA
teno
lol
3 (+
) -
100
(M)
D/T
50
%
10%
+
Bis
opro
lol
30
+ +
95 (M
, I)
D/T
75
%
50%
-
Cel
ipro
lol
25
+ -
50 (M
) D
/T
75%
50
%
- M
etop
rolo
l 12
++
++
10
0 (I
) D
N
50
%
(+)
Nad
olol
25
+
- 70
(M)
D
50%
25
%
(+)
Pind
olol
60
+
++
90 (M
, A, I
) D
N
E
- Pr
opra
nolo
l 93
+
++
100
(M, A
, I )
D
75%
50
%
- So
talo
l 0
(+)
- 95
(M)
D
50
25%
+
Tabe
lul 1
3. P
artic
ular
ităţil
e tr
atam
entu
lui a
ntih
iper
tens
iv în
IRC
(con
tinua
re) [
21]
AN
TAG
ON
IŞT
I AI C
AL
CIU
LU
I
Med
icam
entu
l DC
I L
P (%
) V
D
Met
abol
izar
ea h
epat
ică
Elim
inar
ea r
enal
ă (%
)D
oza
adap
tată
Met
oda
FG20
-30
FG <
5H
DD
iltia
zem
80
(+
) ++
95
(I)
D
N
N
- Fe
lodi
pină
99
++
++
70
(I)
D
E E
- N
icar
dipi
nă
98
(+)
++
60 (I
) D
N
75
%
- N
ifedi
pină
99
(+
) ++
70
(I)
D
N
N
- N
itren
dipi
nă
98
++
++
80 (
I)
D
N
N
- Ve
rapa
mil
90
(+)
++
90 (
I)
D
75%
50
%
-
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
40
Tabe
lul 1
4. P
artic
ular
ităţil
e tr
atam
entu
lui a
ntih
iper
tens
iv în
IRC
(con
tinua
re) [
21]
INH
IBAT
OR
I AI E
NZ
IME
I DE
CO
NV
ER
SIE
A A
NG
IOT
EN
SIN
EI
Med
icam
entu
l DC
IL
P (%
)V
DM
etab
oliz
area
hep
atic
ăE
limin
area
ren
ală
(%)
Doz
a ad
apta
tăM
etod
aFG
20-3
0FG
< 5
HD
Ben
azep
ril
95
- ++
60
(M, A
, I)
D
50%
25
%
- C
apto
pril
25
(+)
+ 10
0 (M
, A, I
) D
/T
50%
25
%
+ C
ilaza
pril
25
(+)
++
80 (M
, A, I
) D
/T
50%
25
%
(+)
Enal
april
45
(+
) ++
61
(M, A
, I)
D
50%
25
%
+ Fo
sino
pril
95
- +
50 (M
, A, I
) D
N
80
%
- Li
sino
pril
0 +
- 10
0 D
50
%
20%
++
Pe
rindo
pril
20
- -
100
(M, A
, I)
D/T
50
%
E +
Chi
nala
pril
97
- -
60 (A
, I)
D/T
50
%
25%
-
Ram
ipril
65
+
+ 10
0 (M
, A, I
) D
50
%
25%
-
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
41
Tabe
lul 1
5. P
artic
ular
ităţil
e tr
atam
entu
lui a
ntih
iper
tens
iv în
IRC
(con
tinua
re) [
21]
ALT
E A
NT
IHIP
ER
TE
NSI
VE
Med
icam
entu
l DC
I L
P (%
) V
D
Met
abol
izar
ea h
epat
ică
Elim
inar
ea r
enal
ă (%
) D
oza
adap
tată
Met
oda
FG20
-30
FG <
5H
D
α-M
etild
opa
20
- ++
80
(M, I
) T
50%
25%
++
Clo
nidi
nă
30
+ +
90 (M
, I)
D
50%
50%
- D
iazo
xid
90
- +
100
(M, I
) D
N
E +
Dih
idra
lazi
nă
90
+ ++
80
(I)
T N
75%
- D
oxaz
osin
98
+ ++
35
(A, I
) D
N
50%
- M
inox
idil
2 ++
++
80
(A, I
) D
N
50%
(+)
Nitr
opru
siat
de
sodi
u0
- +
50 (I
) D
E E
+ Pr
azos
in
95
(+)
++
15 (I
) D
N
75%
- R
ezer
pină
90
++
++
20
(I)
D
E E
- U
rapi
dil
80
(+)
+ 60
(M, I
) D
75%
50%
-
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
42
Tabe
lul 1
6. P
artic
ular
ităţil
e tr
atam
entu
lui a
ntih
iper
tens
iv în
IRC
(con
tinua
re) [
21]
DIU
RE
TIC
EM
edic
amen
tul D
CI
LP
(%)
VD
Met
abol
izar
ea h
epat
ică
Elim
inar
ea r
enal
ă (%
)D
oza
adap
tată
Met
oda
FG20
-30
FG <
5H
DA
ceta
zola
mid
ă 90
-
- 10
0 (M
) T
CI
CI
- A
cid
etac
rinic
95
-
+ 66
(M, I
) T
N
E -
Am
ilorid
+
Hid
rocl
ortia
zid
10
++
(+)
100
(M, I
) D
C
I C
I -
Bum
etan
idă
90
- +
80 (M
, I)
D
N
N
- C
lorta
lidon
ă 75
-
+ 90
(M, A
, I)
D
E E
- Fu
rose
mid
98
-
+ 80
(M, I
) D
N
N
-
Hid
rocl
ortia
zid
65
+ (+
) 10
0 (M
, I)
D
E E
- M
etol
