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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
MONTEE ET DESCENTE DES ESCALIERS : RECHERCHE
DE CRITERES PREDICTIFS POUR LA REALISATION DE
CETTE ACTIVITE CHEZ L’HEMIPLEGIQUE
QUEMARD Angélique
Année 2010-2011
Ministère de la Santé et des sports
Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
MONTEE ET DESCENTE DES ESCALIERS : RECHERCHE
DE CRITERES PREDICTIFS POUR LA REALISATION DE
CETTE ACTIVITE CHEZ L’HEMIPLEGIQUE
Travail Personnel présenté par :
QUEMARD Angélique
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année 2010-2011
Sommaire
Résumé et mots clés
Introduction…………………………………………………………………………….. p. 1
Biomécanique de l’escalier : de la théorie ... …..................................................p. 5
Amplitudes articulaires .......................................................................... p. 5
Activités musculaires et équilibre .......................................................... p. 7
Dépense énergétique ............................................................................... p. 10
… à la pratique « marche par marche » ............................................................ p. 10
Méthode ......................................................................................................................... p. 12
Application de la fiche d’évaluation .................................................................... p. 12
Choix des critères d’évaluation ............................................................................p. 13
Statistiques ........................................................................................................... p. 15
Résultats .........................................................................................................................p. 16
Données cliniques des sujets.............................................................................. p. 16
Comparaison des deux groupes étudiés........................................................... p. 16
Résultats du groupe avec passage des escaliers acquis .................................. p. 18
Discussion ...................................................................................................................... p. 20
Escaliers, intérêt dans le maintien des acquis cardio-respiratoires ? ........... p. 22
Escaliers, intérêt dans le réentraînement à l’effort ? ......................................p. 24
Conclusion .................................................................................................................... p. 25
Bibliographie
Annexes
Résumé
Ce travail écrit a pour but de mettre en évidence les facteurs influençant les
possibilités de monter et descendre les escaliers pour les sujets hémiplégiques suite à un
accident vasculaire cérébral. Pour cela, une fiche d’évaluation a été élaborée à partir d’une
analyse des paramètres biomécaniques de la progression dans les escaliers et d’une réflexion
sur les déficits liés à l’hémiplégie potentiellement influents sur l’activité « escaliers ». Sur 13
patients étudiés, le passage des escaliers étaient acquis pour 6 sujets et non réalisable pour
7 sujets. Les facteurs prédictifs ou associés à la non réussite de cette activité supérieure de
marche étaient l’héminégligence, l’équilibre, la motricité volontaire du quadriceps et le
périmètre de marche. L’importance de l’aide technique est également soulignée, dont la
fréquence d’utilisation est plus importante dans les escaliers que dans la marche en terrain
plat. Les escaliers présents dans la plupart des domiciles des patients et dans de nombreux
lieux publics sont indissociables de l’autonomie du sujet. L’intégration des escaliers dans un
programme d’éducation thérapeutique pour le maintien des acquis cardio-respiratoires, ainsi
que dans des protocoles de réentraînement à l’effort du sujet hémiplégique pourrait être
envisagée.
Mots clés
Hémiplégie Hemiplegia
Escaliers Stairs
Facteurs prédictifs Predictive factor
Evaluation Assessment
1
Introduction
Dans les pays occidentaux, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent la
troisième cause de mortalité (après les cancers et les maladies cardiovasculaires) et la
première cause de handicap acquis de l’adulte [1]. En France, l’incidence annuelle est de 1,6 à
2,1/1000 personnes tous âges confondus, soit 100 000 à 145 000 nouveaux cas d’AVC par
an. L’âge moyen de survenue d’un AVC est de 71,4 ans chez l’homme et 76,5 ans chez la
femme. Bien que cette pathologie ne touche pas seulement la population âgée (25% des
patients victimes d’un AVC ont moins de 65 ans), le vieillissement de la population fait
craindre une augmentation du nombre de cas. On estime actuellement que 75% des patients
survivant à un AVC gardent des séquelles à titre d’hémiplégie [2].
L’AVC est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé comme « la présence de
signes cliniques de dysfonctionnement cérébral focal (ou global) de survenue rapide avec des
symptômes persistant 24 heures ou plus » [3]. Il existe deux types d’AVC :
- les AVC ischémiques dont l’origine est un manque d’oxygénation au niveau
cérébral dû à un caillot de sang bouchant une artère (80% des cas) ;
- les AVC hémorragiques secondaires à la rupture d’un vaisseau sanguin
entrainant une diffusion de sang dans le tissu cérébral avoisinant et la
formation d’un hématome (20% des cas).
L’hémiplégie, principale séquelle de l’AVC, est définie comme la perturbation motrice
d’un hémicorps consécutive à une lésion controlatérale de la voie pyramidale. Le tableau
clinique de l’accidenté vasculaire cérébral au niveau moteur est caractérisé par trois
déficiences principales [3]:
- un déficit de la commande motrice volontaire au niveau de l’hémicorps controlatéral
à la lésion (paralysie ou paraparésie) ;
- l’apparition de schémas moteurs primitifs tels que les syncinésies définies comme
« des mouvements qui s’effectuent dans une partie du corps au moment où ont lieu des
mouvements volontaires ou réflexes dans une autre partie du corps » [4]. Trois types de
syncinésies sont décrits : d’imitation, de coordination et globales ;
2
- un tonus musculaire anormal. La spasticité est définie, par Lance en 1980, comme
une « hyperactivité de l’arc réflexe myotatique entraînant une augmentation vitesse
dépendante du réflexe tonique d’étirement avec exagération des réflexes ostéo tendineux et
libération des réflexes de flexion ».
Ces déficits moteurs sont souvent associés à des troubles de la sensibilité et des
troubles neuropsychologiques (parole, perception visuelle, mémoire, attention…). Les
principaux troubles associés retrouvés chez l’hémiplégie sont :
- des troubles sensitifs : hyperesthésie, allodynie, déficit de sensibilité profonde
renseignant le cerveau sur la position des membres dans l’espace (statesthésie) et sur le sens
des mouvements (kinesthésie) ;
- des troubles sensoriels : surtout des troubles du champ visuel. L’anomalie la plus
fréquente étant l’hémianopsie latérale homonyme (HLH) qui correspond à une hémi
amputation du champ visuel ;
- des troubles des fonctions supérieures : du langage (aphasie), des praxies (apraxie).
L’apraxie est définie comme un trouble de l’exécution intentionnelle d’un comportement
moteur décrit sous différentes formes : idéomotrice (réalisation de gestes simples),
idéatoire (altération de la succession des gestes élémentaires d’un acte complexe, chacun pris
isolément étant exécuté correctement), constructive (graphique), ciblée (méconnaissance de
l’utilité des objets dans des activités telles que la toilette, l’habillage) ;
- des troubles gnosiques tels que l’anosognosie désignant une difficulté pour un patient
cérébro-lésé à prendre conscience de son déficit moteur [5] ou l’héminégligence fréquemment
associée aux hémiplégies gauches (également nommée Négligence Spatiale Unilatérale)
définit comme « une déficience attentionnelle avec une grande difficulté à désengager
l’activité de l’hémisphère contrôlant le côté controlatéral à l’hémiplégie » [6], pouvant aller
jusqu’à l’ignorance complète de l’hémi-espace controlatéral à la lésion;
- des troubles vésico-sphinctériens : quasi constants en phase initiale. Leur fréquence
diminuant rapidement, elle est évaluée à 10% à 1 mois post AVC [7].
En phase précoce, la prise en charge est principalement liée à la prévention des
complications (escarres, thrombose veineuse profonde, encombrement respiratoire, rétractions
musculo-tendineuses, douleurs d’épaule), à l’évaluation du degré de dépendance du patient et
3
à la mise en place d’aides techniques (matelas à pression d’air, écharpe de soutien, fauteuil
roulant par exemple) [8].
Une récupération motrice s’établit ensuite et comprend deux périodes : une phase de
récupération rapide pendant les trois premiers mois et une phase plus lente caractérisée par
une réorganisation avec bourgeonnement synaptique, création de nouveaux circuits… qui peut
durer jusqu’à dix-huit mois post AVC [9].
