monitoreo hemodinámico en el shock séptico

Dr .Silvio TorresUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

H.U.A

Monitor = vocablo derivado del idioma griego

...el que avisa ! !

...Pero con solo avisar no basta!!

Ningún dispositivo de monitoreo hemodinámico mejora la sobrevida a menos que esté acoplado a un tratamiento que por si mismo mejore la sobrevida

El monitoreo no es terapéutico y raramente es diagnóstico, ya que no nos informa que es lo que causo el cambio en las variables

Metab.  Anaerobio                Producción de Lactato

Deuda de Oxígeno

Producción de ATP limitada por DO2

( Si cae  DO2 , aumenta O2ER hasta niveles 0.5‐0.6, luego de lo cual VO2 es dependiente de DO2 ) 

DISOXIA

FC

precarga

Función diastólica

contractilidad

poscarga

Concentración de 

Hemoglobina

Gasto cardíaco

Saturación de Hb. O2 disuelto

DO2 VO2

Disoxia:Situación donde la producción de ATP se encuentra limitada por el oxígeno, impidiendo realizar la “respiración mitocondrial” , perdiéndose la estructura y función celular. 

DO2 / VO2

DO2= Cont. Art. O2 X COVO2= (C ART O2 – CVEN O2 ) X CO

“En la población pediátrica el DO2 es el principal determinante del VO2…”

“Sequential physiologic interaccions in PediatricCardiogenic and Septic Shock” CarcilloJ.A, Pollack M, Ruttimanue.Crit.Care.Med 1989, 17:12‐16.

“...Los pacientes con Shock persistente, con un Gasto Cardíaco entre 3.3 ‐ 6 litros/ min/ m2, y VO2 > 200 ml/min/ m2, se asociaron a una mayor sobrevida..”

“Distributions of Cardiopulmonary variables in Pediatrics       survivors and no survivors of septic shock”Pollack etal.Crit.Care.Med 1985,13:454‐9

Monitoreo Avanzado (UTI‐Ped)

PVC

Cateter Arterial    (Tas‐Diast‐Tam )

Cateter Swan Ganz : P.Art Pulm‐P.Capilar Pulm.

SVO2

Ac.Lactico : DO2‐VO2

CO (Volumen  Minuto): EcoCardio, Duplex, ETco2, Picco, USCOM

Perfusión Tisular : Ph Intramucoso Gastrico Nirss

Shock Séptico ‐ Respuesta Hemodinámica PEDIATRICS Vol. 102 No. 2 August 1998, p. e19 ELECTRONIC ARTICLE:Hemodynamic Support in Fluid‐refractory Pediatric Septic Shock Gary Ceneviva, J. Alan Paschall, Frank Maffei and Joseph A. Carcillo

From Departments of: Anesthesiology and Critical Care Medicine and Pediatrics, and the Center for Clinical Pharmacology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania; the  Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Children's National Medical Center, Washington, DC; and the Department of Pediatric Critical Care Medicine, Mary Bridge Children's Hospital, Tacoma, Washington. 

Grupos:

1 58%  � IC (<3.3 L/min/m2) � IRVS (>1600 dyne‐seg/cm5/m2)

2 20%  � IC (>6.0 L/min/m2) � IRVS (>800 dyne‐seg/cm5/m2)

3 22%  Disfunción cardíaca y vascular

GASTO CARDÍACO:

PrecargaPVC y POAPVariación en el volumen sistólico con la presión positiva/variación de la presión de pulsoElevación pasiva de las piernas

Poscarga :RVS y RVPContractilidad: FA y FEFunción diastólica: Ecocardiografía

FC

precarga

Función diastólica

contractilidad

poscarga

Concentración de 

Hemoglobina

Gasto cardíaco

Saturación de Hb.O2 disuelto

DO2 VO2

PVCPVC

§Presión de fin de diástole de ventrículo derecho.

§Valoración  con datos clínicos como tamaño del hígado, yugulares, fontanelas y balance.

PRECARGA

Mas importante que medir el valor absoluto de precarga es poder  evaluar la respuesta al desafío con fluidos en las variables flujo de pendientes (GC, TAM, FC, Svo2,PVC, POAP) y poder predecir la misma.

