mola ntg patologia_ap
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NEOPLASIA (NEOPLASIA ( DOENÇADOENÇA))
TROFOBLÁSTICATROFOBLÁSTICA
GESTACIONALGESTACIONAL
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional1) Conceito① Neoplasia do trofoblasto (benigna/maligna)① Degeneração hidrópica e hiperplasia ou anaplasia do
trofoblasto① Geralmente curável mesmo em estágios avançados,
com baixas morbidade e mortalidade① Prognóstico bom mesmo doença à distância – pulmão① Prognóstico depende tipo histológico, extensão
doença, nível betaHCG, duração, sítios metastáticos e do tipo gravidez precedente
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional2) Incidência① Varia amplamente:
Brasil = 1/200 gestaçõesEUA = 1/1500 gestaçõesIndonésia 1/85 gestaçõesIsrael 1/300 gestaçõesJapão 1/522 gestaçõesSuécia 1/1560 gestaçõesUK 1,5/1000 gestações
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional
Idade Materna
①> 40 anos①< 15 anos
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional3) Etiopatogenia
① Pouco elucidada
① Defeitos genéticos
① Aneuploidia – triploidia (3n = 69 cromossomos)
① Agressão trofoblástica aumentada
① Sistema imunológico materno deprimido
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional4) Classificação
① Mola hidatiforme
Mola hidatiforme completa (MHC)
Mola hidatiforme parcial (MHP)
Mola invasora (MI)
① Coriocarcinoma (CC)
① Tumor trofoblástico de sítio placentário (TTSP)
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional5) Definição① Mola hidatiforme (MH) - Não é neoplasia de fato -
benigna - curada com esvaziamento do conteúdo uterino Mola hidatiforme completa (MHC)
• ovo anômalo – s/carga gênica• 1 ou 2 espermatozóides - carga gênica só do pai• 23X → 46XX ou 46XX/XY• vilos hidrópicos (vesículas) - sem vasos sangüíneos• sem embrião• hiperplasia do trofoblasto
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional5) Definição Mola hidatiforme parcial (MHP)
• fecundação de um óvulo + dois espermatozóides• triploidia - 69XXX/XXY• 99% evoluem p/ aborto espontâneo = achado AP• 1% feto viável (podendo evoluir com hidrocefalia)• com elementos embrionários• degeneração hidrópica/hiperplasia - focais
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional5) Definição
Mola invasora (MI)• invade o miométrio, ou dá metástases, ou ambos• pode evoluir com certa gravidade• na maioria da vezes regride espontaneamente
Coriocarcinoma (CC)• DTG maligna de fato• derivada do trofoblasto (CT/ST)• ausência de vilos• metástases freqüentes
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional5) Definição
Coriocarcinoma (continuação)• óbito se não for tratada agressivamente• HCG alto• 3-4% das pacientes com mola hidatiforme• 50% tiveram mola prévia• 25% tiveram abortamento prévio• 22,5% gestação termo• 2,5% ectópica• DTG permanece após manejo mola – forte suspeita
de Coriocarcinoma
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional5) Definição
Tumor trofoblástico do sítio placentário (TTSP)• raro• alto potencial de malignidade como o CC• sítio de implantação do trofoblasto/placenta• origem de gestação a termo• difere do CC por ter células do trofoblasto
intermediário (TI)• HCG baixo• HLP é alto (diagnóstico diferencial c/ CC)• não há vesículas (=CC)• refratário à quimio• tto = histerectomia/cirurgia das metástases
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional6) Quadro clínico① sangramento vaginal abundante e irregular① 1º trimestre/início do 2º① pouca dor ou indolor① elimina vesículas (MHC)① hiperemese gravídica① pré-eclâmpsia antes 1/2 gestação① hiperfunção tireoidiana① aumento uterino superior ao esperado pela IG① ausência de BCF
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional6) Quadro clínico① cistos teca-luteínicos (ovarianos) - às vezes volumosos① abdômen agudo ruptura uterina, hepática ou cisto
ovariano① CC e mais raramente no TTSP - sinais/sintomas