L’approche de la rééducation de l’hémiplégique a évolué notamment depuis
l’objectivation de la plasticité cérébrale et s’appuie désormais sur les notions de
réapprentissage, de répétitions d’exercices orientés sur la tâche à accomplir et d’interactions
sensorimotrices. Ainsi, de nombreuses nouvelles techniques sont proposées : contrainte
induite, allégement du poids du corps, entraînement de la préhension par robot, l’imagerie
mentale, renforcement musculaire… [10]
Les capacités fonctionnelles ainsi récupérées traduisent l’aptitude du patient à réaliser
les activités de vie quotidienne et l’impact de la gêne fonctionnelle causée par l’atteinte
organique. La récupération permet à la majorité des patients hémiplégiques de retourner vivre
à domicile, malgré la persistance de certains des troubles moteurs ou neuropsychologiques
cités précédemment. Les différentes études analysant le devenir fonctionnel des patients
hémiplégiques ont mis en évidence une diminution de la qualité de vie par rapport aux normes
observées pour une population de référence de même âge [11]. Les principaux facteurs
associés à une diminution de qualité de vie ou à une absence de retour à domicile retrouvés
dans ces différentes études sont l’âge, l’importance du déficit neurologique initial,
l’incontinence urinaire et les troubles cognitifs [12,13]. La présence d’un soutien familial est
également un point important guidant le retour à domicile. La surveillance des accompagnants
peut être essentielle pour aider et sécuriser les activités quotidiennes de la personne
hémiplégique. En effet, une étude a montré que 97% des patients vivant en famille retournent
chez eux à leur sortie de rééducation contre seulement 72% des patients vivant seuls [12].
Le devenir du patient est également indissociable de son autonomie dans les activités
de la vie quotidienne ; elle-même liée à la reprise de la marche pour le membre inférieur et à
la récupération d’une main fonctionnelle au niveau du membre supérieur. Les études montrent
d’ailleurs que le pronostic fonctionnel est meilleur pour la locomotion que pour la
préhension : 80% des hémiplégiques retrouvent une marche avec ou sans aide technique en
fin de rééducation alors que seulement 20% des hémiplégiques récupèrent une préhension
4
efficace [14]. Bien que la majorité des patients retrouvent une déambulation, celle-ci est
souvent altérée, particulièrement lors de certaines activités supérieures de marche (terrains
variés, escaliers,…). Du fait de cette altération de la marche, ajoutée à l’appréhension du
patient, le risque de chute n’est donc pas à négliger ; d’autant plus que les chutes sont au
quatrième rang des complications en terme de fréquence chez les patients après un AVC
(après les troubles vésico-sphinctériens, les dépressions et la douleur). Ces chutes entraînent,
dans 1 à 5% des cas, des fractures dont le nombre peut augmenter avec l’ostéoporose due à
l’immobilité, avec une diminution de protection du squelette par des muscles flasques [15].
Outre les conséquences traumatiques de la chute, le risque est également de développer une
« peur de rechuter » et donc une restriction des activités. Un objectif de la prise en charge de
ces patients est donc l’optimisation de leurs capacités de déambulation existantes afin de
sécuriser au maximum les déplacements, en particulier dans certains lieux où le risque de
chute est majoré tels que les escaliers. De plus, lorsque l’utilisation des escaliers en sécurité
n’est pas possible, l’installation d’un monte-personne ou l’adaptation du rez-de-chaussée est
nécessaire. De même, si ces aménagements sont impossibles ou si le patient vit dans un
immeuble sans ascenseur, un changement de domicile doit souvent être envisagé. Or, cette
démarche est souvent mal acceptée par le patient qui préfère parfois rester dans un logement
non adapté.
Cette question, entre réussite du franchissement des escaliers et aménagement du
domicile, s’est d’ailleurs posée lors de la prise en charge de Mr E, patient hémiplégique
gauche, les week-ends à domicile de ce patient étant compliqués par des limites
d’accessibilité de la maison en raison de l’absence de chambres au rez-de-chaussée et de cinq
marches au niveau du perron, que Mr E ne pouvait franchir sans l’aide de deux tierces
personnes pour le porter dans son fauteuil lors du passage de ces marches. Il est donc apparu
important d’orienter la rééducation en vue d’acquérir une montée et une descente des escaliers
fonctionnelles, sécurisées et sans risque de chute. De plus, la montée et la descente des
escaliers, lorsqu’elles sont possibles, peuvent constituer un exercice intéressant de transfert
d’appui entre le côté hémiplégique et le côté sain. Les escaliers permettent également aux
patients d’acquérir une certaine aisance à la marche en terrain plat, qui peut leur paraître d’un
niveau de difficulté inférieur en comparaison à l’utilisation des escaliers [16].
Plus exigeants que la marche sur terrain plat, les escaliers, réalisés avec facilité par
des individus en bonne santé, sont difficiles dès qu’il existe une pathologie, comme le
5
montrent certains articles concernant le passage des escaliers pour des patients appareillés
après amputation trans-tibiale [17] ou atteints de gonarthrose [18].
Cependant, les études s’intéressant au passage des escaliers dans le seul cadre des
hémiplégiques sont rares. L’acquisition d’une montée et d’une descente des escaliers réussies
avec ou sans aide technique représente pourtant un critère d’autonomie du patient et de qualité
de vie. En effet, certaines échelles d’évaluation des capacités fonctionnelles, telles que la
Mesure d’Indépendance Fonctionnelle ou l’index de Barthel, comportent un item sur le
passage possible ou non des escaliers. Mais, ces deux échelles ne décrivent pas, lorsque celui-
ci est possible, la manière dont il est réalisé. L’évolution et les éventuels progrès du patient ne
peuvent donc pas être suivis. Dans ce sens, il a cependant été proposé une modification de la
functional ambulation classification (FAC) (Annexe n°1) dans laquelle les patients
indépendants à la marche étaient différenciés par leur mode de franchissement des
escaliers (avec l’aide d’une tierce personne / seul avec un appui latéral / sans aide technique
mais de manière ralentie ou anormale / de manière totalement indépendante) ; le mode
d’utilisation des escaliers étant la première variable prédictive des vitesses de marche
confortable et rapide selon cette étude [19].
Pour comprendre l’origine d’une difficulté pour franchir les escaliers, il semble
important de connaître au préalable les paramètres biomécaniques de cette activité pour une
personne ne présentant aucune pathologie, à partir des études retrouvées dans la littérature,
bien que celles-ci soient plutôt rares en comparaison avec les articles concernant la marche en
terrain plat. L’objectif étant de faire un état des lieux des capacités nécessaires à la montée et
à la descente des escaliers.
Biomécanique de l’escalier : de la théorie…
Amplitudes articulaires
MacFayden et Winter [20] ont montré les variations d’amplitudes des articulations de
la hanche, du genou et de la cheville dans la montée (figure 1) et dans la descente (figure 2).
6
Les valeurs théoriques des amplitudes articulaires importantes pour la montée et la
descente chez des individus sains se résument à :
- 70° de flexion de hanche,
- 100° de flexion de genou,
- 20° de flexion de cheville et 30° d’extension de cheville.
Dans la littérature, une extension de hanche de 10° est parfois citée comme nécessaire
pour la descente [21]. Cette valeur n’est pas retrouvée dans l’étude précédente et ne semble
donc pas indispensable à un passage réussi des escaliers ; à la différence d’une marche en
terrain plat où l’extension de hanche a un rôle prédominant dans le pas postérieur.
Les débattements articulaires au niveau de la hanche et du genou sont
significativement plus importants lors de la montée des escaliers en comparaison à la
descente. Au niveau de la cheville, les angles de flexion et d’extension sont plus importants
pendant la descente [22].
Figure 1: Amplitudes articulaires des articulations du membre inférieur lors de la montée
-40
-20
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
Dégres de flexion
Temps du cycle (%)
Hanche
Genou
Cheville
7
Figure 2: Amplitudes articulaires des articulations du membre inférieur lors de la descente
Activités musculaires et équilibre
L’utilisation des escaliers fait appel à l’équilibre et aux capacités de transferts d’appui
par un appui alterné entre les deux membres inférieurs.
Dans leur étude [23], Zachazewski et al. ont décrit les différentes phases de la montée
(tableau 1) et de la descente (tableau 2) des escaliers chez des sujets sains.
Chez les sujets sains, la progression dans les escaliers se fait de manière alternée.