azon
ă 95
+
+ 70
(M, I
) D
N
E
- Sp
irono
lact
onă
95
++
++
50 (A
, I)
T E
E (+
) Tr
iam
tere
n +
Hid
rocl
ortia
zid
70
+ +
70 (A
, I)
D
CI
CI
-
Xip
amid
ă 98
-
+ 10
0 (M
, I)
D
N
E -
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
43
Anexa 2. Formular de consultaţie la medicul de familie (IRC)
Pacientul(a)_______________________________bărbat/femeie. Anul naşterii________
Factorii de risc Data Data Data Data
Vîrsta
Indexul masei corporale (kg/m2)
Diabetul zaharat (da/nu)
Bolile de sistem (da/nu)
Nivelul TA sistolice şi celei diastolice
Analiza generală a urinei
Analiza general a sîngelui
Glicemia a jeun
Creatinina serică
Ureea serică
Acidul uric
RFG (ml/min/1,73cm2)
Colesterolul total
Trigliceride
ß-Lipoproteide
Kaliu seric
Natriu seric
Calciu seric
Pierdere nictemirală a proteinei
Testul Neciporenko
Testul Zimniţki
Urocultura
Proteina totală
Parathormonul
USG rinichilor
ECG
Istoricul familial de afecţiune renală
Riscul adiţional al bolnavului cu IRC
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
44
Anexa 3. Ghidul pacientului cu insuficienţa renală cronicăAcest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu IRC în ca-drul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova şi este destinat persoanelor cu patologie re-nală cronică, dar poate fi util şi familiilor acestora şi celor care doresc să afle mai multe informaţii despre această patologie.
Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi de tratament, disponibile în Ser-viciul de Sănătate. Ghidul nu oferă prezentarea în detaliu a maladiei, analizele şi tratamentele necesare. Aceste aspecte le puteţi discuta cu lucrătorii medicali, adică cu medicul de familie. În acest ghid veţi găsi întrebări-model şi răspunsuri-model care vă pot ajuta în administrarea unui tratament.
Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi
Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să ia în consideraţie necesităţile şi preferinţele dvs. personale, aveţi dreptul să fiţi informaţi pe deplin şi să luaţi decizii împreună cu lucrătorii medicali care vă tratează. În acest scop, lucrătorii medicali trebuie să vă ofere infor-maţii accesibile şi relevante, să vă trateze cu respect, sensibilitate şi cu loialitate şi să vă explice pe înţeles ce este IRC şi care este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs. Informaţiile oferite de lucrătorii medicali trebuie să includă detalii despre avantajele şi eventualele riscuri în administra-rea tratamentului. Puteţi pune cîte întrebări doriţi şi puteţi schimba decizia pe măsură ce maladia progresează sau starea şi condiţia dvs. se modifică. Preferinţa dvs. pentru un tratament anumit este importantă şi medicul care vă tratează trebuie să vă susţină alegerea în măsura posibilităţilor. Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să ţină cont şi de alte aspecte: religie, etnie sau cultură etc., precum şi de alţi factori suplimentari: dizabilităţile fizice, problemele de vedere sau de auz sau dificultăţile de vorbire.
