moderate to severe psoriasis: comorbidities and emerging...

惱人的下背痛與癬 大林慈濟醫院 過敏免疫風濕科 黃光永主任

• 大林慈濟醫院過敏免疫風濕中心主任 暨 風濕科主任

• 中華民國風濕病醫學會常務監事

•

• 國立陽明大學醫學系

• 國立中正大學分子生物所碩士

• 國立中正大學分子生物所博士

• 大愛電視台 *志為人醫守護愛* 節目主持人

• 大愛電視台 *今夜說新聞* 節目主持人

常見的下背痛原因

社團法人中華民國風濕病醫學會

機械性 背痛

發炎性 背痛

癌症

感染 脊椎 退化性疾患

機械性背痛 高達九成以上的背痛，都是由所謂「機械性」的

原因引起

肌肉或筋膜受傷

九成患者兩星期內會康復

無後遺症

社團法人中華民國風濕病醫學會 Mechanical Low Back Pain. by Medscape.

哪些症狀出現時 應該懷疑可能是發炎性背痛呢？

發炎性背痛的特徵 (Inflammatory back pain)

1) 晨間僵硬，超過30分鐘

2) 運動可改善症狀，休息反而加重

3) 病人清晨常因疼痛而影響睡眠

4) 反覆性臀部疼痛

當病患有兩點以上之症狀，即可懷疑病患有發炎性下背痛，

需要尋求風濕免疫科醫師協助

內科學誌 2012：23：313-317 Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessement of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum 2006; 54: 569-78.

僵直性脊椎炎為脊椎關節慢性發炎的疾病

• 「脊椎炎」是指脊椎發炎，脊椎部分包括頸椎，胸椎，還有

腰椎都可能影響。

• 「僵直」則由於脊椎骨因韌帶或關節的鈣化，一節節的脊椎

連結在一起，無法柔順轉動，最常見的症狀是駝背，也由於

病人的身體變得很僵硬，有如竹竿般而完全無法彎曲。 SIM-13070614

• 台灣約有高達6-7萬人口罹患僵直性脊椎炎

• 僵直性脊椎炎的好發族群為15-40歲的年輕族群

• 男性患病比例稍高（男女患病比約為2-3：1）

僵直性脊椎炎的流行病學

1. 台灣免疫風濕疾病會刊 第五期 2. Liberate Health : ANKYLOSING SPONDYLITIS FULL-DECK 3. Hsin-Hua Chen, Tzeng-Ji Chen, Yi-Ming Chen, Chiu Ying-Ming, and Der-Yuan Chen. Gender differences in ankylosing spondylitis-associated cumulative healthcare

utilization: a population-based cohort study. Clinics (Sao Paulo). 2011 Feb; 66(2): 251–254

• 僵直性脊椎炎目前依然是原因不明免疫性疾病

• 已知遺傳基因「人類血球抗原HLA-B27」扮演著重要角色

• 有九成五以上的確診患者可以發現HLA-B27陽性反應

為什麼會得到僵直性脊椎炎？

SIM-13070614 Liberate Health : ANKYLOSING SPONDYLITIS FULL-DECK

僵直性脊椎炎的症狀

疼痛與僵直 發生在下背、臀部和大腿 疼痛可以維持幾個禮拜，消失數月後又復發

疲倦

腳跟痛

眼睛發炎 紅腫與疼痛 (虹彩炎)

Liberate health:ANKYLOSING SPONDYLITIS FULL-DECK

僵直性脊椎炎會增加其他疾病風險

2011年瑞典針對935位僵直性脊椎炎病患，追蹤了4年的研究發現，以下共病發生率高於一般人

Arthritis Care & Research Vol. 63, No. 4, April 2011, pp 550 –556. DOI 10.1002/acr.20408

眼睛虹彩炎 34.4倍 腸道發炎 9.3倍 缺血性心臟病 2.2倍

高血壓 2.0倍 糖尿病 1.4倍

目前藥物治療主要分為三大類

傳統 治療

最新治療

類固醇及非類固醇抗發炎藥(NSAIDs) 疾病修飾抗風濕藥(DMARDs)

1

2

3 生物製劑(Biologics)