Dans le premier temps de la montée, le pied est placé sur la marche supérieure par un
mouvement de flexion de hanche du membre inférieur oscillant, réalisé par une contraction du
psoas. Le cycle commence lorsque ce pied est en contact avec la marche. Ensuite, le poids du
corps est transféré sur la jambe antérieure, qui s’étend par une contraction musculaire
concentrique du quadriceps (surtout vaste latéral). Cela entraîne un déplacement vertical du
centre de gravité (le grand fessier et le triceps interviennent également dans la propulsion sur
la marche supérieure mais dans une moindre mesure). La phase en appui unipodal se poursuit
avec un déplacement antérieur du centre de masse lié à une flexion antérieure du tronc et se
termine par le contact du second pied avec le sol.
Pendant la phase oscillante, le pied s’ascensionne et se place sur la marche supérieure.
-40
-20
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
Degrés de flexion
Temps du cycle (%)
Hanche
Genou
Cheville
8
Con
tact
pie
d A
(0
-2%
) Double
appui
(2-17%)
Appui unipodal
(17-48%)
Con
tcat
pie
d B
(4
8-5
1%
)
Double appui
(51-65%)
Ascension
pied A (65-82%)
Placement pied
A sur la marche
(82-100%)
Poussée
verticale
(2-37%)
Déplacement
vers l’avant
du tronc
(37-48%)
Transfert
d’appui
(0-17%)
Phase d’appui (65% du cycle) Phase oscillante (35% du cycle)
Tableau 1: phases de la montée des escaliers (les chiffres entre parenthèses représentent le pourcentage du cycle de chaque phase, les zones violettes représentent les zones de double appui et les zones bleues l’appui unipodal)
Le cycle de descente (tableau 2) commence par un transfert du poids du corps sur le
membre inférieur d’appui, jusqu’à la phase d’appui unipodal. La descente est réalisée par une
flexion de hanche et de genou. Le centre de gravité commence par s’avancer, à cet instant la
cheville contrôle l’avancée progressive du tibia. Puis, il se déplace verticalement vers le bas
(figure 3) ; la descente est alors sous le contrôle du quadriceps qui se contracte sous un mode
excentrique, jusqu’à ce que le pied touche la marche inférieure. A cet instant, la cheville est
en extension et a un rôle amortisseur. Le poids est alors transféré sur le membre inférieur
controlatéral pour débuter la phase d’oscillation au cours de laquelle la triple flexion du
membre inférieur oscillant permet au pied d’éviter le bord de marche.
Amplitude au
cours de l’appui
unipodal
Figure 3: trajectoire du centre de gravité pendant la descente
Amplitude au
cours de l’appui
bipodal
Amplitude au cours
de l’appui unipodal
Hauteur de marche
9
Double
appui (0-14%)
Appui unipodal (14-53%)
Double
appui (53-68%) Avancée de
la jambe (68-84%)
Placement
du pied (84-100%)
Transfert
d’appui (0-14%)
Déplacement
vers l’avant du
tronc (14-34%)
Contrôle de la
descente (34-68%)
Phase d’appui (68% du cycle) Phase d’oscillation
(32% du cycle)
Tableau 2: phases de la descente des escaliers (les chiffres entre parenthèses représentent le pourcentage du cycle de chaque phase, les zones violettes représentent les zones de double appui et les zones bleues l’appui unipodal)
L’appareil extenseur du genou joue un rôle prépondérant, couplé avec les extenseurs
de la cheville. Les moments de force des membres inférieurs sont plus importants dans les
escaliers que lors de la marche en terrain plat. Par exemple, le moment maximum d’extension
du genou lors du passage des escaliers est jusqu’à 3 fois supérieur au moment d’extension du
genou pendant la marche en terrain plat. Ainsi, la valeur maximale du moment de force
d’extension du genou est respectivement de 1,10 Nm/Kg et de 1,35Nm/Kg pour la montée et
pour la descente. Si l’on prend l’exemple de Mr E, l’appareil extenseur du genou doit
développer une force de 77 Nm pour la montée et 94,5 Nm pour la descente.
Zachazewski et al. ont également étudié la relation entre le centre de masse (CM) et le
centre de pression (CP), qui définit l’état d’équilibre. En effet, la convergence entre CM et CP
signifie une position de stabilité, à l’inverse lorsque les résultantes des forces de gravité et de
pression ne sont plus alignées, il apparaît une instabilité. La séparation entre CM et CP au
cours de toutes activités de locomotion peut être décrit comme une « chute contrôlée » :
l’homme n’est jamais en équilibre, mais se stabilise. Dans l’activité des escaliers, la
divergence CM-CP est maximale au début de chaque phase d’appui unipodal (à 17% du cycle
pour la montée et à 14% du cycle pour la descente). Cette étude montre une plus grande
instabilité lors de la descente (19 cm et 14cm de divergence CM-CP respectivement pour la
descente et pour la montée). Le risque de chute lié à l’instabilité est donc prépondérant au
début des phases d’appui unipodal, principalement lors de la descente.
10
Dépense énergétique
La dépense énergétique de la montée d’escalier est similaire à la marche sur terrain à
pente très élevée. Lors de la montée d’une marche, le travail mécanique externe (en Joules)
est déterminée par W = h.m.g (avec h hauteur de la marche en mètres, m masse du sujet en kg,
et g la constante d’accélération de la pesanteur 9,81 m.s-2
) [24]. Pour calculer la puissance
réalisée, il faut multiplier le travail mécanique externe par le nombre de marche et diviser par
le temps : P = W.n /60 (en Watts avec n le nombre de marches montés). La puissance
développée est donc proportionnelle à la fréquence des montées et à la hauteur de la marche.
Pour monter une marche d’une hauteur de 0,17m pour un homme de 70kg, comme Mr E,
entraîne une dépense de 116,7 Joules. Il monte 13 marches en 60 secondes, la puissance
développée est alors de 25,3 Watts.
A la montée, lors des contractions concentriques, le travail réalisé est dit positif ; à
l’inverse, à la descente, lors des contractions excentriques, le travail est dit négatif. L’énergie
dépensée, pendant la descente, représente environ un tiers de celle de la montée [25].
… à la pratique « marche par marche »
L’activité des escaliers telle qu’elle est présentée ci-dessus peut-être compliquée par
certaines pathologies telles que la gonarthrose, la pose d’une prothèse de hanche ou
l’hémiplégie... Pour de nombreux patients, la progression doit donc être adaptée.
Tout d’abord, pour pallier aux éventuels déficits articulaires, sensitifs ou moteurs d’un
membre inférieur, il peut être conseillé de monter et descendre les escaliers selon la formule
habituelle : « on monte au paradis et on descend en enfer ». En effet, comme l’a montré
l’analyse précédente sur les sujets sains, le membre inférieur placé sur la marche supérieur,
lors de la montée, possède l’activité musculaire la plus importante et, lors de la descente, ce
sont les muscles de la jambe restant en appui sur la marche supérieure qui sont le plus
sollicités [26]. Ainsi, à la différence de l’avancée en alterné où chaque membre inférieur
exécute la même fonction a des moments différents du cycle, la progression « marche par
marche » sollicite principalement les muscles du membre inférieur sain : la valeur maximale
du moment de force du quadriceps de ce dernier est de 1,1 Nm/Kg (comme lors de la montée
en alterné), alors qu’elle n’est que de 0,3 Nm/Kg pour le quadriceps du membre inférieur
controlatéral pathologique [27].
11
De plus, de cette manière, les débattements articulaires requis cités ci-dessus
concernent seulement le membre inférieur sain ; une flexion de genou de 50° est alors
nécessaire côté pathologique [26].
Cependant, l’utilisation de cette technique entraîne une diminution de longueur de pas,
car chaque pied touche une fois chaque marche, alors que dans la marche en alterné, un pied
ne touche qu’une marche sur deux. Cela entraîne donc une diminution de la vitesse de
progression.
A partir de cette analyse du passage des escaliers et des difficultés rencontrées lors de
la prise en charge de Mr E, l’objectif de ce travail est de déterminer les troubles liés à
l’hémiplégie qui peuvent être à l’origine d’une limitation de la progression dans les escaliers.
A la suite de cette réflexion, la problématique suivante s’est posée : Comment peut-
on, à partir des bilans de l’hémiplégie, rechercher des facteurs prédictifs pour la
réalisation de l’activité « montée et descente des escaliers » ?
