monitorização da mecânica respiratória à beira do · pdf...
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Monitoramento da Mecânica Respiratória à Beira do Leito
Luis Fernando Ponce AmendolaMárcia Corrêa de CastroZina Maria Almeida de Azevedo
Departamento de PediatriaUnidade de Pacientes Graves
Ministério da Saúde
FIOCRUZFundação Oswaldo Cruz
2
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Marchiori Buss
Vice-Presidente de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico -VPPDT
José Rocha Carvalheiro
Coordenador da Área de Fomento e Infra-Estrutura - VPPDT
Wim Degraver
Coordenadora do Programa de Desenvolvimento Tecnológico em Saúde Pública - PDTSP
Mirna Teixeira
Instituto Fernandes Figueira
Diretor
José Augusto Alves de Britto
Vice-diretora de Assistência
Ritta Rosana Teixeira Bráz
MONITORAMENTO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA À BEIRA DO LEITO
Coordenadora
Zina Maria Almeida de Azevedo
Fomento: Programa de Desenvolvimento Tecnológico em Saúde Pública (PDTSP/FIOCRUZ)
3
Sumário
• Introdução• Equipamentos Necessários • Análise da Morfologia das Curvas
– Curva Volume – Tempo– Curva Pressão – Tempo– Curva Fluxo – Tempo – Curva Fluxo – Volume – Curva Pressão – Volume – Fluxogramas
• Resistência do Tubo Orotraqueal• Recomendações• Referências Bibliográficas
Pág349
111619243140454748
2
4
Introdução
Quando, em 2002, o monitoramento da mecânica respiratória foi
implantado na Unidade de Pacientes Graves (UPG) do Instituto
Fernandes Figueira, buscava-se abrir um campo de estudo para que
os profissionais da unidade pudessem utilizar tais informações na
abordagem ao paciente ventilado. Com o passar dos anos notou-se
que, mais do que informações numéricas a respeito da resistência e
da complacência, a análise da morfologia das curvas trazia
informações úteis a respeito da interação paciente-respirador.
O objetivo deste manual é, de forma simples e rápida, auxiliar na
compreensão da mecânica respiratória através da observação do
traçado de cada curva.
5
Equipamentos Necessários
Monitor de Perfil RespiratórioO monitor de perfil respiratório recebe informações
sobre parâmetros respiratórios de fluxo e pressão através de um pneumotacógrafo. A partir destes sinais pode calcular diversos outros parâmetros como volume inspirado e expirado, resistência expiratória e inspiratória, e complacência dinâmica e estática.
O monitoramento gráfico permite análise das curvas pressão-tempo, fluxo-tempo, volume-tempo, pressão-volume e fluxo-volume, além de gráficos de tendência.
6
Tipos de Monitores Perfil Respiratório
Reprodução autorizada pela Intermed
Reprodução autorizada pela Maquet
7
Equipamentos Necessários
Pneumotacógrafo (Sensor de Fluxo)
8
Escolha e instalação dos pneumotacógrafos
• A instalação é simples e depende, principalmente, da escolha e posterior colocação correta do pneumotacógrafoou sensor de fluxo.
• Existem 3 tamanhos: neonatal, pediátrico e adulto. O bom funcionamento do sensor depende da escolha correta na qual se deve levar em conta o fluxo utilizado e o volume desejado. Os monitores gráficos indicam em sua tela, através de sinais luminosos intermitentes, quando o fluxo ou o volume não estão adequados para a utilização de determinado sensor.
9
Conexões com o pneumotacógrafo
Ventilador mecânico Paciente
Colocação do Sensor: o pneumotacógrafo é um tubo de acrílico cilíndrico que deve ser conectado entre o tubo endotraqueal e a peça em “Y”localizada na parte distal do circuito proveniente do respirador. Perpendicularmente ao corpo do sensor estão conectadas as linhas de saída de fluxo e pressão. Estas linhas devem estar voltadas para cima, a fim de diminuir a possibilidade de acúmulo de secreções.