充分治療但療效不彰，且發炎指數仍高 健保有條件給付

用於第一線來治療疼痛及僵硬的症狀

Ann Rheum Dis 2011;70:896–904. doi:10.1136/ard.2011.151027

此癬非彼癬

為人知

根據調查，乾癬患者平均花三年的時間，才被診斷出是乾癬，耽誤了治療時機！

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何謂乾癬？

˙乾癬 「牛皮癬」？ ˙慢性發炎的皮膚疾病。 ˙非傳染之皮膚病。 ˙銀白色鱗屑的紅色斑塊。 ˙頭皮、手肘、膝部、下背部及全身任 何部位都有可能發生。

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乾癬之流行病學研究 •盛行率： 亞洲人與印地安人為0.5 %，白人至少為2.0%，北歐人可達2.5-3%以上

•男女發生機率均等 (Taiwan:男/女:2.15)

•發病年齡；平均25 y/o，女性約提早3-4年。75%在40 y/o前發病

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乾癬的特徵是什麼呢? 典型的乾癬有下面幾個特色:

１. 紅色的塊狀的皮膚病 ２. 上面有銀白色的皮屑，可以 輕輕地摳下來 ３. 脫皮摳下來後，下面的皮膚會 有一點一點的小出血 ４. 和正常的皮膚有明顯的分界 線。

灰指甲? 頭皮屑? 溼 疹?

過 敏?

乾癬造成的外觀問題

約有8成乾癬的患者，

指甲會有凹洞、粗糙、

增厚、變形的現象，

指甲會跟甲床分開，

在生活功能上會造成

無法拾硬幣，開易開

罐、扣扣子

乾癬患者皮膚上有紅色板塊與脫屑，嚴重的情況板塊會很厚，白色銀屑會蓋住皮膚，大部分會集中在頭皮，有如頭皮屑般

乾癬患者皮膚上多有紅色板塊，患者常誤以為自己是皮膚過敏、溼疹等，在台灣的一項研究中發現，病患平均花了三年時間，才被診斷出罹患乾癬

指甲 脫屑 紅斑塊

對乾癬患者來說，皮膚的脫屑病灶，可以穿長袖長褲來遮蓋，最難遮掩

的，是藏不住的頭皮屑、臉部脫皮跟指甲病變

頭皮乾癬 臉部乾癬 指甲乾癬

癢、疼痛、灼熱

尷尬

干擾出外購物、做菜

影響穿著衣物

影響社交與休閒

運動時造成困擾

無法工作或讀書

困擾伴侶、親友關係

性方面的困擾

斑塊型

點滴型

膿疱型 紅皮症

反轉型

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乾癬的幾種不同的變化 一、慢性塊狀的乾癬

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二、水滴狀的乾癬

29

三、膿疱型乾癬

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四、紅皮型乾癬

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五、指甲的乾癬 凹陷、變黃褐色、粗糙、肥厚、鬆動、脆裂或脫落。

反轉型乾癬 (Inverse Psoriasis)

• 常與斑塊型同時出現，多是輕度到中度病例

• 外顯症狀為皮膚平滑、乾燥，雖然發紅並發

炎但無鱗屑

• 好發於腋下、鼠蹊部、乳房下方，以及生殖

器和臀部周圍的其他皮膚皺摺

• 觸發因素包括磨擦與汗水。由於身體脂肪過

多處易有皮膚皺摺，所以反轉型乾癬常侵襲

體重過重的患者

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乾癬引起的關節炎 •乾癬不只是皮膚的疾病而已，約有5~42%的乾癬患者會有關節炎，尤其是皮膚的乾癬較嚴重的人。

•乾癬引起關節炎可以影響手腳或膝蓋的關節，引起關節酸痛或變形，或是頸部僵硬。

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醫生怎麼樣診斷我有乾癬呢?

• 典型的乾癬，醫師可以只用眼睛看，手觸摸就可以診斷。

• 對於比較不典型的或已經治療過的的乾癬，有時候醫師會建議您做進一步的檢驗，例如皮膚切片檢查，來確定診斷。

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乾癬非"癬" 不會傳染!

•乾癬雖然名字中有個"癬"字，但是和黴菌感染的"癬"完全沒有關係，所以使用「抗黴菌藥膏」來治療是沒效的。另外，乾癬只是一種皮膚表皮代謝增快及慢性發炎的疾病，而非細菌、病毒或黴菌、寄生蟲的感染所造成的，所以不會經由皮膚接觸或其他管道傳染給別人。

乾癬的共病症

類風濕性關節炎

乾癬 乾癬性關節炎

葡萄膜炎

幼年型RA 僵直性

脊椎炎

早期類風濕性關節

克隆氏症

小兒克隆氏症

潰傷性結腸炎

腸胃病學 風濕病學

1.. Boehncke W-H, et al. BMJ. 2010;340:200-3.