12
Méthode
Comme la marche en terrain plat, la qualité de la progression dans les escaliers peut
être parasitée par des troubles de l’équilibre, du tonus ou de la commande motrice
volontaire… L’objectif de ce travail est d’établir une fiche d’évaluation et de la tester pour
différents patients dans le but de déterminer des critères prédictifs de la capacité ou non à
monter et descendre les escaliers. Pour créer cette fiche, une sélection des troubles présents
dans le tableau clinique de l’hémiplégique et pouvant avoir des répercussions sur la
progression dans les escaliers va être réalisée en fonction des paramètres nécessaires à la
montée et la descente des escaliers. Cette fiche d’évaluation (Annexe n°2) permettra de
comparer et de rechercher des critères communs aux patients hémiplégiques capables de
monter et descendre les escaliers d’une part et d’autre part aux sujets dans l’impossibilité de
réaliser cette activité.
Application de la fiche d’évaluation
Population : Cette étude a porté sur des patients hémiplégiques vasculaires
hospitalisés dans différents services de rééducation fonctionnelle ; la fiche ayant été proposée
à plusieurs étudiants. Un premier groupe de sujets a été choisi pour leur capacité à franchir les
escaliers et le second groupe pour la non-réalisation de cette activité. Chaque fiche a été
remplie à partir du bilan d’un patient. L’étude a ainsi inclus 13 sujets.
Critères d’inclusion : Patient hospitalisé suite à un premier accident vasculaire
cérébral (ischémique ou hémorragique), dont la marche est acquise avec ou sans aide
technique.
Critère d’exclusion : Présence d’une maladie neurologique antérieure à l’hémiplégie.
13
Choix des critères d’évaluation
A partir des données relatives à la montée et à la descente des escaliers chez la
personne saine qui constituent des normes pour cette étude, certains critères ont été retenus
pour déterminer les capacités d’un patient hémiplégique à franchir les escaliers. Les différents
paramètres cliniques choisis et leur moyen d’évaluation sont expliqués ci-dessous.
L’âge, la date de l’AVC et le côté de l’hémiplégie sont notés pour chaque patient.
Toute limitation articulaire des membres inférieurs sain et hémiplégique est également à
préciser.
- L’équilibre : L’indice d’équilibre postural debout (EPD) (Annexe n°3) simple et
rapide d’utilisation a été choisi pour évaluer l’équilibre debout et la capacité de maintien en
unipodal, car il est validé chez le patient hémiplégique [28]. Il est important de préciser qu’un
patient présentant une cotation 0, correspondant à un maintien postural debout impossible, n’a
pas de possibilité de déambulation ; les sujets avec un score de 0 à l’EPD seront donc exclus
de l’étude.
- La commande motrice volontaire : Le passage dans les escaliers peut être également
entravé par un défaut de commande motrice volontaire évalué, selon les recommandations de
l’HAS [29] par la cotation de Held et Pierrot Deseilligny (Annexe n°4). Les muscles évalués
seront le quadriceps (son importance dans la montée et la descente des escaliers ayant été
démontré ci-dessus) et le moyen fessier pour son rôle dans l’appui unipodal.
- La spasticité : l’HAS suggère l’utilisation de l’échelle d’Ashworth modifiée (Annexe
n°5) pour l’évaluation de la spasticité. Ce trouble du tonus est d’autant plus important à
évaluer lorsqu’il est associé à un défaut de motricité volontaire des antagonistes entraînant un
déséquilibre musculaire agoniste/antagoniste. Pour l’évaluation de l’activité « escaliers », la
spasticité sera évaluée pour :
- le quadriceps car il est admis que la spasticité quadricipitale peut être parfois
fonctionnellement utile dans la déambulation
- le triceps sural car la spasticité tricipitale peut entraîner un risque d’avoir un
pied qui heurte le rebord des marches à chaque montée. De plus, un pied ballant peut
nécessiter une flexion de genou et de hanche plus importante pour le passage du pas et donc
une dépense énergétique plus importante.
14
- les adducteurs car la spasticité de ces muscles peut gêner la motricité du
moyen fessier lors de la déambulation.
La spasticité est actuellement le seul élément du trouble moteur de l’hémiplégique
accessible à la thérapeutique [30]. C’est pourquoi les éventuels traitements anti spastiques du
patient, tels que le baclofène ou la tizanidine dans le cadre de la spasticité diffuse ou la toxine
botulique pour la spasticité focale, seront précisés dans la fiche d’évaluation.
- Les syncinésies : Outre le surcoût énergétique dépensé nécessaire pour compenser
les syncinésies, ces mouvements « parasites » perturbent le mouvement volontaire.
- L’héminégligence : évaluée par l’échelle de Catherine Bergego (questionnaire
rempli à la fois par le thérapeute, le patient et son entourage) (Annexe n°6). Elle se manifeste
souvent lors de la marche ou des déplacements en fauteuil roulant par des collisions avec des
objets situés du côté hémiplégique. De plus, du fait de la négligence de l’hémi-espace
controlatéral à la lésion, les patients ont tendance à longer le mur côté sain sans utiliser
l’espace se trouvant du côté lésé. Cela peut compromettre le pronostic fonctionnel de
déambulation et augmenter le risque de chute.
- Les troubles de la sensibilité profonde : évaluée par le sens de position de l’hallux.
- L’anosognosie : bien que sa fréquence, élevée en phase aigüe post AVC (32 % à 3
jours), diminue de moitié au bout d’une semaine et n’est plus que de 5% à 6 mois,
l’anosognosie est tout de même reconnu par l’HAS comme un facteur de risque de chute pour
le sujet hémiplégique [29].
- Le genou controlatéral : il est également important de noter toute pathologie du
membre inférieur controlatéral et plus particulièrement du genou, car la progression « marche
par marche » sollicite deux fois plus le genou sain que l’avancée en marche alternée. La
progression « marche par marche » peut donc aggraver la symptomatologie liée à une
gonarthrose par exemple. De plus, l’âge moyen de survenue d’un AVC étant supérieur à 70
ans, de nombreux patients hémiplégiques peuvent présenter une gonarthrose du côté sain. La
progression dans les escaliers peut alors être limitée par des douleurs liées à l’arthrose et non
aux séquelles de l’AVC.
- Les troubles cardio-respiratoires : La montée des escaliers entraîne une
importante sollicitation du système cardio-respiratoire, or, le sujet hémiplégique présente une
15
diminution de la capacité aérobie à l’effort liée à l’alitement prolongé, à la perte des capacités
fonctionnelles dues au déficit moteur et à certaines pathologies cardiovasculaires antérieures à
l’AVC telles que l’hypertension artérielle, le diabète. Les capacités motrices d’un patient
peuvent donc répondre aux exigences biomécaniques qualitatives de la montée des escaliers
mais sa désadaptation à l’effort peut limitée la quantité de marches parcourues.
- Le recurvatum : La présence d’un recurvatum pour assurer le verrouillage du
genou est également notée lors de l’évaluation, en raison de l’augmentation de la dépense
énergétique liée à l’allongement du membre inférieur verrouillé en recurvatum.
- La déambulation : la fiche d’évaluation prend en considération le périmètre
de marche du sujet et les éventuels appareillages et aides techniques utilisés : releveur de pied,
attelle de Zimmer pour pallier un défaut de contrôle du genou, cannes simples ou tripodes…
La présence d’une tierce personne en aide ou en simple surveillance est également
mentionnée.
- Le passage des escaliers : de même que pour la marche, les aides techniques
et humaines sont notées. Toute difficulté perçue lors de la progression dans les escaliers doit
également être précisée.
Statistiques
Les tests utilisés étaient le test exact de Fischer et le test de Wilcoxon.
Une valeur p < 0,05 est considérée comme significative.
16
Résultats
Données cliniques des sujets
L’étude a porté sur les bilans de 13 patients : 8 femmes et 5 hommes, d’âge moyen 64
ans (42-78 ans). Le délai entre l’AVC et l’évaluation est de 2,75 mois (1,5 – 4 mois). Le
groupe des patients ayant acquis le passage des escaliers comprend 6 sujets. Le groupe pour
lequel la progression dans les escaliers n’est pas possible, comprend 7 sujets. L’influence de
certains critères tels que l’anosognosie, les douleurs du genou controlatéral et les traitements
contre la spasticité n’a pas pu être évaluée, car aucun des 13 sujets étudiés ne présente ces
caractéristiques.
Comparaison des deux groupes étudiés
Pour la suite de l’étude, une comparaison des patients capables de franchir les escaliers
et ceux dont la réalisation de cette activité n’est pas acquise a été réalisée. Le Tableau 3
regroupe les caractéristiques des deux populations comparées : patients ayant acquis ou non le
passage des escaliers.