Sensor de fluxo
Reprodução autorizada pela Maquet
10
Análise Morfológica da Curva à Beira do Leito
• Visão geral do Monitor de Perfil Respiratório• Curva fluxo – tempo• Curva pressão – tempo• Curva volume – tempo• Curva fluxo – volume• Curva pressão – volume
11
Visão Geral do Monitor de Perfil Respiratório
O monitor de perfil respiratório padrão fornece informações gráficas sobre as curvas de pressão, fluxo e volume relacionadas com o tempo e das alças pressão - volume e fluxo - volume.
Reprodução autorizada pela Intermed
12
Curva Volume – Tempo
Traçado normal
100
50
0
-50
Vol
ume
(ml)
Tempo (s)
Reprodução autorizada pela Maquet
TI TE
13
Curva Volume – Tempo
Escape aéreo → Volume expiratório < Volume Inspiratório
Reprodução autorizada pela Intermed
14
Curva Volume – Tempo
Escape aéreo de aproximadamente 20 ml
Vol
ume
(ml)
Tempo (s)Reprodução autorizada pela Maquet
15
Tempo Tempo
Volume Volume
Traçado alterado Traçado corrigido
Curva Volume – Tempo2
Fuga aérea pelo TOT
Retirado e adaptado de http://www.novametrix.com
16
Curva Volume – Tempo
aa
Tempo (s)
Vol
ume
(ml)4
Volume anômalo: volume expiratório ultrapassa a linha de base devido a gás adicional, expiração forçada ou mau funcionamento
Aprisionamento aéreoExpiração forçada ou gás adicional
Tempo (s)
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
Aprisionamento aéreo: volume expiratório não alcança a linha de base devido ao início de nova inspiração
Vol
ume
(ml)4
• Traçados Alterados
17
Curva Pressão – Tempo
Ventilador a volume ≠ Ventilador a pressão
Linha tracejada correspondendo ao valor da PEEP
Traçado Normal
Pres
são
(cm
H2O
)
aas
Pres
são
(cm
H2O
)
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
Tempo (s) Tempo (s)
18
Curva Pressão – Tempo
Pressão de Platô obtida ao se provocar uma pausa inspiratória prolongada
Fuga aérea no circuito
Traçado Normal Traçado Alterado
Pres
são
(cm
H2O
)
Pres
são
(cm
H2O
)
Pressão de platô
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
Tempo (s)Tempo (s)
Pressão decrescente
19
Curva Pressão – Tempo
Respirações espontâneasPresença de auto-PEEP ao se provocar uma pausa expiratória.
Pres
são
(cm
H2O
)
Pressão de suporte
Auto-PEEP
Tempo (s) Tempo (s)
Pres
são
(cm
H2O
)
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
20
Curva Fluxo – Tempo
Ventilador a volume ≠ Ventilador a pressão
Traçado Normal
Flux
o (l/
min
)
a
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
Tempo (s) Tempo (s)
Flux
o (l/
min
)
21
Curva Fluxo – Tempo
SIMV: 16/min SIMV: 12/min
Traçado alterado Traçado corrigido
Fluxo (l/min)
Tempo (s)
Fluxo (l/min)
Tempo (s)
PEEP Inadvertida
Retirado e adaptado de http://www.novametrix.com
22
Curva Fluxo – TempoTraçado alterado
Possível auto-PEEP ou mau funcionamento do equipamento
Reprodução autorizada pela Intermed
23
Curva Fluxo – Tempo
-80
-60
-40
-20
0
20
40
Tempo (s)
Flux
o (l/
min
)
Tempo inspiratório insuficienteReprodução autorizada pela Maquet
24
Curva Fluxo – Tempo
T insp: 0,3 segT insp: 0,6 seg
Traçado alterado Traçado corrigido
Fluxo (l/min)
Fluxo interrompido
Tempo (s)
Fluxo normal
Tempo (s)
Fluxo (l/min)
Retirado e adaptado de http://www.novametrix.com
25
Curva Fluxo – Volume
Ventilador a volume ≠ Ventilador a pressão
Volume (ml) Volume (ml)
Flux
o (l/
min
)
Fluxo inspiratório máximoInspiração
Fluxo expiratório máximoExpiração
Flux
o (l/
min
)
Fluxo inspiratório máximo
Inspiração
Expiração
Fluxo expiratório máximo
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
26
Curva Fluxo – Volume
Reprodução autorizada pela Maquet
Traçado Normal
27
Convexidade para cima na fase expiratória indicando restrição leve ao fluxo expiratório.
