modificações do organismo materno 2009
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UNIFESP
Modificações gerais do
organismo maternoAlexandre Megale
Implicações clínicas das
UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Volume Sanguíneo
↑Volume plasmático
↑Massa eritrocitária
Hemodiluição “Anemia fisiológica”
UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Coração
Elevação do diafragma
Deslocamento para cima, esquerda e
rotação do próprio eixo
Falsa Cardiomegalia
↑ massa muscular VE
Efusão pericárdica fisiológica
Alteração da posição
Alterações aa ausculta cardíaca
Batimentos ectópicos são frequentes
Sopro sistólico inocente devido ao ↑
DC
UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Débito Cardíaco
Começa a aumentar em torno da 8a
semana
Pico máximo na 30a - 34a semana
Reduz próximo ao termo
Aumento atinge 30-50% do valor em
repouso fora da gravidez
Trabalho de parto
Maior aumento do DC
Chega a dobrar o seu valor na fase
expulsiva
↑ FC ~ 15%
UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Resistência Vascular Periférica
UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Pressão Venosa
↑ com a evolução da gravidez
Principalmente nas veias femorais
Pico é durante o Trab de Parto
Sistema de Coagulação
Há hipercoagulobilidade
↑fibrinogênio e fatores da coagulação
( VII, VIII, X )
UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Fluxo Sanguíneo Regional
↑ globalmente
Exceção
Circulação hepática
Circulaçãocerebral
Fluxo sanguíneo renal
↑ ~ 30% - 50%
Peptídeo Atrial Natriurético
Síndrome da Hipotensão Supina
UNIFESP
Alterações peso
Média de ganho de peso: 12,5 kg
Feto: 3400g
Placenta: 650g
Líquido amniótico: 800g
Útero: 970g
Mamas: 405 g
Sangue: 1450g
Líquido Extravascular: 1480g
Gordura: 3345g
UNIFESP
Alterações Metabólicas
Metabolismo Proteico
↓ da concentração da albumina
Necessário 1 kilo de proteína até o
final da gestação
Feto e placenta juntos necessitam de
500g de proteínas
Outros 500g para útero, mamas,
hemoglobina
↑ necessidades básicas de proteínas
Dieta normal só corresponde a 25%
do necessário
Metabolismo Lipídico
↑ Colesterol plasmático em 50%
Principalmente HDL
↑ triglicérides ~ 100 - 150%
UNIFESP
Alterações Metabolismo de Carboidratos
Gravidez normal
Hipoglicemia de jejum
Hiperglicemia pós-prandial
Hiperinsulinemia
Influência Hormônio Lactogênico
Placentário
Começa a ser produzido na 12a
semana de gestação
↑até o termo
Lipólise com liberação de ácidos
graxos livres
↑resistência a insulina
Resposta supremida do glucagon
UNIFESP
Alterações Metabolismo Mineral
↓ concentração Mg, Zn, Ca
Cálcio: Gestante necessita de 1500
mg/dia.
O consumo fetal de Ca se faz às
custas do esqueleto materno.
Absorção – Mg, Fe, Zn X Ca
Na+
↑ total
Reabsorção a nível do ducto coletor.
Aldosterona - 20 vezes maior
K+
Leve ↓
UNIFESP
Alterações Metabolismo Ferro
↑ depósito de Fe
2,2g na mulher adulta → 3,2g gestante
↑ massa eritrocitária
Quantidade adicional Fe: 900 mg
500-600mg: incremento da massa eritrocitária
300mg: feto e placenta
Dieta não é suficiente para atender as necessidades
Perda sanguínas no parto
500ml partos vaginais
1000ml parto cesáreo.
UNIFESP
Alterações Equilíbrio Ácido-Básico
Leve alcalose respiratória
pH arterial: 7,42 → 7,44
Mecanismo compensatório
↑ da excreção de bicarbonato: 26 → 22 mmol/L
↓ pCO2 materno facilita o transporte de dióxido de carbono do feto para a mãe
UNIFESP
Alterações Endócrinas
Hipófise - hipertrofia de adenohipófise
↑ produção prolactina, gonadotrofinas,
ACTH
TSH e GH estão normais
Tireóide - hipertrofia, sem alteração
da função
↑ T3 e T4 livre
↑ proteínas e TBG e TBPA
(carreadoras).