Les critères suivants ont ainsi été retenus comme facteur de mauvais pronostic pour la
réalisation de l’activité « escaliers » :
- l’héminégligence : 85,71% des patients héminégligents (6/7) ne parviennent pas à
franchir les escaliers contre 16,67% des patients (1/6) non héminégligents ;
- l’équilibre : les patients ayant acquis le passage des escaliers ont un équilibre
meilleur que ceux pour qui cette activité n’est pas réalisable : 4 contre une valeur moyenne de
2 (1-4) pour l’EPD ;
- la cotation de la commande motrice volontaire du quadriceps : elle est meilleure pour
les sujets capables de monter et descendre les escaliers que pour les sujets dont le passage des
escaliers n’est pas acquis : 3,5 (3-4) contre 2,6 (2-3) selon l’échelle de Held et Pierrot
Deseilligny ;
- le périmètre de marche : les patients ayant la capacité de franchir les escaliers ont un
périmètre de marche supérieur à ceux pour qui cette la réalisation de cette activité supérieure
de marche n’est pas possible : 275m (150-500) pour 56,4m (10-150).
17
Patients avec
passage des
escaliers acquis
(6 patients)
Patients avec passage
des escaliers non
acquis
(7 patients)
P
Age (moyenne en années) 59,5 68 0,1979
Femme / Homme 3/3 2 / 5 0,5921
Hémiplégie : droite/gauche 3 / 3 2 / 5 0,5921
Troubles de la sensibilité
profonde 1 4 0,2657
Héminégligence 1 6 0,0291
Syncinésies 3 2 0,5921
EPD (/5) 4
4 pour 1 sujet
2 pour 4 sujets
1 pour 2 sujets
0,0056
Commande motrice du
quadriceps (/5)
3 pour 3 sujets
4 pour 3 sujets
3 pour 4 sujets
2 pour 3 sujets 0,0225
Commande motrice du moyen
fessier (/5)
2 pour 4 sujets
3 pour 1 sujet
4 pour 1 sujet
3 pour 3 sujets
2 pour 4 sujets 1
Spasticité du quadriceps (/5) 0 pour 3 sujets
1 pour 3 sujets
0 pour 2 sujets
1 pour 4 sujets
3 pour 1 sujet
0,3771
Spasticité du triceps (/5)
0 pour 2 sujets
1 pour 2 sujets
3 pour 2 sujets
0 pour 2 sujets
1 pour 2 sujets
2 pour 3 sujets
0,941
Spasticité des adducteurs (/5)
0 pour 1 sujet
1 pour 3 sujets
2 pour 2 sujets
0 pour 3 sujets
1 pour 2 sujets
2 pour 1sujet
3 pour 1 sujet
0,6526
Périmètre de marche
(moyenne en mètres) 275 56,4 0,0056
Aides techniques (cannes
tripodes, simples) ou humaines
à la marche sur terrain plat
2 4 0,5921
Tableau 3: Caractéristiques des patients avec passage des escaliers acquis ou non
18
Sur le plan articulaire, plusieurs limitations d’amplitude ont été remarquées :
- 4 sujets présentent un déficit de flexion de cheville, mais ces 4 sujets portent tous des
releveurs qui maintiennent leur cheville à 90°. Trois d’entre eux parviennent à franchir les
escaliers ;
- un déficit d’extension de hanche est présent chez 2 sujets appartenant au groupe avec
passage des escaliers non acquis ;
- un sujet est porteur d’une prothèse totale de genou côté hémiplégique. Il présente une
flexion de genou maximale de 95° qui ne l’empêche pas de franchir un escalier en utilisant la
méthode de progression « marche par marche ».
Enfin, bien que la différence ne soit pas significative dans cette étude, une remarque
peut être apportée sur l’âge des sujets : la moyenne d’âge des sujets pour lesquels le passage
des escaliers est réussi est de 68 ans contre 59,5 ans pour l’autre groupe. Cela suggère une
éventuelle influence de l’âge sur la capacité à franchir les escaliers.
Résultats du groupe avec passage des escaliers acquis
Pour deux des six sujets de ce groupe, le passage des escaliers nécessite la présence
d’une tierce personne en surveillance, ce qui correspond à la classe 5 de la FAC modifiée.
Les quatre autres sujets de ce groupe utilisent une aide technique (cannes pour 2 sujets
et rampes pour 2 sujets) pour monter et descendre les escaliers, ils appartiennent donc à la
classe 6 de la FAC modifiée.
Certains des sujets de ce groupe présentent des difficultés et des limitations lors de
l’avancée dans les escaliers :
- 3 sujets présentant un essoufflement important et une sensation de « fatigue
musculaire » ;
- 1 sujet présente une spasticité des adducteurs, le membre inférieur hémiplégique se
place alors en adduction à la montée (figure 4) comme à la descente (figure 5) des escaliers.
Les membres inférieurs se croisent alors à la manière de « ciseaux » d’autant plus si le moyen
fessier est faible. Cela entraîne une diminution du polygone de sustentation et, par
19
conséquent, une majoration du risque de chute liée à l’instabilité. De plus, cette gêne est
accentuée, par l’héminégligence de ce patient qui a tendance à longer le mur à sa droite par
ignorance de l’hémi espace gauche. La figure 5 montre bien la difficulté pour ce patient à
placer son pied droit sur la marche inférieure lors de la descente, ce qui ralentit sa vitesse et
augmente le risque de chute. La progression dans les escaliers est possible pour ce patient,
mais seulement pour un petit nombre de marches (entre 4 et 7 marches selon le jour et le
moment d’évaluation) et nécessite la surveillance d’une tierce personne.
Figure 4: adduction à la montée des escaliers Figure 5: adduction à la descente des escaliers
Deux sujets ne ressentent pas de limitation pour l’avancée dans les escaliers dans leur
quotidien.
20
Discussion
L’étude réalisée ici ne s’est appuyée que sur le bilan de 13 patients ; pour conforter ces
résultats, une seconde étude avec une population d’effectif plus important serait nécessaire.
Cependant, les résultats présentés mettent en évidence des facteurs favorables à la
montée et à la descente des escaliers, l’association de ces trois facteurs étant présent chez les
sujets dont la réalisation de cette activité est possible :
- un EPD de 4,
- une commande motrice volontaire supérieure ou égale à 3,
- un périmètre de marche supérieur ou égal à 150m.
Il apparaît également que l’héminégligence est un facteur de mauvais pronostic.
Les sujets appartenant au groupe dont le passage des escaliers n’est pas acquis peuvent
posséder l’un de ces critères, mais pas l’association des trois facteurs avec une absence
d’héminégligence. A l’exception d’un sujet pour qui le passage des escaliers n’est pas
réalisable bien qu’il présente les 3 facteurs favorables à la réalisation de l’activité « escaliers »
cités ci-dessus. Il est alors nécessaire de rechercher d’autres facteurs limitant chez ce sujet.
Deux raisons peuvent être évoquées à l’origine de l’incapacité à monter les escaliers. En
premier lieu, cette patiente présente une diminution de son polygone de sustentation en lien
avec une spasticité des adducteurs de hanche. Ce trouble ressemble aux difficultés rencontrées
par le sujet présenté sur les figures 4 et 5, or le passage des escaliers, en petite quantité, est
possible pour celui-ci. En comparant plus précisément ces 2 sujets, il apparaît une spasticité
plus importante des adducteurs de la patiente n’ayant pas acquis le passage des escaliers,
cotée à 3 sur l’échelle d’Ashworth modifiée contre 2 pour le sujet capable de franchir les
escaliers. La spasticité des adducteurs de hanche est-elle un facteur défavorable à l’activité
« escaliers » ? Pour répondre à cette question, il serait nécessaire d’étudier une population
plus importante présentant ce trouble. De plus, cette patiente présente une limitation de
l’extension de hanche, comme un autre sujet du même groupe ; la question de la nécessité
d’une extension de hanche lors de l’avancée dans les escaliers peut alors se poser. D’ailleurs
cette question a déjà été évoquée au début de ce travail après avoir retrouvé différentes
21
valeurs dans la littérature : d’après l’étude de MacFayden et Winter, la progression dans les
escaliers ne met pas en jeu d’extension de hanche, alors que certains ouvrages évoquent 10°
d’extension. De même que pour la spasticité des adducteurs, la question de l’importance de
l’extension de hanche dans la progression dans les escaliers nécessite un effectif d’étude plus
important.
