mordedura de araÑa

Mordedura de Araña

CITVERCITVERCentro de Información Toxicológica

de Veracruz

Arañas

LOXOCELES: Araña

reclusa parda

(violinista)

LATRODECTUS:

Viuda negra (reloj

de arena rojo o

naranja

Intoxicación por Latrodectus Mactans

Arañas

� Género Latrodectus: latin latro –ladrar, pedir a gritos, ladrón, furtivo, clandestino; dectus(dectes) – morder.

� Latrodectus del griego a λαθραλαθραλαθραλαθρα escondidas por sorpresa y picar γηχωγηχωγηχωγηχω.

Arañas

� Nombres comunes: viuda negra, capulina.

� Tamaño de la hembra: pequeña, oscila entre 8 – 12 mm (sin las patas), en total 5 cm. Abdomen globuloso y aterciopelado.

� Color: negro, con manchas rojas, anaranjadas

� Hábitos: rurales, al aire libre, debajo de las piedras. Es tranquila, no agresiva.

Latrodectismo

Mecanismo de acción:

- Toxina llamada latrotoxina. Acción difusa por el SNC, se transmite a los efectores periféricos actuando en la presinapsis, provocando liberación descontrolada de Acetilcolina.

Latrodectismo

Mecanismo de acción:

- Actúa la Latrotoxina sobre la placa muscular y ésta se contraen.

- Las glándulas sudoríparas, salivales, incrementa su función.

- La acción SNC produce estado alucinatorio y confusión mental.

Latrodectismo

- El inicio de acción es después de 30 minutos, cursando con el cuadro clínico denominado latrodectismo.

Historia Clínica

� Dolor.� Síntomas sistémicos cerca de una hora.� Calambre muscular.

�Alrededor del sitio de la picadura.� Extensión a otros grupos musculares abdomen, espalda, tórax.

� Excepción: músculo bronquial y endometrial.

� Náusea y vómito.� Cefalea.� Ansiedad.

Exploración física

Signos anormales:

� Hipertensión.

� Taquicardia.

� Diaforesis.

− Localmente, alrededor de la picadura.

− Remotamente al sitio del envenenamiento.

� Las marcas son visibles.

Exploración física

� Efectos locales usualmente limitados a pequeños circulos e induración del sitio mordido.

� Rigidez abdominal.

� Efectos neurológicos incluye , debilidad,fasciculaciones, ptosis.

� Fascies de Latrodectus, caracterizado por espasmo de músculo facial, edema de párpados y epífora Lm tridecimguttatus.

� Broncorrea y edema pulmonar.

•Laboratorio:–BHC, prueba de embarazo–CPK sérica

•Radiología:–Radiología de abdomen

•Electrocardiografía

Cuidado prehospitalario:

� ABCDE, protocolo ACLS.

� Línea intravenosa.

� No usar torniquetes, ni remedios folkloricos, etc.

Aracmyn Plus

3 frascos IV2 a 3 frascos IV

2 frascos IV1 o 2 frascos IV

1 Frasco IV

Dosis

Menor 15 años

Mayor 15 años

Anteriores, mas: midriasis, miosis, trismus, confusión, delirio, alucinaciones, retención urinaria, arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstricción y rigidéz muscular generalizada.

Grado severo o 3

Menor 15 añosMayor 15 años

Anteriores signos y síntomas, además: diseña, lagrimeo, cefalea, opresión torácica, rigidéz de las extremidades, espasmos musculares, contracturas musculares, priapismo.

Grado moderado o 2

Cualquier edadDolor en el sitio de la mordedura, dolor de intensidad variable en los miembros inferiores o región lumbar o abdomen, diaforesis, sialorrea, astenia, adinamia, mareo, hiperrflexia.

Grado leve o 1

Grupo de EdadSíntomas y signosGrado de Intoxicación

Hospitalizar

• Niños sintomáticos.

• Mujer embarazada.

• Historia de HTAS, Enf. Cardiaca.

• Complicaciones no usuales de la intoxicación.

Criterios de Egreso

Pacientes sin dolor y sin medicamentos.

Instrucciones de egreso para acudir a urgencias

• Hematuria.• Rash.• Dolor articular.• Edema de ganglios linfáticos.• Respiración díficil.• Signos de infección.

Intoxicación por Loxoceles

Genero Loxosceles

Caracteristicas:

� Tamaño: pequeño, entre 8 – 15 mm sin las patas, 20 a 30 mm total-.

� Ojos: 3 pares, un par anterior y dos laterales.

� Color: marrón, castaño, con una marca negra parecida a un violín.

� Hábitos: tanto caseros, como rurales.

Genero Loxosceles

Caracteristicas:

� Descrito por Nicolet (1937), Machiavelo –quemadura con necrosis local, placa marmórea y/o mancha gangrenosa.

� I947 se describe cuadro hemolítico, con hemoglobinuria, icteria y muerte con insuficiencia renal.

Fisiopatología

� El veneno contiene al menos 8 componentes: hialuronidasas, ribonucleasa, fosfatasa alcalina, y lipasa.

� Esfingomielinasa D se piensa que es la proteína responsable de de la destrucción de tejido y la hemólisis.

