modulo iscrizione marineria montese

MARINERIA MONTESE

ASSOCIAZIONE MARINERIA MONTESE

Corso Garibaldi, 16 – 80070 Monte di Procida (NA) Tel/Fax 081.8682849 E-Mail marineria.montese@gmail.com

DOMANDA DI ISCRIZIONE

SOCIO: ADERENTE ____; ORDINARIO____; SOSTENITORE ____;

COGNOME E NOME: __________________________________________________

LUOGO e DATA DI NASCITA: __________________________________________

DOMICILIO: __________________________________________________________

CODICE FISCALE:______________________ ______________________________

RECAPITO TELEFONICO: _____________________________________________

E-MAIL: ______________________________________________________

COMPARTIMENTO e MATRICOLA: ____________________________________

GRADO MARINA MERCANTILE: _______________________________________

NUMERO E DATA ABILITAZIONE IMO _________________________________

IN ALLEGATO:

1. COPIA TITOLO PROFESSIONALE (O TITOLO DI STUDIO)

2. COPIA ABILITAZIONE IMO

3. N.1 FOTO FORMATO TESSERA

LO SCRIVENTE AUTORIZZA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E DEI

DOCUMENTI ALLEGATI SECONDO QUANTO PREVISTO DAL D.LGS. 196/03.

DATA: _______________ FIRMA _______________________________________

Il Consiglio Direttivo nella seduta del _____________ ratifica ed approva la

richiesta, iscrivendo al Registro Soci e rilasciando la tessera n. ___________