Rinichiul normal şi funcţiile lui
• Rinichii sunt organe-pereche, de forma unor boabe de fasole, situate retroperitoneal, de fiecare parte a coloanei vertebrale. La adult fiecare rinichi cîntăreşte circa 150 g, avînd o lungime de 12 cm, o lăţime de 6-7cm şi o grosime de 3cm.
• Funcţia principală a rinichiului este de a excreta produşii catabolismului şi excesul de apă din sînge. Rinichii filtrează circa 200 litri de sînge în fiecare zi şi produc circa 2 litri de urină. Produşii catabolismului se formează în urma proceselor metabolice normale din organism. Rinichii, de asemenea, deţin rol important în reglarea nivelurilor de minerale, aşa ca: calciul, sodiul şi potasiul din sînge.
• Rinichii produc cîţiva hormoni cu funcţii importante în organism:forma activă a vitaminei D, ce reglează absorbţia calciului şi a fosforului din alimente,
condiţionînd la întărirea oaselor;eritropoetina, ce stimulează măduva osoasă să producă celule sangvine roşii;renina, care reglează volumul de sînge şi TA.
Care este diferenţa dintre insuficienţa renală cronică şi boala renală cronică?• Insuficienţa renală se instalează în momentul în care rinichii parţial sau complet îşi pierd
abilitatea de a funcţiona normal.• Aceasta este un pericol, deoarece apa, produşii catabolismului şi substanţele toxice se reţin în
organism, fiind în condiţii normale excretate de către rinichi.• De asemenea, IRC generează şi alte probleme, aşa ca anemia, HTA, acidoza, dereglarea con-
centraţiei de colesterol, de acizi graşi, patologii osoase.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
45
• Boala renală cronică (BCR) este o suferinţă cu pierderea treptată şi, de obicei, permanentă a funcţiei renale în timp. Aceasta are loc treptat, de obicei de la cîteva luni pînă la cîţiva ani.
• BCR include 5 stadii de severitate (vezi tabelul 1). Stadiul 5 IRC este stadiul final al patologiei renale, cînd funcţia rinichilor este totalmente şi irecuperabil pierdută sau aproape pierdută şi pacientul necesită dializă sau transplant pentru a supravieţui.
Tabelul 1. Stadiile BCRStadiul Descrierea RFG ml/min/1,73m2
St.I Afectare renală cu filtraţia normală sau crescută Mai mult de 90
St.II Scăderea uşoară a funcţiei renale 60-89St.III Scăderea moderată a funcţiei renale 30-59St.IV Scăderea severă a funcţiei renale 15-29
St.V Insuficienţă renală ce necesită dializă sau transplant Mai puţin de 15
Notă: RFG: este rata filtraţiei glomerulare – un indice de măsurare a funcţiei renale.
Care sunt cauzele BCR?• Glomerulonefrita este inflamaţia şi afectarea sistemului de filtrare a rinichilor, fiind cea mai
frecventă cauză în insuficienţa renală în RM.• Diabetul zaharat, de tip I şi de tip II, cauzează nefropatia diabetică, care, la rîndul ei, este o
cauză de IRC.• Tensiunea arterială înaltă necontrolată poate afecta rinichiul în timp.• Boala polichistică renală este o cauză ereditară a BCR.• Folosirea analgezicelor regulat, timp îndelungat; Acetaminofenul şi Ibuprofenul poate cauza
nefropatia analgezică care reprezintă o altă cauză a BCR. Alte medicamente, de asemenea, pot afecta rinichii.
• Ateroscleroza poate duce la apariţia nefropatiei ischemice, o altă cauză a afectării renale pro-gresive.