Il ressort également de cette étude que l’utilisation d’une aide technique est essentielle
dans cette activité. En effet, aucun des six sujets étudiés montant les escaliers ne le fait sans
aide technique, ni présence d’une tierce personne, alors que seulement deux d’entre eux
utilisent une aide technique à la marche.
Ainsi, les critères associés à la capacité à franchir les escaliers et les facteurs limitant
pourraient devenir des objectifs de la prise en charge kinésithérapique chez tout patient
désireux de réussir cette activité supérieure de marche. En effet, certains paramètres cliniques
peuvent être travaillés en séance (travail de l’équilibre, augmentation du périmètre de marche,
renforcement musculaire du quadriceps) ou faire l’objet de traitements médicaux comme les
thérapeutiques anti-spastiques pour la spasticité des adducteurs si le lien avec la gêne
fonctionnelle dans les escaliers est établi.
Cependant, l’amélioration de certains critères liés à la capacité de franchir les escaliers
est plus difficile à obtenir. En effet, dans le cas de l’héminégligence, les techniques de
rééducation tentent de renforcer les stratégies d’orientation volontaire de l’attention et du
regard vers le côté négligé, par des stimulations sensorielles dans l’hémi espace négligé, par
des prismes optiques décalant l’environnement visuel du sujet ou par rotation du tronc du côté
hémiplégique. Cependant, l’héminégligence semble compromettre le devenir fonctionnel du
sujet, car ces techniques de rééducation ont des effets de courte durée et présentent une limite
dans l’automatisation et donc du transfert des acquis dans la vie quotidienne [1]. De même, un
sujet peut présenter des douleurs du genou controlatéral majorées par la progression « marche
par marche ». Dans ce sens, une méthode de facilitation de la descente des escaliers a été
proposée pour les sujets souffrants d’arthrose de genou (mais non hémiplégiques !).
HASEGAWA et al. ont comparé la descente en marche avant « classique » et une descente en
marche arrière. Ils ont ainsi montré que, lors de la descente en avant, le contrôle du centre de
masse est réalisé par la cheville et le genou, alors qu’il est réalisé par la hanche lors de la
descente en arrière. Cette technique inhabituelle de marche dans les escaliers serait ainsi
22
moins contraignante pour l’articulation fémoro-tibiale arthrosique, mais également à l’origine
d’appréhensions pour certains patients dans l’impossibilité de voir où ils vont [31]. Bien
qu’intéressante, cette idée serait probablement difficile à appliquer pour des sujets
hémiplégiques.
Enfin, il serait également important de préciser les motivations du sujet par rapport à
cette activité. En effet, un patient qui a le besoin de franchir des marches dans son quotidien,
chambre à l’étage ou perron à l’entrée de la maison, sera probablement plus impliqué dans les
exercices liés à cette activité. En effet, l’apprentissage n’est souvent pas possible sans
motivation. De plus, si le patient ressent la nécessité de monter les escaliers pour son
autonomie, un pacte thérapeutique avec un objectif précis ciblé sur le passage des escaliers
peut être établi.
Escaliers, intérêt dans le maintien des acquis cardio-respiratoires ?
Par la suite, si la progression en sécurité dans les escaliers est possible, la question de
l’intérêt des escaliers comme exercice de maintien des capacités cardio-respiratoires d’un
patient en neurologie centrale peut se poser.
En effet, le sujet hémiplégique présente un déconditionnement à l’effort. D’après
Mackay-Lyons, la capacité maximale à l’effort des hémiplégiques vasculaires est comprise
entre 55 et 75% de la capacité des personnes saines de même âge [32]. A cette désadaptation
s’ajoute un surcoût énergétique, en raison d’un déficit moteur et des troubles de la
coordination, lors des activités quotidiennes. Ainsi, la marche de l’hémiplégique est estimée
de 1,5 à 2 fois la dépense énergétique d’un sujet sain du même âge. Les capacités
fonctionnelles de l’hémiplégique sont donc diminuées par inadéquation entre effort à fournir
et réserves physiologiques d’adaptation. L’altération des capacités physiques entraîne alors
une diminution de la fréquence et de l’intensité de la pratique d’une activité physique, en
rapport avec les actes de la vie quotidienne, les loisirs ou le sport. Il existe alors un cercle
vicieux autour du déconditionnement à l’effort (figure 6).
Il suit donc la plupart du temps un protocole de réentraînement à l’effort pour casser
cette boucle du déconditionnement, d’autant plus depuis qu’il est admis qu’il n’y a pas de
risque d’accroître la spasticité sur le long terme. Le réentraînement à l’effort est défini par
l’OMS comme « un ensemble d’activités nécessaires pour assurer une condition physique,
23
mentale et sociale optimale permettant aux patients de reprendre par leurs propres efforts une
place aussi normale que possible dans la société » [38].
Figure 6: boucle du déconditionnement à l'effort
Mais, la prévention secondaire cardio-vasculaire résulte principalement de la
pérennisation des acquis après la phase de réentraînement à l’effort en centre de rééducation
et donc d’une activité physique régulière. Ainsi, en post AVC, le Stroke Council of the
American Heart Association recommande « la pratique d’une activité physique d’intensité
modérée pendant 30 à 45 minutes par jour, trois fois par semaine » [33]. Cependant,
l’observance du patient à poursuivre à domicile certains exercices proposés en rééducation est
parfois limitée. Dans leur étude sur l’observance de la prescription d’activité physique chez le
patient hémiplégique, Touillet et al. ont montré qu’à trois mois de la fin d’un programme de
réentraînement à l’effort, seul un patient sur les neuf inclus dans l’étude avait poursuivi une
activité correspondant aux recommandations [33]. Ainsi, bien que les patients aient les
capacités nécessaires pour réaliser une activité physique, celle-ci n’est souvent pas poursuivie
en dehors des séances de rééducation. Il pourrait donc être intéressant d’intégrer les escaliers
dans le cadre du maintien des acquis cardio-respiratoires à domicile. Les escaliers utilisés
comme une activité physique seraient ainsi inclus dans la vie quotidienne du sujet et lui
semblerait utile et fonctionnel. Pour situer l’intensité de son exercice et réguler seul son
Diminution des capacités
physiques: séquelles motrices, cardio-vasculaires
Déconditionnement à l'effort
+
surcoût énergétique aux activités (marche,
escaliers...)
Diminution des capacités
fonctionnelles : alitement, diminution
des activités
24
activité, le patient pourrait évaluer sa fatigue et son essoufflement avec l’échelle de perception
de l’effort de Borg. Pour un travail aérobie, l’intensité de l’exercice est comprise entre 11 et
14 sur l’échelle de Borg (cette échelle va de 6 à 20, où 6 signifie « aucun effort » et 20 « effort
maximal », les échelons sont associés à des informations verbales permettant la description de
la pénibilité de l’effort) (Annexe n°7). Le sujet peut ainsi adapter sa vitesse. De plus, les
escaliers offrent la possibilité d’exercice musculaire complémentaire pour le quadriceps (sain
lors de la montée « marche par marche » et bilatéral pour la montée en alterné), qui est moins
sollicité dans la marche sur terrain plat. Cette activité est également encourageante pour les
patients, dont la vue du palier supérieur à atteindre offre une stimulation. Le nombre d’étages
franchis peut être plus parlant qu’une distance en mètre parcourue. D’autant plus que pour de
nombreux patients, les escaliers sont à domicile, dans l’immeuble ou encore dans les stations
de métro et constituent un outil de rééducation, non coûteux et intéressant dans l’autonomie
du patient dans ses activités quotidiennes à l’intérieur comme à l’extérieur.
Les exercices de monter et descente des escaliers pourrait être intégrés dans
l’éducation thérapeutique du patient hémiplégique dans l’objectif d’un maintien des capacités
aérobies acquises après un programme de réentraînement à l’effort en centre.
Escaliers, intérêt dans le réentraînement à l’effort ?
Le réentraînement à l’effort, dans le cadre de l’hémiplégie, vise en premier lieu
l’amélioration des capacités cardio-vasculaires et respiratoires mais également l’amélioration
de la force musculaire et des capacités fonctionnelles et par conséquent l’autonomie et la
qualité de vie du patient ; l’objectif final étant l’amélioration des capacités de marche. Les
modalités des programmes de réentraînement à l’effort actuels sont variées : sur tapis roulant
avec ou sans suspension du poids du corps, avec gait trainer, sur cycloergomètre,
renforcement musculaire. Ainsi, une amélioration de la consommation d’oxygène maximale
de 15% et une diminution de la fréquence cardiaque de repos sont notées après des
programmes sur cycloergomètre à bras ou sur vélo dont la durée est comprise entre 8 et 10
semaines à raison de 3 à 5 séances par semaine. L’association de différents types d’exercices
(cardio-respiratoire-musculation-stretching) semble donner de meilleurs résultats qu’un
programme n’utilisant qu’une seule modalité d’exercices [34].