Trazado de PVC

A‐ contracción auricular. Ausente en FA. Alargada en estenosis tricuspídea, estenosis pulmonar e hipertensión pulmonar.C – pulsaciones transmitidas de la carótida. X – relajación auricular.V – corresponde con el aumento de la presión auricular antes de la apertura de la VT. Y – corresponde con el vaciamiento auricular.Onda Canon – ondas que no se corresponden con a, v o c. Compatible con bloqueo cardíaco o arritmias de la unión. 

Monitoreo TA: Onda de presión arterial

*Primera derivada aplanada: Mala contractilidad.

*Diferencial baja:  Bajo volumen sistólico..

*Onda dicrota aplanada , significa baja presión diastólica  

*Vasodilatación sistémica ( Bajas resistencias )

*Alternancia respiratoria: hipovolemia. Taponamiento, disfunción de VD.

Hipertensión Arterial:

Porción dicrótica aumentada  

“dicrotismo acentuado”

Aumento de vasoconstricción

periférica

MONITOREO HEMODINÁMICO: DO2‐VO2

Lactato

Saturación venosa de oxígeno

LACTATO

Hipoxia tisularDisoxia tisular : sepsis, tóxicos, errores congénitos del metabolismoGlicólisis aeróbica aceleradaAdministración exógena de lactatoHiperventilación aguda

LACTICO          VO2 / DO2Valor normal >= 3 

mmol / l

Por hipoperfusión tisular y falla en los Sist.Enzimáticos de depuración =   PH

No relación lineal entre Deuda O2 y Lactacidemia

Limitación DO2 puede   Lactato

Controversias en Sepsis

Sin embargo, es uno de los mejores marcadores de metabolismo celular en el paciente crítico

Es útil Monitorizar la Respuesta al Tratamiento

Sepsis y FMO = Lactico > 3mmol/ l en las primeras 12 y 24 hs. 

VPP (Muerte ) 56‐71%Duke et al, Arch.Dis.Child 1999,81:343‐350

v Posqx.C.C.V

v Enterocolitis Necrotizante

v ECMO

C.O F.C

SATURACIÓN VENOSA MIXTA

Precarga‐Contractilidad‐Poscarga

Actividad Metabólica

HB   SAT.O2

Vol. Sist

“ El Monitoreo de la  SVO2 bajo estabilidad respiratoria, es expresión de las variantes del Gasto Cardiaco..”

Importancia de Monitorizar SCVO2

Optimizar signos vitales y PVC , no asegura que un paciente pueda tener hipoxia tisular global

Dificultades técnicas para colocar un cateter en Arteria Pulmonar

Capnografía :PetCo2Disminución sugiere Hipoflujo pulmonar (hipovolemia , bajo gasto) por menor eliminación de Co2 y mayor ventilación del espacio muerto fisiológico

Aumento etCO2: Estados hipermetabólicos, Sepsis, Obstrucción vía aérea

Siempre medir el Gasto Cardíaco, mejora el pronóstico en pacientes críticos, al orientar el tratamiento

(Crit,Care, Med, 1994, 22:573‐579) Mimoz, O;Rauss,A et al.

Pero...Dificultades Técnicas, en la población pediátrica, hacen  fracasar  la colocación del cateter Swan‐Ganz 

Futuro              Utilizar técnicas menos Invasivas

...Buscando la evidencia

Monitoreo CO“Measurement of cardiac output and tissue perfusion”Shane Tibby, Ian Murdoch.,Current Opinion in Pediatrics 2002,14:303‐309

…entonces que pasa con el Gasto Cardíaco??

Metodos para calcular vigentes

Fick :VO2 (calorimetría)

Termodilución: Swanz Ganz cateter y Transpulmonar

Eco Doppler Cardíaco

USCOM :Monitor de Output Cardíaco por UltrasonidoAnalisis contorno Onda del Pulso

PICCOPULSE CO SYSTEMEvaluación del Vol.Intravascular :ITBV

Nuevas tecnologías en proceso

Lithium dilution(LIDCO )BioimpedanciaFick no invasivo  (Usando CO2)

Doppler:Transtorácico Transesofagico

Evaluación del Vol.Intravascular  

ITBV

FC

precarga

Función diastólica

contractilidad

poscarga

Concentración de 

Hemoglobina

Gasto cardíaco

Saturación de Hb.O2 disuelto

DO2 VO2

Gasto Cardiaco

Relacionado con el metabolismo celular y el consumo de oxígeno.El consumo de O2 varía con la masa corporal, por lo tanto el gasto cardíaco se ajusta a la misma.Solo en condiciones extremas de caída de DO2 cae  VO2.