• Obstrucţia căilor urinare de calculi, adenom de prostată, stricturi sau tumori, de asemenea, poate provoca patologia renală.
• Alte cauze ale BCR sunt infecţia HIV, folosirea drogurilor, amiloidoza, calculii renali, infecţi-ile cronice renale şi unele tumori.
Atenţie! Dacă dvs. aveţi unul dintre următorii factori, condiţii atunci sunteţi în grupul de risc crescut în dezvoltarea BCR. În aceste condiţii, apare necesitatea monitorizării regulate a funcţiei renale:
Diabetul zaharat, tip I şi tip II.Hipertensiunea arterială.Nivelul colesterolului crescut.Patologia cardiacă.Patologia hepatică.Patologia renală.Amiloidoza.Lupus-ul eritematos sistemic.Patologiile vasculare: arterita, vasculita sau displazia fibromusculară.Reflux vezicoureteral.Problemele de articulaţii şi de muşchi care necesită folosirea regulată a preparatelor antiinfla-
matorii.Istoricul familiar de patologie renală.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
46
Care sunt simptomele BCR?
• BCR are o evoluţie lentă şi prezintă puţine semne şi simptome în fazele de debut. Din acest motiv, numeroşi pacienţi cu BCR nu sunt conştienţi de prezenţa bolii, decît după ce funcţia renală este redusă la 25% din valorile normei. Printre cauzele comune ale BCR se include hipertensiunea arterială şi diabetul.
• BCR poate fi prezentă mulţi ani înainte de la apariţia simptomelor. Dacă un pacient prezintă risc de BCR, efectuarea cu regularitate a analizelor de sînge şi de urină contribuie la depista-rea precoce a bolii. In lipsa unei supravegheri medicale, simptomele pot fi neobservate, pînă cînd afectarea renală este ireversibilă.
• Unele simptome, precum oboseala, pot fi prezente mult timp, dar, întrucît se instalează treptat, nu sunt remarcate.
• Unele semne şi simptome sunt evidente:urina tulbure sau de culoare închisă;prezenţa sîngelui în urină (hematurie);micţiunile frecvente, în special noaptea;cantitatea redusă de urină;durerea sau dificultăţile în timpul micţiunii.
• Alte simptome sunt mai puţin evidente, dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele şi lichidele în exces din organism:edeme ale pleoapelor, ale membrelor superioare şi inferioare;hipertensiune arterială;oboseală;anorexie (pierderea apetitului);greţuri şi vărsături;pierdere inexplicabilă din greutate;prurit (mîncărime) persistent şi generalizat;crampe musculare;cefalee (dureri de cap).
• Pe măsură ce BCR se agravează, iar toxinele se acumulează în sînge, pot să apară crize de epileptice şi de confuzie mentală.
Cînd trebuie să vă adresaţi la medic?
Atenţie! Unele semne şi simptome pot sugera apariţia complicaţiilor BCR. Adresaţi-vă la medic, dacă
aţi observat oricare din următoarele simptome:Fatigabilitate.Dispnee.Greţuri şi vome.Dureri severe articulare şi osoase.Prurit.Echimoze.
Atenţie! Dacă aveţi diabet zaharat, hipertensiune arterială sau patologie renală, adresaţi-vă la medic în
caz că suspectaţi sau sunteţi însărcinată.Adresaţi-vă la medic pentru monitorizarea şi tratamentul patologiilor cronice, aşa ca diabetul
zaharat, hipertensiunea arterială şi colesterolul crescut.Unele semne şi simptome reprezintă o posibilitate în dezvoltarea complicaţiilor severe ale
BCR şi este necesară vizita de urgenţă la cel mai apropiat spital, în secţia de urgenţă:
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
47
Somnolenţă pronunţată sau dificultate la trezire.Pierderi de cunoştienţă.Dureri în torace.Greţuri şi vome severe.Hemoragie severă.Slăbiciune pronunţată.
Care sunt testele şi examenele pentru BCR?Pacienţii cu diabet zaharat vor efectua un test urinar anual pentru măsurarea cantităţilor
mici de proteine din urină (microalbuminurie). Acest test poate depista precoce afectarea rinichiului cauzată de diabet zaharat (nefropatie diabetică).