動脈硬化

血管內皮細胞 功能異常

胰島素不耐

全身性發炎反應

乾癬 菸/酒

心肌梗塞

肥胖 糖尿病 肥胖

新陳代謝症候群 胰島素不耐 高血壓 血脂異常

心血管疾病

動脈硬化 心臟衰竭 心肌梗塞

缺血性心臟病 腦血管疾病 週邊血管疾病 冠狀動脈鈣化

心血管危險因子

虹彩炎

心血管疾病

大腸病變

指甲乾癬 皮膚乾癬

關節炎

積極治療才脫離癬境!

頭部乾癬

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乾癬病患的作息及飲食

•皮膚受傷、感冒、感染、睡眠不足、熬夜、心理壓力過大等都可使乾癬惡化，應盡量避免。

•食物方面：除了須避免菸、酒及辛辣剌激性食物外，沒有禁忌。 –因乾癬病人蛋白質的損耗比正常人為高，所以蛋白質的攝取量要足夠（如魚、肉、蛋、豆、奶類食物）。有研究顯示胡蘿蔔、番茄及新鮮水果、綠色蔬菜對病情的控制有所幫助，這方面可以多吃。

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乾癬會變成皮膚癌嗎？

• 雖然乾癬的表皮細胞增生較正常人為快，但不會像癌細胞那樣毫無限制的生長，更不會轉移。所以，乾癬是不會變成皮膚癌的，乾癬患者可以放心。

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乾癬會不會遺傳？

•有可能，但不一定會。乾癬的病因很複雜，目前傾向於患者具有特殊遺傳體質，加上一些內在、外在誘因所引起，所以是和遺傳有關的疾病，但遺傳機率只是較正常人稍高而已。

•事實上，許多乾癬患者的家屬都非常健康，所以不必太過憂慮。

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乾癬可以根治嗎？

• 由於乾癬真正的致病原因目前仍不清楚，所以沒有所謂「斷根」的治療方法。

• 乾癬的疾病過程，有如高血壓或糖尿病，是一種僅能控制而無法完全根治的慢性疾病，所以不要相信「根治乾癬」的不實廣告，花錢又傷身。

• 乾癬雖不能根治，但有一部分患者可能在發作幾年內後就不再發作。

• 目前已有很多治療方法及有效的藥物，可以把乾癬控制到令人滿意的地步，病人也都可以過和一般人一樣的生活。所以患者應積極和醫師配合，而不是自怨自艾，任由病情惡化。

• 目前醫學上對乾癬的研究愈來愈多，也愈來愈進步。我們現在正朝向遺傳基因及免疫系統的方向努力。相信在不久的將來，乾癬將不再是個無法根治的疾病。

基礎療法

輕度

中度

重度

局部療法

全身療法

乾癬

照光療法

口服製劑

生物製劑

BSA <10% PASI<10%

BSA >10% PASI>10%

照光療法

生物製劑

口服製劑

哪一個適合我？

治療乾癬的生物製劑主要分成兩類:

腫瘤凋亡因子α 阻斷劑

(TNF-α blocker)

Enbrel 恩博 Humira 復邁

白細胞介素12/23 阻斷劑

(IL 12/23blocker)

Stelara 喜達諾

喜達諾 恩博 復邁

成分名 Ustekinumab Etanercept Adalimumab

作用機轉 抑制IL-12/23 抑制TNF-α 抑制TNF-α

投予方式 皮下注射 皮下注射 皮下注射

施打頻率 每12週施打一針

= 每年4針

每1週施打兩針

= 每年104針

每2週施打一針

= 每年26針

投與頻率 第0週,. 第4週之後, 每

12週投予一次

前三個月每次50mg

每周兩次, 之後

25mg每週投予兩次

第1週投予80mg, 之

後每兩週投予一次

40mg

48

治療前 三個月 六個月

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不當治療與錯誤護理

•包醫乾癬、根治乾癬？

•中藥可以改變體質？

•有毒的食物不可吃？

•肌肉注射針劑長效型類固醇

•肌肉注射Methotrexate

•大範圍或長期使用不當外用類固醇

•不當浸泡溫泉

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病患常見問題釋疑

• 乾癬會不會遺傳 • 乾癬會不會傳染 • 乾癬會不會變成皮膚癌 • 乾癬會不會不孕 • 乾癬是否會危及生命 • 乾癬是否會損及其他器官 • 乾癬是不是癬

感恩