� El veneno puede causar considerable daño al tejido cutáneo, con pérdida y necrosis del mismo; aunque menos frecuente se presentan severas reacciones sistémicas: hemólisis, coagulopatía, daño renal.

El Veneno es citotóxico y hemolítico

� Hialuronidasa, deoxiribonucleasa, ribonuclease, Fosfatasa alcalina, lipasa, Esfingomielinasa Dalkaline phosphatase ylipase. Sphingomyelinase D.

� Activación en cascada de ácido araquidónico, prostaglandinas, infiltración quimiotáctica de neutrófilos y daño vascular mediado además por activación de complemento y proteína C reactiva.

Síntomas de loxoscelismo sistémico

� Rash morbiliforme

� Fiebre

� Calosfrío

� Náusea

� Vómito

� Dolor articular

� Hemólisis

� Coagulación

intravascular

diseminada

� Insuficiencia renal

� Convulsiones

� Coma

Síntomas

�Diaforesis, debilidad general, temblores y espasmos musculares, calambres, escalofríos, dolor torácico, disnea, respiración difícil, dolor lumbar, náuseas, parestesias, palidez local, edema facial, artraigias, vómito, cefalea, inquietud, sialorrea, edema facial, prurito local, piloerección, opresión torácica, lesión en diana.

�Dolor en el sitio de la mordedura.

�Dolor en las extremidades superiores e inferiores.

�Dolor abdominal.

SÍNTOMAS GENERALESSÍNTOMAS LOCALES

Síntomas

� Se pueden presentar trastornos cardiovasculares como: taquicardia, hipertensión, arritmias.

� Niños: Malestar general, rechazo al alimento y llanto incontrolable; presentándose en ocasiones un inexplicable salpullido.

Escala, signos y síntomas del envenenamiento porLatrodectus

Dolor muscular generalizado en espalda, tórax, abdomen.Diaforesis remota al sitio del envenamiento.Signos vitales anormales:-Hipertensión sistólica >140 mm Hg ó diastólica >90 mm Hg)-Taquicardia (pulso >100)-Nausea and vómito-Cefalea

3

Dolor muscular en la extremidad del envenamiento.Extension del dolor muscular al abdomen bajo extremidad o tórax si el envenamientoo es en la extremidad superior.Diaforesis local o extremidad involucrada al sitio del envenamientoSignos vitales normales

2

Asintomático.Dolor local en el sitio de envenenamiento.Signos vitales normales.

1

DescripciónGrado

Adapted Adapted Adapted Adapted from Clarkfrom Clarkfrom Clarkfrom Clark RF et al. Ann RF et al. Ann RF et al. Ann RF et al. Ann EmergEmergEmergEmerg Med 1992;21:782Med 1992;21:782Med 1992;21:782Med 1992;21:782––––787.787.787.787.

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIAL DE ARACNOIDISMO NECRSTICO DIFERENCIAL DE ARACNOIDISMO NECRÓÓTICOTICO

•Picadura de artropodos: Abeja, avispones, etc.

•Ecthyma

•Pioderma gangrenosum, Sindrome de Sweet's

•Ectima gangrenosum

•Vasculitis focal

•Cuerpo extraño

•Purpura fulminans

Laboratorio

�Cultivos y tinción de gram.�Sí hay signos de daño sistémico vigilar laboratorio encaminado a evidenciarhemólisis, insuficiencia renal,coagulopatiaI.

�Sí se trata con Dapsona, conocer nivel G6PD.

Procedimientos

• Manejo local de la lesión necrótica.

Tratamiento

� No aplicar torniquete, ni hacer incisiones, cortes sobre el área de la mordida.

� Constatar si el paciente está vacunado VS el tétano.

� Dar manejo sintomático y soporte vital: sedantes, analgésicos, sales de calcio al 10%.

� Aplicar faboterápico Aracmyn plus.

Régimen de dosificación

Observaciones:

� El cuadro clínico promedio remite entre 90 y 120 minutos, de no ocurrir, repetir la dosis inicial cada hora.

� Se puede emplear la vía IM pero se reduce la efectividad, no está preestablecido un número máximo de dosis, aplicar las necesarias para neutralizar el veneno.

Sintomatología

Sistémicos:

� Los síntomas locales pueden acompañarse de: malestar general, estado febril leve e insomnio provocado por el dolor local.

� Complicaciones sanguíneas -CID y hemólisis-, falla renal y convulsiones.

Sintomatología

Locales:� Dolor intenso, constante y localizado, en el sitio de la picadura, acompañado de edema con sensación quemante. Usualmente comienza luego de las 6 – 8 horas.

� Después de una – tres horas se forma una pápula dolorosa.

� A los 2 – 5 días se forma placa eritematosa con islotes equimóticos y en ocasiones como signo característico placa marmórea.

� En casos severos puede haber necrosis.

ClasificaciClasificacióónn mordedurasmordeduras porpor araaraññaa

Putativo: Paciente con diagnóstico subjetivo, no hay conocimientode arañas en el área, lesión dérmica atípica.