In cazul unei suspiciuni de BCR, se efectuează analize de sînge şi de urină, pentru depista-rea nivelurilor crescute de reziduuri din sînge, precum ureea şi creatinina.
Calcularea RFG este importantă pentru aprecierea stadiului BCR: laboratorul sau medicul poate calcula RFG în baza analizelor de sînge.
Este important să se aprecieze nivelul electroliţilor şi balanţa acido-bazică.
Examene complementare:Ecografia indică forma şi structura rinichilor şi pune în evidenţă o eventuală obstrucţie a
căilor urinare ce poate cauza BCR.Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetica nucleară permit vizualizarea în detaliu a
organelor interne, inclusiv a rinichilor.Biopsia renală permite examinarea morfologică a ţesutului renal.
Care este tratamentul BCR?• Primele măsuri recomandate pacienţilor cu BCR sunt modificările în regimul alimentar, în
special reducerea aportului de proteine, pentru a încetini acumularea reziduurilor în organism şi pentru a limita greţurile şi vărsăturile asociate BCR. Medicul nutriţionist poate ajuta pacien-ţii să adopte un regim adecvat, care să ţină cont de bolile subiacente.
• Întrucît funcţia rinichilor de eliminare a reziduurilor din organism este diminuată, rezultatul este fie o concentraţie prea mare de electroliţi (calciu, natriu şi kaliu), fie o eliminare prematură a acestor elemente. Analizele sangvine periodice permit măsurarea acestor concentraţii pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic.
• Regimul hipoproteic este recomandat persoanelor care suferă de BCR pentru a preveni pro-gresia deteriorării renale. Dieta este uneori bazată şi pe o restricţie a aporturilor de sodiu si de kaliu. Pentru unii bolnavi, restricţia lichidelor poate fi, de asemenea, necesară. Iar dacă BCR este însoţită de diabet zaharat, se recomandă şi un regim hipoglucidic.
• La persoanele care suferă de afecţiuni renale majoritatea caloriilor trebuie să provină din car-bohidrati complecşi.
Obiectivele regimului:încetinirea progresiei bolii;reducerea fosfatemiei şi a acidozei;diminuarea retenţiei azotate;controlarea tensiunii arteriale;obţinerea unei stări de nutriţie adecvate.
• Regimul este o parte esenţială in tratamentul BCR, deoarece:aportul de proteine este limitat pentru a întîrzia progresia deteriorării renale;aportul de sodiu poate fi redus pentru a optimiza controlul presiunii sangvine şi pentru a
evita retenţia de apă;aportul de kaliu poate fi redus în cazul în care nu este excretat în mod eficient şi se găseşte
în cantităţi mari în sînge (hiperkaliemie);aportul hidric este limitat doar în condiţiile unei retenţii de apă în organism.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
48
• Nivelurile de calciu şi fosfor sunt, de asemenea, atent monitorizate. Dacă nivelul sangvin al acestor minerale nu este corespunzător, atunci aporturile alimentare trebuie modificate.
• Dieta hipoproteică poate fi deficitară în:unii aminoacizi esenţiali;vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină).minerale: calciu şi fier.
• Atunci cînd afecţiunea renală este în stadiu avansat, dieta hipoproteică poate duce la malnu-triţie şi trebuie respectată doar sub supraveghere medicală.
Aportul de proteine în BCR• Dietele hipoproteice pot preveni sau pot încetini progresia unor afecţiuni renale. Cantitatea de
proteine consumate este bazată pe gradul de afectare a rinichilor. • Aportul proteic se calculează prin măsurarea cantităţii de proteine (şi a produselor rezultate în
urma catabolizării lor) din sînge, precum şi prin alte teste de laborator. Aportul recomandat de proteine într-un regim hipoproteic este de 0,6g/kg/zi, minimul de proteine – 25-30 g/zi.
• La persoanele care suferă de o afecţiune renală (precum sindromul nefrotic), care duce la pier-derea unei cantităţi mari de proteine prin urină, restricţia proteică este nesemnificativă – 1g/kg/zi.