Curva Fluxo – Volume
Reprodução autorizada pela Maquet
Volu
me
(ml)
Tempo (s)
28
Convexidade para cima na fase expiratória indicando restrição grave ao fluxo expiratório.
Curva Fluxo – Volume
Reprodução autorizada pela Maquet
29
Curva Fluxo – Volume
Fuga aérea Presença de Auto-PEEP
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
Tempo (s) Tempo (s)
Inspiração
Expiração
Inspiração
Expiração
Flux
o (l/
min
)
Flux
o (l/
min
)
30
Curva Fluxo – Volume
Fuga aérea – fase expiratório não alcança o eixo das abscissas
Reprodução autorizada pela Maquet
Flux
o (l/
min
)
Volume (ml)
31
Curva Fluxo – Volume
Volume anômalo Secreções no circuito
Flux
o (l/
min
)
Tempo (s) Tempo (s)Fl
uxo
(l/m
in)
InspiraçãoInspiração
Expiração Expiração
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
32
Curva Pressão – Volume
4
Pressão (cmH2O)
Traçado normal
Adaptado de Joyner, 2004
Vol
ume
(ml)
Fase expiratória
Fase inspiratória
33
Curva Pressão – Volume
4
Aumento da Resistência
Pressão (cmH2O)
Vol
ume
(ml)
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
34
Curva Pressão – Volume
Distensibilidade maior:
Menor pressão para o mesmo volume.
Distensibilidade menor.
Maior pressão para o mesmo volume.
222222222222222222222
A
Vol
ume
(ml)4
Vol
ume
(ml)4
Pressão (cmH2O)
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
Pressão (cmH2O)
35
Curva Pressão – Volume
Complacências diferentes: Volume maior para a mesma pressão
Reprodução autorizada pela Maquet
36
Curva Pressão – Volume
Volu
me
(ml)4
Pressão(cmH20)
Recrutamento
Hiperdistensão
Volu
me
(ml)4
Pressão (cmH20)
Ponto de inflexão superior
Ponto de inflexão inferior
Áreas de recrutamento e hiperdistensão
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
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Curva Pressão – Volume
PIP: 26 cmH2O PIP: 22 cmH2O
Volume (ml)hiperdistensão
Pressão (cmH20)
normal
Volume (ml)
Pressão (cmH20)
Traçado alterado Traçado corrigido
Retirado e adaptado de http://www.novametrix.com
38
Curva Pressão – Volume
PEEP: 5 cmH2O PEEP: 12 cmH2O
Volume (ml)
Ponto de Inflexão
PEEP inferior ao ponto de abertura
Pressão (cmH20)
Volume (ml)
PEEP adequado
Pressão (cmH20)
Traçado alterado Traçado após correção
Retirado e adaptado de http://www.novametrix.com
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Curva Pressão – Volume
Fuga aérea – fase expiratório não alcança o eixo das abscissas
Reprodução autorizada pela Maquet
Volu
me
(ml)
Pressão (cmH2O)
40
Curva Pressão – Volume
Secreções ou água no circuito
Volu
me
(ml)4
Expiração
Inspiração
Pressão(cmH20)
Ramírez, 2003 – reprodução e adaptação permitidas pelo autor
41
jVolume x Tempo
Ramo
Descendente
Ultrapassa eixo das abscissas
Atinge eixo das abscissas
Não alcança eixo das abscissas
Gás adicional ouExpiração forçada
Mau funcionamento
Sim
Não
Início da inspiração
Horizontalização
Aprisionamento aéreo
Fuga aérea
Amendola, 2006
Fluxograma Volume – Tempo
42
Fluxograma Pressão – Tempo
Pressão x Tempo
Respirações espontâneas
Pressão de platô m antidadurante pausa inspiratória
Presença de traçado ascendente durante a pausa expiratória
Não
Sim
Avaliar necessidadede
bloqueio neuromuscular
Excluir do Monitoramento
Sim
Não Fuga aérea
Não
Sim Auto-PEEP
as
Amendola, 2006
43
Fluxograma Fluxo – Tempo
Fluxo x Tempo
Respiração ativa
Pausa Inspiratória
Interrupção do fluxoexpiratório
Não
Sim
Sim
Não Aumentar tempo insp.