25
Une étude portant sur les effets de la montée des escaliers chez des sujets sains a
montré, après un programme de 24 semaines, une diminution de l’effort perçu et
augmentation significative du VO2 max (4,8 à 6,3%) [35]. Ainsi, compte tenu de l’exigence
des escaliers sur le plan cardiovasculaire et musculaire principalement au niveau du
quadriceps, pourrait-il y avoir un intérêt à inclure l’activité des escaliers dans les programmes
de réentraînement à l’effort du sujet hémiplégique? Dans ce sens, Chatain et al. ont associé,
dans leur étude concernant la gymnastique d’endurance, la montée de 30 marches d’escaliers
à la répétition d’exercices inspirés de la méthode de Bobath (pontés du bassin, retournements,
exercices de dissociation des ceintures, transferts assis-debout, exercices d’accroupissements-
relèvements, pas latéraux, marche en canard sur 50 mètres) [36]. Bien que le terme de
réentraînement à l’effort ne soit pas approprié pour ce programme par absence d’évaluation de
paramètres spécifiques (VO2max, FC…), il en résulte tout de même une amélioration de
l’endurance des sujets, dans leur capacité à répéter un exercice.
Enfin, les exercices dans les escaliers permettent une rééducation en situation
écologique, sans nécessité de matériel spécifique.
Conclusion
Les escaliers constituent un facteur d’autonomie essentiel lors du retour à domicile.
Pour certains patients, la réalisation de cette activité supérieure de marche peut constituer une
nécessité en fonction de leurs habitudes de vie. Lorsque le passage des escaliers est fixé
comme objectif de rééducation, dans le cadre par exemple d’un programme d’intervention
individualisée interdisciplinaire (PIII), cette fiche pourrait permettre de préciser les
paramètres à travailler plus particulièrement dans la rééducation en vue d’un retour à domicile
dans les meilleures conditions possibles. Cependant, la notion de la sécurité dans les escaliers
reste primordiale. Si la montée ou la descente sont effectués de façon non sécurisée, la
question de l’aménagement du domicile voire du déménagement selon le logement doit être
envisagée.
Bibliographie
[1] DAVIET JC, DUDOGNON PJ. et al. Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et
prise en charge. Encycl Med Chir (Editions scientifiques et médicales elsevier SAS, Paris)
Kinésithérapie Médecine Physique Réadaptation, 2002, p. 24
[2] HAS. Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière,
phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Mai 2009
[3] DAVIET JC., MORIZIO P. et al Techniques de rééducation neuromusculaire appliquées à
l’accidenté vasculaire cérébral adulte. Kinésithérapie Médecine physique Réadaptation. 2002.
P. 7
[4] CHANTRAINE A. Rééducation neurologique : guide pratique de rééducation des
affections neurologiques. Edition Arnette 1999, p. 270
[5] STIRATI-BURON S., KOSKAS P. et al. Anosognosie : définitions, caractéristiques,
méthodes d’évaluation, exemple de l’hôpital de jour de neuropsychogériatrie. NPG Vol 8 –
n°45 2008, p. 30-34
[6] PICARD Y. Evaluation clinique de la motricité d’une personne adulte atteinte
d’hémiplégie. Motricité cérébrale 24(3), 2003, p. 81-107
[7] RODE G., JACQUIN-COURTOIS S. Rééducation des accidents vasculaires cérébraux.
Cofemer. Septembre 2008
[8] HAS. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients
adultes atteints d’accident vasculaire cérébral. Juin 2002
[9] BOUSSER M.G., MAS J.L.. Accidents vasculaires cérébraux. Traité de Neurologie.
Edition Doin. 2009
[10] A. YELNIK. Evolution des concepts en rééducation du patient hémiplégique. Annales de
réadaptation et de médecine physique Vol 48-5 Juin 2005, p. 270-277
[11] GALLIEN P., ADRIEN S. et al. Maintien à domicile et qualité de vie à distance d’un
accident vasculaire cérébral. Annales de réadaptation et de médecine physique. Vol 48-5 Juin
2005, p. 225-230
[12] PETRILLI S., DURUFLE A. Hémiplégie vasculaire et retour à domicile. Annales de
réadaptation et de médecine physique Vol 45-2 Février 2002, p. 69-76
[13] DAVIET JC., VERDIE-KESSLER C. et al. Facteurs prédictifs du devenir fonctionnel et du retour
à domicile après un premier accident vasculaire cérébral hémisphérique. Annales de réadaptation et de
médecine physique. Vol 49-2 Mars 2006, p. 49-56
[14] DEBELLEIX X. La rééducation de l’hémiplégie vasculaire de l’adulte améliore-t-elle la
marche ? Annales de réadaptation et de médecine physique Vol 40-3 1997, p. 121-130
[15] PERENNOU D., EL FATIMI A. et al. Incidences, circonstances et conséquences des
chutes chez les patients en rééducation après un premier accident vasculaire cérébral. Annales
de réadaptation et de médecine physique Vol 48-3 Avril 2005 ; p. 138-145
[16] ALBERT A. La rééducation neuromusculaire de l’adulte hémiplégique. Edition Masson
& Cie. 1969
[17] POWERS M. et al. Stair ambulation in persons with transtibial amputaion : an analysis of
the Seattle Light Foot. Journal of rehabilitation research and development. Vol 34, n°1 Janv.
1997
[18] HASEGAWA M. et al., Effects of methods of descending stairs forwards versus
backwards on knee joint force in patients with osteoarthritis of the knee: a clinical controlled
study. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology 2010, 2:14
[19] BRUN V., MOUSBEH Z. et al. Evaluation clinique de la marche de l’hémiplégie
vasculaire : proposition d’une modification de la functional ambulation classification. Annales
de réadaptation et de médecine physique. Vol 43-1 Janvier 2000, p. 14-20
[20] MACFAYDEN B., WINTER D. An integrated biomechanical analysis of normal stair
ascent and descent. Journal of biomechanics 1988; 21, p. 733-744
[21] ARCADIO F., MOULAY A. et al. Gestes de la vie quotidienne (Etude cinétique globale)
Edition Masson & Cie 1973
[22] PROTOPAPADAKI A., DRECHSLER WI et al. Hip, knee, ankle kinematics and
kinetics during stair ascent and descent in healthy young individuals. Clinical Biomechanics
Vol 22-2 Février 2007, p. 203-210
[23] ZACHAZEWSKI J E, RILEY P O et al. Biomechanical analysis of body mass transfer
during stair ascent and descent of healthy subjects. Journal of Rehabilitation Research and
Development 1993 ; 30, p. 412–22.
[24] VANDEWALLE H., FRIEMEL F. Tests d'évaluation de la puissance maximale aérobie
et anaérobie. Science et sport, 1989, 4, p. 265-279
[25] MONOD H., FLANDROIS R. et al. Bases physiologique des activités physiques et
sportives. 6ème
édition MASSON 2007, p. 6
[26] VANDERVAEL F. Analyse des mouvements du corps humain. Librairie Maloine. 1966
p. 157-158
[27] REID S., LYNN S. et at. Knee biomechanics of alternate stair ambulation patterns.
Medecin and science in sports and exercice. Vol 39-11 novembre 2007 ; p. 200-20115
[28] GELLEZ-LEMAN MC., COLLE F. et al. Evaluation des incapacités fonctionnelles chez
le patient hémiplégique : mise au point. Annales de réadaptation et de médecine physique.
Vol 48-6. 2005, p. 361-368
[29] HAS. Référentiel d’auto-évaluation des pratiques professionnelles en
massokinésithérapie. Evaluation fonctionnelle de l’avc. Janvier 2006
[30] KIEFER C., REMY-NERIS o et al. Traitement de la spasticité. Encyclopédie Médico
Chirurgicale. (Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris) Neurologie 17-045-U-
15, 2000, p. 5
[31] HASEGAWA M. et al. Effects of methods of descending stairs forwards versus
backwards on knee joint force in patients with osteoarthritis of the knee: a clinical controlled
study. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology 2010, 2:14
[32] MACKAY-LYONS MJ, MAKRIDES L et al. Exercise capacity early after stroke.