metastáticos: vagina = sangramento, massa endurecida pulmão = dispnéia, tosse, hemoptise gastrointestinal (raro) = sangramento retal cérebro = cefaléia, sintomas neurológicos
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional7) Diagnóstico betaHCG quantitativo
reflete massa tumoral funcionante gestação normal vai a 50.000 (máx. 100.000) > 200.000 mUI/ml = altamente suspeito DTG betaHCG dosável até 3 semanas pós parto/aborto
gestação molar pode persistir até 8 semanas
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional7) Diagnóstico
US
① visualizar vesículas
① diferenciar Mola completa e parcial
① avaliar invasão uterina pelo trofoblasto
① monitorar a resposta tumoral a quimioterapia
① pesquisar metástases① Doppler - aumento do padrão vascular endometrial
na MI ou CC
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional8) Fatores de risco para persistência de DTG na ocorrência
de Mola completa
① útero aumentado
① cistos teca-luteínicos volumosos
① idade materna avançada (>= 40 anos)
① BHCG pré-tto em níveis elevados (>100.000)
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional9) Estadiamento
①tipagem sangüínea①hemograma①provas coagulação①função hepática①função renal①função tireoidiana①Rx Tx①ECG (>40 anos ou com HAS)①US pélvico - abdominal
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional9) Estadiamento - FIGO/SBNTG (1993)
Estádio I - Doença limitada ao útero
Estádio II - Além útero, confinado a estruturas genitais(anexos, vagina, lig. Largo)
EstádioIII - Pulmões, com ou sem comprometimento genital conhecido
Estádio IV - Metástases qquer local, principalmente cérebro e fígado
A - S/ fator de risco
B - C/ 1 fator de risco
C - C/ 2 fatores de risco
Fatores de risco:
* HCG > 100.000 mUI/ml
* Doença > 6 meses
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional10) Tratamento① esvaziar útero aspiração (<perfuração/embolização)① complementar c/ cureta① usar ocitocina sgto① Misoprostol alternativa quando não temos aspirador① controle pós-tto c/ BHCG semanal até negativar(<10) -
em geral negativa em 3 semanas① após, BHCG mensal por 6-12 meses① repetir US 1 semana pós esvaziamento① repetir Rx Tx em 30 dias① controle c/ US se haviam cistos teca-luteínicos① NÃO ENGRAVIDAR POR 1 ANO! Dar ACO!
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional10) Tratamento① histerectomia - >/= 40 anos, prole completa, fatores de
risco① tratamento seqüelas (metástases/resíduos) - em geral
quimio - eficiência quase 100%① histerectomia associada em casos extremos① radio simultânea c/ quimio em metástases cerebrais① Escore de risco OMS - define tto quimio - varia número
de drogas usadas BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica GestacionalTabela de escore prognóstico da OMS para DTG
FatoresPrognóstico 0 1 2 4Idade(anos) <39 >39 Gest. preced. mola aborto a termo Interv.(meses) <4 4 a 6 7 a 12 >12 hCG <1000 <10.000 <100.000 >100.000grupo ABO O/A B/ABtumor(cm) 3 a 5 >5metástases 0 1 a 4 4 a 8 >8quimio prévia 1 vários
0 a 4 = BAIXO RISCO - 5 A 7 = MÉDIO RISCO - >7 = ALTO RISCO
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional10) Tratamento
BAIXO RISCO – Monoquimioterapia - Metotrexate e Ácido Folínico intercalados em semanas alternadas ou Actinomicina D 15/15 dias até BHCG negativar
MÉDIO RISCO - Poliquimioterapia seqüencial - Etoposide, Metotrexate, Leucovorin e Actinomicina D - com intervalos semanais entre cada droga
ALTO RISCO – Poliquimioterapia associada - Etoposide, Metotrexate, Actinomicina D, Ciclofosfamida e Vincristina associados
Doença Trofoblástica GestacionalDoença Trofoblástica Gestacional10) Tratamento
Falha quimio no Alto risco
① mau prognóstico, considerar cirurgia e radio
Seguimento pós-quimio
① BHCG tem que , se não = falha esquema -
trocar!
① BHCG semanal até (-), 2/2 semanas (3 meses),
mensal (1 ano)
Mola Completa
3%transformam-se
emCoriocarcinomas
Mola Parcial = Triploidia
Lucas de Pádua
Matriz = 20,7%MF = 3,3%
Borda = 2,2%Fundo = 73,8%
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