Foaia de echivalenţă proteică5 g proteine: = 1 ou; = 25 g carne sau peşte; = 15 g brînză; = 60 g pîine; = 40 g paste făinoase; = 75 g orez; = 200 g cartofi.
Atenţie! Pacienţii care au un regim de restricţie proteică trebuie evaluaţi de către medicul nutriţionist,
deoarece riscul de malnutriţie şi de anorexie este apreciabil în cadrul IRC.
Aportul de minerale şi de vitamine
Sodiul
• Aporturile de sodiu depind de tipul de insuficienţa renală. În cazul utilizării unui medicament care conţine cortizon, regimul trebuie să fie relativ sărac în sare şi în zahăr. Atunci cînd paci-entul efectuează şedinţe de hemodializă, restricţia sodică este mai puţin importantă. Limitarea aportului de sodiu contribuie la controlarea hipertensiunii arteriale şi la evitarea insuficienţei cardiace congestive.
• În general, aportul de sodiu nu trebuie să scadă sub 2 g pentru fiecare 100 ml de diureză. Re-stricţia totală şi bruscă de sodiu poate duce la deshidratare extracelulară.
Kaliul
• Aporturile de kaliu vor fi normale atît timp cît diureza este peste 1000 ml/24h. Tendinţa de hiperkaliemie (creşterea anormala a nivelului de kaliu) apare în stadiile avansate ale BCR. Combaterea hiperkaliemiei:evitarea alimentelor bogate în kaliu: fructe uscate, ciocolată, bere, orez, pîine, unele specii
de peşti, ouă, carne, brînză, lapte;administrarea unor medicamente hipokalemiante (care micşorează nivelul kaliului);hemodializa.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
49
Fosforul
• Aportul de fosfor poate fi limitat prin reducerea consumului de lactate. Dar, pentru a preveni bolile osoase, trebuie administrate suplimente de calciu şi vitamina D, în scop de a controla echilibrul calciu şi fosfor din organism.
Calciul
• Aporturile de calciu trebuie suplimentate în cazul unei hiperkaliemii (datorită faptului că acest mineral se găseşte în unele legume proaspete bogate în kaliu care trebuie evitate). Necesarul zilnic al unui adult este estimat la 1 g/zi. Ţinînd cont de regimul urmat de pacienţii cu BCR, este necesară suplimentarea cu 1 g de calciu, alături de vitamina D.
• Suplimentele de magneziu nu sunt recomandabile, deoarece pot creşte nivelul seric al acestui mineral la pacienţii cu afecţiuni renale. În schimb, suplimentele de fier sunt importante, de-oarece majoritatea pacienţilor cu afecţiuni renale în stadiu avansat suferă şi de anemie severă. Doza va fi prescrisă de medic.
Vitaminele
• Suplimentarea cu vitamine depinde de restricţiile alimentare, precum şi de afectarea rini-chilor. Necesarul de vitaminele A, E şi K sunt acoperite de obicei, prin alimentaţie. Aportul de vitamina C şi de vitaminele din grupul B este recomandabile în doze obişnuite înainte de iniţierea dializei.
Consumul de lichide• Restricţia lichidelor depinde de retenţia de apă, de nivelul sodiului din dietă, de utilizarea
diureticelor şi de prezenţa insuficienţei cardiace congestive.• Aporturile hidrice trebuie să fie adaptate la volumul diurezei (cantitatea de urină emisă de
bolnav), la care se adaugă cantitatea de apă pierduta (prin diaree, vărsături, transpiraţie etc.). Astfel, calculul se face adăugînd 500 ml la volumul diurezei. Adaptarea volumului de lichide se face prin cîntărirea zilnică, măsurarea diurezei şi prin controlul edemelor.
• Lichidele se administrează fracţionat, în porţii mici (inclusiv noaptea) pentru a preveni creş-terea TA.
Aportul caloric• În general, se recomandă un aport de cca 35 kcalorii la kg corp pe zi, adică de aproximativ
1500 kcalorii, la femei, şi 2200 -3000 kcalorii pe zi, la bărbaţi. • Cea mai mare parte a aportului caloric va fi reprezentată de glucide, sub formă de dulciuri
concentrate (300–400 g/zi), la care se adaugă paste făinoase, legume şi fructe (atenţie la con-ţinutul în kaliu!).