Supra-Renais
↑ adrenalina
↑ cortisol livre, aldosterona e RAA
↓noradrenalina
UNIFESP
Trato Urinário
Mudanças Anatômicas
Os cálices renais, pelve e ureter dilatam-se
a partir do 1o trimestre
Hidronefrose fisiológica: ~ 90%
↑ predisposição a ITUs e Litíase
Possível incontinência urinária
ação da progesterona
UNIFESP
Trato Urinário
Mudanças Hemodinâmicas
↑ fluxo sanguíneo renal ~ 50%
↑ filtração glomerular 40 - 50%
↓ creatinina e uréia séricas ~25%
Cr ≥ 0,9 mg/100ml - alertar para investigação
↓osmolaridade do plasma
↑ Proteinúria até ~ 300mg/24h
Hipercalciúria e glicosúria fisiológica na gravidez
UNIFESP
Aparelho Digestório
Alterações do apetite
Malácia, náuseas e vômitos
Hiperplasia Gengival
Sialorréia
UNIFESP
Aparelho Digestório
Esôfago
↓ pressão do esfíncter inferior do
esôfago,
↓ motilidade associadas a um
aumento da pressão abdominal
Deslocamento do estômago pelo
útero
Esofagite de refluxo
Pirose
Hérnia de hiato ~ 20%
UNIFESP
Aparelho Digestório
Estômago
Desloca-se para cima e para
esquerda, horizontalizando-se no 3o
trimestre
Retardo do esvaziamento gástrico e
do trânsito digestivo
Hipocloridia fisiológica
Melhora de doença ulcerosa gástrica
ou duodenal pré-existente
Pode levar também a eructações
UNIFESP
Aparelho Digestório
Fígado
O metabolismo hepático pouco se
altera.
Doenças hepáticas próprias da
gravidez
Colestase intra-hepática,
Esteatose aguda da gravidez
Vesícula Biliar - ↑ formação de
cálculos
↑ colesterol circulante
↓ fluxo da bile
UNIFESP
Aparelho Digestório
Apêndice
Desloca-se para trás, para a direita e
para cima
Intestinos
Delgado
Retardo do funcionamento
Má digestão da lactose
Fisiose
Cólon
Constipação frequente ~ 40%
Hemorróidas são consequências
comuns da constipação
UNIFESP
Fisiologia Respiratória
Congestão Nasal
Ação da progesterona
Hiperemia
Edema
Hipersecreção nasal
Episódios de epistaxe
UNIFESP
Fisiologia Respiratória
Volumes PulmonaresParâmetros 1o. Trimestre 2o.Trimestre 3.Trimestre
Resistência vias aéreas ↓ ↓↓ ↓↓
Ventilação Minuto ↑ ↑↑ ↑↑↑
Capacidade Residual Funcional ↓ ↓↓ ↓↓↓
Capacidade Expiratória N N N
Capacidade Inspiratória ↑ ↑↑ ↑↑
Volume Corrente ↑ ↑↑ ↑↑↑
Capacidade Vital N N N
Capacidade Pulmonar Total N N N
Complacência Pulmonar N N N
UNIFESP
Alterações Cutâneas
Pigmentares
Linha Nigra (melanogênese)
Cloasma ou Melasma
Atróficas
Striae Gravidarum
Rosa Negra Branca
Vasculares
Angoma Araenus
Pilosas
Sinal de Halban
UNIFESP
Alterações no
Sistema Osteoarticular
~ 25g de Ca são retirados da mãe
para o feto
Necessidade de reposição diária de
cálcio de 1,5g
Embebição Gravídica
Frouxidão ligamentar
Mais evidentes nas articulações
pélvicas em particular na sínfise
púbica,
maior grau de flexibilidade e
mobilidade,
produz dor e dificuldade para
deambular
“marcha anserina”.