Archives of physical medicine and rehabilitation 83, 2002, p1697-1702
[33] TOUILLET A., GUESDON A. Assessment of compliance with prescribed activity by
hemiplegic stroke patients after an exercise program and physical activity education. Annals
of physical and rehabilitation medicine. Vol 53, 2010, p. 250-265
[34] RAMAS J, COURBON A, Effets du réentraînement à l’effort et de l’exercice chez
l’hémiplégique adulte. Annales de réadaptation et de médecine physique. Vol 50, 2007, p.
430 – 437
[35] ILMARINEN et al. Training Effects of Stair-Climbing During Office Hours on Female
Employees. Ergonomics Volume 22, Issue 5, 1979, p. 507 - 516
[36] CHATAIN M., TUFFERY R et al. Gymnastique d’endurance pour hémiplégiques.
Annales de réadaptation et de médecine physique. Vol 39, 1996, p. 561-563
Annexe n°1 : Functional Ambulation Classification
modified (FAC modifiée)
Classe 0 : Ne peut marcher ou a besoin de l’aide de plus d’une personne
Classe 1 : Peut marcher avec l’aide permanente d’une personne
Classe 2 : Peut marcher avec l’aide intermittente d’une personne
Classe 3 : Peut marcher avec l’aide d’un soutien verbal sans contact physique
Classe 4 : Peut marcher seul surface plane, mais le passage des escaliers est impossible
Classe 5 : Peut marcher seul surface plane. Le passage des escaliers est possible avec l’aide
d’une tierce personne (contact physique ou simple surveillance)
Classe 6 : Peut marcher seul sur surface plane. Le passage des escaliers est possible en
utilisant une rampe ou une canne, sans aide et/ou surveillance de la part d’une tierce personne.
Classe 7 : Peut marcher seul sur surface plane. Le passage des escaliers est possible seul mais
anormalement (plus lent, avec boiterie) sans aide et/ou surveillance de quelqu’un, ni appui
externe.
Classe 8 : Peut marcher seul sur surface plane et franchit seul les escaliers de façon normale
sans se servir d’une rampe ou d’une canne avec passage des marches normalement.
Annexe n° 2
Evaluation d’un patient hémiplégique
en vue du passage des escaliers
Date de l’AVC :
Age du patient :
Hémiplégie : gauche □ droite □
Limitations articulaires : oui □ non □
Si oui, lesquelles ?..........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
Equilibre postural debout (EPD) :
Evaluation de la commande volontaire (Held et Pierrot Deseillligny)
- quadriceps :………………………………………………………………………………..
- moyen fessier :…………………………………………………………………………..
Aucune possibilité de maintien postural debout
Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre
hémiplégique très insuffisants. Nécessité d’un soutien
Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre
hémiplégique encore incomplets. Pas de soutien.
Transferts d’appui corrects en position debout.
Équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du
tronc et des membres supérieurs.
Appui unipodal possible (15 secondes)
Spasticité (Ashworth modifiée) : oui □ non □
- adducteurs :…………………………………………………………………………………..
- triceps :…………………………………………………………………………………………..
- quadriceps :……………………………………………………………………………………
Si oui : quel est le traitement est mis en place (baclofène, tizanidine,
toxine botulique) ? ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Troubles associés : Héminégligence □
Anosognosie □
Trouble de la sensibilité profonde membre inférieur □
Syncinésies □
Pathologies associées du genou non hémiplégique (gonarthrose,
instabilité…) :……………………………………………………………………….
…….……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
Déambulation
Marche : avec aide technique ? oui □ non □
Si oui, lesquelles : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Périmètre de marche :………………………………………………………………………………..
Le passage des escaliers est-il possible ? oui □ non □
Si oui : - avec une aide technique ? oui □ non□
- avec aide d’une tierce personne ? oui□ non□
- certaines des difficultés suivantes sont-elles présentes :
Déverrouillage du genou □
Difficulté du passage du pas lié au pied équin □
Placement en « ciseaux » du membre inférieur dû à
des adducteurs spastiques □
Fatigue musculaire □
Limitation cardio respiratoire □
Autres : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Annexe n° 3 : Equilibre postural debout
0 : aucune possibilité de maintien debout
1 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique très
insuffisants. Nécessité d’un soutien.
2 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique encore
incomplets. Pas de soutien.
3 : Transferts d’appui corrects en position debout.
4 : Équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du tronc et des membres
supérieurs.
5 : Appui unipodal possible (15 secondes).
Annexe n°4 : Echelle de Held et Pierrot Deseilligny
0 : absence de contraction
1 : contraction perceptible sans déplacement du segment
2 : contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru
3 : le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance
4 : le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante
5 : le mouvement est d’une force identique au côté sain
Annexe n°5 : Echelle d’Ashworth modifiée
0 : pas d’augmentation du tonus musculaire.
1 : légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage » ou
minime résistance en fin de course.
1+ : légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage » suivie
d’une minime résistance au cours de la première moitié de la course musculaire.
2 : augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire mais le
segment de membre reste facilement mobilisable.
3 : augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile.
4 : hypertonie majeure. Le mouvement passif est impossible.
Annexe n°6 : Echelle de Bergego
Héminégligence gauche
Évaluation fonctionnelle réalisée par le thérapeute
Patient :
Date :
Examinateur :
Cotation de l’intensité du trouble (une cotation pour chaque item):
0 : aucune négligence unilatérale
1 : négligence unilatérale discrète
2 : négligence unilatérale modérée
3 : négligence unilatérale sévère
NV : non valide
1. Omission du côté gauche lors de la toilette (lavage, rasage, coiffure, maquillage).
2. Mauvais ajustement des vêtements du côté gauche du corps.
3. Difficultés à trouver les aliments du côté gauche de l’assiette, du plateau, de la table.
4. Oubli d’essuyer le côté gauche de la bouche après le repas.
5. Exploration et déviation forcée de la tête et des yeux vers la droite.
6. « Oubli » de l’hémicorps gauche (par exemple : bras ballant hors du fauteuil, patient assis
ou couché sur son côté paralysé, pied droit non posé sur la palette du fauteuil roulant, sous-
utilisation des possibilités motrices).
7. Ignorance ou indifférence aux personnes ou aux bruits venant de l’hémi-espace gauche.
8. Déviation dans les déplacements (marche ou fauteuil roulant) amenant le patient à longer
les murs du côté droit ou à heurter les murs, les portes ou les meubles sur sa gauche.
9. Difficultés à retrouver des trajets ou lieux familiers lorsque le patient doit se diriger vers la
gauche.
10. Difficultés à retrouver des objets usuels lorsqu’ils sont situés à gauche.
Total (score total/nombre d’items valides) x 10 = /30
Héminégligence gauche
Auto-évaluation réalisée par le patient
Patient :
Date :
Examinateur :
Cotation de l’intensité du trouble :
0 : jamais
1 : parfois
2 : souvent
3 : presque toujours
NV : non valide
Nous allons vous poser quelques questions pour comprendre si vous êtes gêné par un éventuel
oubli du côté gauche, en dehors de votre gêne motrice :
1. Avez-vous des difficultés pour laver le côté gauche de votre corps, pour vous raser du côté
gauche, vous maquiller, vous coiffer du côté gauche ?
2. Avez-vous des difficultés à ajuster vos vêtements du côté gauche ?
3. Avez-vous des difficultés à trouver les aliments du côté gauche de l’assiette, du plateau, de
la table ?
4. Vous arrive-t-il d’oublier de vous essuyer le côté gauche de la bouche après le repas ?
5. Avez-vous des difficultés pour diriger votre regard vers la gauche ?
6. Vous arrive-t-il de ne pas faire attention à votre jambe ou votre bras gauche : par ex. de
laisser votre bras hors de l’accoudoir ou d’oublier de mettre votre pied sur la palette du
fauteuil roulant ?
7. Avez-vous des difficultés à discuter avec des gens situés à votre gauche ?
8. En vous déplaçant, vous arrive-t-il de heurter les murs, les meubles ou les portes situés à
votre gauche ?
9. Avez-vous des difficultés à retrouver des trajets ou des lieux familiers lorsqu’ils sont situés
sur la gauche ?
10. Avez-vous des difficultés à retrouver des objets lorsqu’ils sont situés à gauche ?
Total (score total/nombre d’items valides) x 10 =/30
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