Avaliar necessidade de Bloqueio neuromuscular
Excluir do monitoramento
Sim
Não
Abrupta
Por início da inspiração
Ver curva fluxo x volume
PEEP inadvertida
as
Amendola, 2006
44
Fluxograma Fluxo – VolumeFluxo x Volume
Convexidade noramo expiratório
Ramo exp. atinge ozero das ordenadas
Ramo insp. ouexp. irregular
Ramo exp. atingeeixo das abscissas
Para cima
Para baixo ou retificada
Restrição ao fluxo aéreo
Sim
Não Aprisionamento aéreo
Sim
Não
Secreções
Sim
Não< zero
> zero
Fuga aérea
Volume anômalo
as
Amendola, 2006
45
Pressão x Volume
P. Inflexão Inf
P. Inflexão Sup
Grau de inclinaçãoda curva
Ramos Insp. ou exp.irregular
sim
não
sim
não
Comparar evolutivamente
sim
não
secreções
Ponto de abertura
hiperdistensão
as
Amendola, 2006
Fluxograma Pressão – Volume
46
Resistência do TOTA resistência ao fluxo aéreo imposta pelo tubo orotraqueal
(TOT) deve ser subtraída da resistência fornecida pelo monitor gráfico quando o objetivo do monitoramento for saber, isoladamente, o comportamento do sistema respiratório. Para isso, utiliza-se a técnica descrita por Amato e colaboradores (1992), na qual deve-se conectar o TOT ao circuito do ventilador mecânico no modo CPAP com o valor de PEEP máximo, visando obter o fechamento das válvulas de exalação. Utilizando-se um manômetro, pode-se medir o valor da pressão necessário para que o fluxo oferecido atravesse o tubo orotraqueal. O valor de pressão obtido deverá ser dividido pelo fluxo utilizado, obtendo-se então, o valor da resistência oferecida pelo tubo. Os valores de fluxo, geralmente apresentados em l/min, devem ser convertidos em l/s.
A seguir serão mostradas alguns valores de resistências obtidos através destes cálculos e que podem servir de referência à beira do leito.
47
Resistência do TOT
Fluxo (l/min)
Tubo (mm) 7,5 10 12,5 15 17,5 20
3 46,15 58,82 57,14 68,00 65,52 63,64
3,5 30,77 35,29 38,10 44,00 48,28 51,52
4,0 23,08 23,53 28,57 28,00 31,03 33,33
4,5 23,08 23,53 22,62 24,00 20,69 27,27
5,0 15,38 17,65 14,29 16,00 17,24 18,18
5,5 15,38 11,76 14,29 12,00 13,79 15,15
48
Recomendações
O pneumotacógrafo é um objeto frágil, estando sujeito a rupturas, principalmente devido a esterilizações sucessivas. Ao sinal de mau funcionamento, o sensor deve ser substituído.
A escolha do tamanho do pneumotacógrafo a ser utilizado deve ser feita cuidadosamente, seguindo a orientação do fabricante.
Secreções do tubo endotraqueal aumentam sobremaneira os valores de resistência e alteram a morfologia das curvas.
Informações mais acuradas podem ser obtidas transferindo os resultados fornecidos pelo monitor gráfico para planilhas de Excel. Este procedimento, porém, dificilmente poderá ser realizado à beira do leito, uma vez que demanda um tempo maior.
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Referências Bibliográficas
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50
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