• Aportul de lipide va fi de 1 g/kgc/zi, reprezentate în special de acizi graşi nesaturaţi, cu un efect de diminuare a progresiei deteriorării renale.
Alte măsuri importante pe care le puteţi lua sunt:• Respectarea minuţioasă a tratamentului prescris în controlul tensiunii arteriale şi/sau al dia-
betului zaharat.• Renunţarea la fumat.• Micşorarea masei corporale, dacă este necesar.
Tratamentul medical al BCR are cîteva obiective:
• Încetinirea progresiei BCR.• Tratamentul factorilor cauzali şi declanşatori.• Tratamentul complicaţiilor BCR.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
50
• Substituirea funcţiei renale pierdute.• Dacă deteriorarea funcţiei renale continuă în pofida tratamentului administrat, se recurge la
dializă sau la transplant renal.Dializa suplineşte funcţia renală diminuată, cu ajutorul unei membrane, cu rol de filtru, pen-
tru a elimina reziduurile şi excesul de lichide din organism. Alegerea unei metode de dializă (peritoneală sau hemodializă) depinde de gradul de severitate a insuficienţei renale.
In dializa peritoneală, membrana naturală a cavităţii abdominale, numită peritoneu, deţine rolul de filtru. Cu ajutorul unui cateter (tub flexibil de mici dimensiuni), plasat permanent în abdomen, se introduce în cavitatea abdominală o soluţie numită dializat. După un anumit timp, dializatul (încărcat cu reziduurile şi lichidele în exces, care traversează membrana peritoneului) este înlocuit cu un dializat proaspăt. Dializa peritoneală poate fi efectuată con-tinuu, în cicluri. În majoritatea cazurilor, este efectuată la domiciliu de către pacientul însuşi sau de un membru al familiei. Este efectuată zilnic, fie repetînd ciclul la fiecare 6 ore sau doar o dată pe zi, introducînd dializatul seara şi retrăgîndu-l dimineata.
Hemodializa este o intervenţie, practicată în spital. Metoda utilizează un dializor (o mem-brană semipermeabilă) pentru a filtra sîngele şi a elimina reziduurile şi excesul de lichide. Sîngele pacientului este pompat în dializor, care serveşte drept filtru. Identică ca şi în cazul dializei peritoneale, reziduurile şi excesul de lichide traversează membrana şi rămîn în diali-zat. Sîngele astfel epurat se întoarce în organism. Hemodializa este mai rapidă decît dializa peritoneală şi, în general, ciclul se termină în 4 ore. Ea este repetată de aproximativ 3 ori pe săptămînă.
Pentru unii pacienţi cu IRC, transplantul renal este singura soluţie. Persoanele care pot beneficia de un transplant sunt cele ale căror insuficientă renală este cauzată de hipertensi-une, de infecţii sau de diabet. În general, transplantul renal nu este practicat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Rinichiul transplantat poate proveni de la un donator viu, o rudă sau de la o persoană care a decedat de curînd şi care a acceptat să-şi doneze organele.1 După un transplant renal reuşit şi însoţit de îngrijiri medicale adecvate, pacientul poate duce o viaţă activă, relativ normală.
Care sunt următorii paşi?• Dacă suferiţi de BCR, medicul dvs. vă va recomanda un regim regulat de vizite la medic:În timpul acestor vizite vor fi evaluate: statutul rinichilor şi starea generală a dvs.Se vor efectua teste regulate de urină şi de sînge, de asemenea, examene imagistice (la
necesitate).Care sunt măsurile de prevenire a BCR?• Prevenirea trebuie începută înainte de apariţia semnelor de insuficienţă renală. Persoanele cu
risc crescut de BCR trebuie sensibilizate asupra potenţialelor riscuri. În plus, ele trebuie infor-mate în legătură cu semnele de alarmă ale insuficientei renale.