Medición del gasto cardíaco

Método de Fick

Termodilución

Eco Doppler

PiCCO

Cateter en la arteria Pulmonar (Swan –Ganz )

Termodilución

Inyecto un indicador en la sangre venosa que mido en el extremo arterialDetectable y no debe afectar la dinámica circulatoriaMétodo: Inyección en ADTermistor en APMicroprocesador : área bajo la curva para el calculo

Presiones medidas por catéter AP

PAD: 2‐8 mmhg

PSVD: 15‐30 mmhg PFDVD:2‐8 mmhg

PSAP:15‐30 mmhg  PDAP:4‐12 mmhg PMAP:9‐18 mmhg

POAP:2‐12 mmhg

Colocación correcta del catéter de en la AP

PRECARGA‐POAPProblemas en la Interpretación

Enclavamiento incompleto o sobreenclavadoOverdamping: burbujas de aire, coágulos punta del catéter, catéter doblado.Dificultad para interpretar por aumento de la presión intrapleural Dar excesivo valor a la POAP: ajustar la POAP a la patología, no la precarga a la POAP

POAP‐PEEPMedir en zona 3Solo interfiere peep cuando es mayor a pAIPOAP~PEEP trazado anormalAseguro:∆ POAP>∆PSAPSDRA: transmite 24‐37% peepHiperinsuflación dinamica :

Desconectar 30‐60seg

PRECARGA‐POAPSobrestima PFDVI: obstrucción de la válvula mitral‐gran onda VSubestima PFDVI: cuando cae  la compliance miocárdicaNecesito POAP más altas cuando cae la compliance ventricular, hay sobredistensión pulmonar o espiración forzadaNormalmente 10‐12 mmhg, caída compliance > 18 mmhg, sepsis 14  mmhg

Swan Ganz : Metaanálisis de RCTShah,Hasselbald et al . Jama  2005Vol294Nº131664‐1669

13 RCTs,5051 pacientesOR para mortalidad: 1.04(ic95%0.90‐1.20)NSDiferencia en días de internación:0.11(‐0.51 a 0.74) NSOR Uso de Inotrópicos:1.58(ic95%1.19‐2.12) p=0.02OR Uso de Vasodilatadores: 2.358(ic95% 1.75‐3.15) p00.001

Que pasa con el Cateter de Swan‐Ganz?

MBEDificultades técnicas en la colocaciónDiversos operadores han interpretado las curvas de diferente manera.No diferencias en la sobrevida Nuevas tendencias con métodos no invasivos limitarían su indicación??? 

Ecocardiografía en Terapia Intensiva

Nociones acerca de la función sistólica, diastólica, estado de precarga y poscarga, presencia de derrame pericardicoEvaluar la respuesta al tratamiento: Expansiones, inotrópicos y vasodilatadores.  

Técnicas DopplerCalcula por doppler la velocidad del flujo sanguíneo en la válvula aórtica integrado en el tiempo (distancia que recorre la sangre en un ciclo cardíaco) y multiplico por el área de sección de la misma (calculado por fórmula de superficie midiendo el diámetro por modo M, o por tablas de superficie corporal)

Tecnicas Doppler‐Errores

La aorta es oval, no redondaEl transductor debe estar a 20º del eje axial del flujo (manguito supraesternal o transesofágico)Pierde exactitud si el paciente esta muy taquicárdico, anémico o tiene insuficiencia valvular

USCOM :Una alternativa

Transducer Placement• Ventana Supraesternal– Válvula Aórtica

• Ventana borde Izquierdo Esternal–Válvula Pulmonar

Gráficos

PICCO Y GASTO CARDÍACO

1. Calculo continuo por análisis contorno onda de pulso arterial

2. Intermitente por técnica de Termodilución Trasnpulmonar

¿Cual es la tecnología‐PiCCO?•PiCCO es una combinación única de 2 técnicas para una monitorización hemodinámica avanzada y el manejo volumétrico sin la necesidad de un catéter de arteria pulmonar:

2. Análisis Contorno del Pulsoü Basado en un patrón real no en índices 

antropométricos

CV Inyección de bolus

PULSIOCATH

CALIBRACION

1. Termodilución transpulmonar

inyección

t

T

P

t

Que mide el picco?