UNIFESP
Outras Alterações
Sistema Imunológico
Resposta Humoral
discreta ou nenhuma queda das Ig
Resposta celular
discreto ↑de linfócitos T e monócitos
normais
Leucocitose
13.000 - 15.000 no 1o PO
SNC
Podem surgir irritabilidade,
melancolia, tocofobia, desejos e
aversões
Piora da qualidade do sono, algumas
vezes cursando com insônia
Menor tempo de sono REM
UNIFESP
Modificações locais do
organismo maternoAlexandre Megale
Implicações clínicas das
UNIFESP
Briquet 1982
Vulva
Maior secreção pelas
glândulas vestibulares
Maior lubrificação
vaginal
Melhor qualidade nas
relações sexuais
Hipertrofia – arroxeada
Sinal de Jaquemier-Kluge, Chadwick
UNIFESP
Períneo
• Adelgaçamento dos feixes musculares
• Mais elásticos e dissociáveis
• Facilidade de Incontinência Urinária de Esforço e Distopia Genital
• Fisioterapia do assoalho pélvico
Briquet 1982
UNIFESP
Briquet 1982
Vagina
Aumento da
Flexibilidade
Facilidade no parto
Aumento do transudato,
descamação, edema
Maior conteúdo vaginal
pH: 3,5 – 6,0
Facilita vulvovaginites
por Candidassp
UNIFESP
Briquet 1982
Colo Uterino
• Órgão de 4 cm de comprimento
• 10% musculatura
• 90% tecido conectivo
• Preditor de prematuridade – USTV comprimento
• Indução de parto – elevadas taxas de cesarianas em colos desfavoráveis
• Avaliação da progressão do trabalho de parto
UNIFESP
UNIFESP
Briquet 1982
Colo Uterino
Muco cervical espessado pela
ação da progesterona
Proteção contra infecções
ascendentes
Eversão do epitélio endocervical: maior exposição da junção
escamo colunar
Rastreamento de neoplasias cervicais
UNIFESP
Briquet 1982
Útero
Modificações de volume
Fora da gravidez Na gravidez
60g 1.000g
6-7mL 4-5L
3 x 4 x7 cm 30 x 24 x 22 cm
Sinais clínicos X US
Hipertrofia + Hiperplasia
Espessa-se até 4º mês
UNIFESP
Briquet 1982
Útero - Modificações de Forma
Conversão Uterina
• Esferóide: até 20ª semana
• paredes tensas → isquemia
• diminuição da hipertrofia
• modificação na forma decrescimento uterino
• aumento crescimento fetal
• Cilíndrica: melhora nas condições circulatórias
• A partir do 7º mês → ovóide
UNIFESP
Briquet 1982
Útero
Modificações de Consistência e Coloração
Mais pastoso, amolecido
Arroxeado
Dextrotorção:
borda esquerda fica mais para diante
Histerotomia nos partos cesáreas
deve-se prolongar mais para direita
UNIFESP
UNIFESP
Briquet 1982
Útero - Segmento inferior
• Forma-se durante a gestação
• Inferiormente pelo Orifício Interno do Colo
• Superiormente anel de Bandl
• Local de Inserção Baixa da Placenta
UNIFESP
Briquet 1982
Útero - Segmento inferior
Fibras musculares transversais
Histerotomiacom menor
sangramento
UNIFESP
UNIFESP
Briquet 1982
Tubas
• Menos flexuosas, mais longas e volumosas
• Maior vascularização
• Atenção nas ligaduras tubáreas
UNIFESP
Briquet 1982
Ovários
Facilitam Infecções do Trato Urinário
Obstrução ureteres
Veias ovarianas
ampliam-se grandemente
Corpo lúteo
Mantém aporte hormonal pelo hCG
não rotulá-lo de Tumor Anexial
UNIFESP
Briquet 1982
Mamas
Aumento da vascularização
(rede venosa de Haller)
Atenção na aferição de febre – sempre via oral
Formação de aréola 2ª (sinal de Hunter)
Hipertrofia de glândulas acinares (Tubérculo de
Montgomery )
Lubrificação durante amamentação
UNIFESP
Mensagem Final
Valorizem os sintomas das pacientes
Expliquem o que é normal
Orientação antecipatória
Expliquem o que pode acontecer antes que ocorra
Saibam todas as modificações
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