• BCR nu poate fi vindecată, dar complicaţiile sale pot fi reduse în condiţiile aplicării unor mă-suri preventive:măsurarea regulată a tensiunii arteriale;respectarea cu stricteţe a tratamentelor recomandate pentru bolile cronice – diabet zaharat,
lupus, HTA;renunţarea la fumat – la diabetici, tabagismul poate accelera afectarea vaselor sangvine
mici;evitarea folosirii excesive a medicamentelor eliberate fără reţetă;tratarea promptă a infecţiilor urinare sau a oricărei alte afecţiuni a căilor urinare.
1 Conform „Legii nr. 42 din 06.03.2008 privind transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane”.
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
51
BIBLIOGRAFIE
1. (1) KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. (2) 2007 update of hemoglobin target. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 1997 (updated 2006 May; addendum released 2007 Sep). Original guideline: 145 pages; addendum: 60 pages. NGC:006019.
2. American Society of Nephrology Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis2.
3. Anaemia management in chronic kidney disease. A national clinical guideline for manage-ment in adults and children. National Collaborating Centre for Chronic Conditions National Government Agency [Non-U.S.]. 2006; p. 172. NGC:005249.
4. Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for identification, management and refer-ral. London: Royal College of Physicians, 20063
5. Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis4.
6. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2003 Apr; p. 91. NGC:003133.
7. Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascu-lar disease. A science advisory from the American Heart Association Kidney and Cardio-vascular Disease Council; the Councils on High Blood Pressure Research, Cardiovascu-lar Disease in the Young, and Epidemiology and Prevention; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: Developed in Collaboration With the National Kidney Foundation. American Heart Association Professional AssociationNational Kidney Foundation Disease Specific Society. 2006 Sep; p. 5. NGC:005478.
8. Diagnosis and management of adults with chronic kidney disease. Michigan Quality Impro-vement Consortium Professional Association. 2006 Nov; p. 1. NGC:005685.
9. European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Associ-ation. Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17(Suppl. 7):1–111.
10. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2005 Apr; p. 153. NGC:004281.
11. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2004 May; p. 290. NGC:003985.
12. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2007 Feb; p. 179. NGC:005653.
13. Levey A. S., Eckardt K.U., Thukamoto Z. et al. Definition and classification of chronic kid-ney disease: a position statement from Kidney Disease: Improvement Global Outcomes (KDIGO). Kidney. Int., 2005; 67(6):2089-2100.
14. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney. Dis., 2002; 39(Suppl. 2):S1–246.
15. Néphropathie chronique grave. Guide ALD [En: Chronic kidney failure]5 16. Oxford Textbook of Clinical Nephrology St. Cameron., A. Davison. Oxford University Press
1992.
2 http://jasn.asnjournals.org/cgi/reprint/11/7/13403 http://www.renal.org/CKDguide/full/UKCKDfull.pdf4 http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/11/7/13405 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-n19-nephropathie-chronique-grave
Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008
52
17. Prevention of progression of kidney disease: dietary protein restriction. Caring for Australa-sians with Renal Impairment Disease Specific Society. 2006 Apr; p.16 NGC:005861.
18. Renal failure. American College of Radiology Medical Specialty Society. 1995 (revised 2005). p. 8 NGC:004615.
19. Stigant C., Stevens L., Levin A. Nephrology: 4. Strategies for the care of adults with chronic kidney disease. CMAJ June 10 2003; 168(12):1553-1560.
20. Treatment of Adults and Children with renal failure. Standarts and audit measures. Third edition. August 2002; Royal College of Physicians of London and the Renal Association.
21. Ursea N. Manual de nefrologie. Editura Fundaţia Rinichiului, Bucureşti, 2001.22. Ursea N. Tratat de Nefrologie. Editura Artprint, Bucureşti, 1994, p. 1495-1615.23. Смирнов А. В., Каюков И. Г., Добронравов В. А. Концепция факторов риска
в нефрологии: вопросы профилактики и лечения хронической болезни почек. Нефрология, том 12, № 1, 2008, с.7-13.
24. Танасий А. Г. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и организация специализированной медицинской помощи при терминальных состояниях (гемодиализ и пересадка почки). Автореферат кандидата медицинских наук. Киев, 1988.
top related