Variables hemodinámicas en forma continua: 

CO( análisis corregida onda pulso)FC,PAS,PAD,PAMediaRVSVol Sist, Variabilidad VolSistContractilidad Cardíaca ( método de veloc.max de incremento PAS, como dP/dtmax)

Métodos por contorno del pulso arterial

Relacionado  con el volumen sistólicoImpedancia y compliance AO Resistencia del sistema vascular, la morfología y área bajo la curva de la presión arterial (por TA invasiva )Debe ser calibrado por un método alternativo de medición de GC

AbsolutosIndexados 

Parámetros Abbr. Unit   Abbr. Unit Gasto cardiaco continuo  PCCO  l/min 

PCCI  l/min/m2

Resistencia Vascular Sist. SVR  dyn•s•cm‐5

SVRI  dyn•s•cm‐5•m2

Variación del volumen latido  SVV  %

Variación de la presión del pulso  PPV  %

Índice de contractibilidad del v. izquierdo dPmx  mmHg/s

Presión arterial sistólica APsys  mmHg

Presión arterial diastólica  APdia mmHg

Presión arterial media  MAP  mmHg

Ritmo cardiaco  HR  min‐1

Volumen Latido  SV  mlSVI  ml/m2

Parámetros por contorno de pulso

Medición en  forma discontinua,  tras obtener curva de termodilución transcardíaca 

CO (termodilución)Volumen fin de diastole (GEDV)Vol Sangre Intratorácica(ITVB)Agua Extravasc. pulm(EVLW) Índice Func.Cardíaca ( relación entre Vol diast / CO)

Como lo hace?

Análisis del comportamiento de una muestra térmica introducida en la circulación gral (15cc a <10°c)Desde la AD, se transporta hasta Aorta que percibe una termocupla.Modelo matemático que asume cavidades en serie y corrige por constantesVía venosa central y Cateter Intraarterial o Termocupla distal (femoral, axilar, humeral,umbilocal) conectado a transductor de  presión.

Monitor interpreta señal térmica y arroja datos de CO y Volúmenes Cardíacos

CO: área bajo la curva termodilución (Stewart‐Hamilton)Vol Diastólico Final Cardíaco:Identificación del tiempo de tránsito de la muestra térmica X COMonitor transforma la curva en una ecuación logarítmica. Midiendo la integral del área bajo la curva. 

Parámetros por termodiluciónAbsolutos 

Indexados Parámetros  Abbr.  Unit  Abbr. 

Unit 

Gasto cardiaco transpulmonar  COa  l/min  CIa l/min/m2

Volumen global al final de la diástole  GEDV ml  GEDIml/m2

Agua pulmonar extravascular  EVLW  ml  ELWI ml/kg 

Fracción de eyección global  GEF %  n.a. 

Índice de permeabilidad PVPI %  n.a 

Volumen de sangre intratorácica  ITBV  ml  ITBI  ml/m2

Monitoreo de la  perfusión tisularTonometría Gastrica: Detección temprana de anomalías de la perfusión tisular regional.Equilibrio de la CO2 intralumen /mucosa.NIRSS : Near – Infrared  Spectroscopy  (Soller et al, Crit Care MED 2003,31:2324‐2331)

Microcirculación : Videomicroscopía lecho ungueal /Laser Doppler (De Backer, Dubois,Current  Opinion Crit Care,20001,7:200‐203)

Otras.Radionucleidos y RMN       Limitados por no ser bed‐side

Corolario…regreso a las basesParámetros Clínicos ( Mirando al paciente)TAR‐PVC‐SatO2‐ECG‐FC‐FR‐SatVenosa MixtaSaber que voy a usar, por que , cuando y como? ... en relación al  Contexto, algoritmos y/o GPC.Swan‐Ganz en niños? : Mas de lo mismo!Tendencias :EcoDopler /Uscom Picco :Necesidad de sólida evidencia NIRSS. El futuro?

Gracias Totales!!!