Presumptivo: Conocimiento de arañas en el sitio, lesión dérmicacompatible y curso clínico típico.

Probable: Se localiza la áraña en el área,paciente con mordedura, lesión típica y curso típico clínico.

Documentado: Se localiza araña, después de la mordedura, identificada por personal calificado, lesión típica y curso clínicoclásico.

Modified from Wilson DC, King LE Jr. Spiders and spider bites. Dermatol Clin 1990;8:277-86.

� Separación dermoepidermica, edema dérmico total, trombosis de arteriolas, moderada infiltrado de neutrófilos y eosinófilcos y extravasación de glóbulos rojos.

� Demostración de arteriolas con infiltradoinflamatorio.

� El veneno de loxosceles inducen quimiocinas alfa y beta en células endotelias y epiteliales.

� IL-8, MCP-1Factor quimioatrayentede monocitos y alfa GRO Onogenealfa relacionado a crecimiento.

EvoluciEvolucióónn de de lesilesióónn de de LoxoscelesLoxoscelesTiempo

postmordeduraSignos cutáneos Signos sistémicos Síntomas

1-3 h Vesícula,eritema,

cianosis

Indoloro

3-12 h Pririto, dolor

12-24 h Bula Hemorrágica,

“Signo rojo,blanco y

azul

24-72 h Demarcación pálida,

edema

Erupción purpúrica

morbiliforme, fiebre,

hemólisis,

trombocitopenia, CID

Malestar, mialgia,

náusea, vómito

3-7 d Induració, escara,

regresión del eritema Anemia

7-42 d Máximo tamaño de la

úlcera

7+ d Curación gradual de

la úlcera,puede

requerir 120+ d

ClasificaciClasificacióónn de la de la severidadseveridad de de loxoscelesloxosceles reclusareclusa y y tratamientotratamiento

SeveridadSeveridadSeveridadSeveridad GradoGradoGradoGrado AparienciaAparienciaAparienciaApariencia clclclclíííínicanicanicanicasignossignossignossignos

SSSSííííntomasntomasntomasntomas TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

MMMMíííínimonimonimonimo 1111 Eritema, no Eritema, no Eritema, no Eritema, no necrosis,punctunnecrosis,punctunnecrosis,punctunnecrosis,punctun

PruritoPruritoPruritoPrurito RICE, RICE, RICE, RICE, AntihistamAntihistamAntihistamAntihistamííííniconiconiconicoaspirinaaspirinaaspirinaaspirina, , , , ttttéééétanostanostanostanos

ModeradoModeradoModeradoModerado 2222 EritemaEritemaEritemaEritema, , , , mmmmíííínimonimonimonimoedema, edema, edema, edema, vesvesvesvesíííículaculaculacula,,,,

necrosinecrosinecrosinecrosi

Dolor, Dolor, Dolor, Dolor, otrosotrosotrosotros Add Add Add Add analgesicoanalgesicoanalgesicoanalgesico, , , , antibioticoantibioticoantibioticoantibiotico, , , , considerarconsiderarconsiderarconsiderardapsonadapsonadapsonadapsona

SeveroSeveroSeveroSevero 3333 EritemaEritemaEritemaEritema, edema, edema, edema, edemabulabulabulabula hemorrhemorrhemorrhemorráááágicagicagicagica, , , , úúúúlceralceralceralcera, necrosis >1 , necrosis >1 , necrosis >1 , necrosis >1 cmcmcmcm2222

Dolor, Dolor, Dolor, Dolor, otrosotrosotrosotros Add Add Add Add dapsonadapsonadapsonadapsona, 50 , 50 , 50 , 50 mg PO QD, en mg PO QD, en mg PO QD, en mg PO QD, en

tantotantotantotanto 50 mg BID 50 mg BID 50 mg BID 50 mg BID con G6PDcon G6PDcon G6PDcon G6PD

SistSistSistSistéééémicomicomicomico 1, 2, 3*1, 2, 3*1, 2, 3*1, 2, 3* Rash, Rash, Rash, Rash, fiebrefiebrefiebrefiebre, , , , hemolisishemolisishemolisishemolisis, , , ,

trombocitopenia, trombocitopenia, trombocitopenia, trombocitopenia, DICDICDICDIC

MialgiasMialgiasMialgiasMialgias, , , , cefaleacefaleacefaleacefalea, , , , malestarmalestarmalestarmalestar general, general, general, general,

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1. Soporte.

2. Cuidados locales.

3. Cuidados sistémicos.

4. Profilaxis antitetánica.

Tratamiento

Tratamiento

Cuidados de la herida:

1. Difenhidramina para aliviar el pruritus: 5 mg/kg/día, con un máximo de dosis de 25-50 mgcada 6 horas.

2. Antibiótico si hay infección.

3. Para dolores leves, indicar analgésicos no narcóticos. Para dolores moderados o severos, puede ser administrado analgésicos narcóticos.

4. Se puede emplear hielo localmente.

Tratamiento

Necrosis:

� Se puede utilizar dapsona empezando por una dosis de 50 mg/día dividida cada 12 horas PO, incrementar gradualmente a 200 mg/día dividida cada 12 horas. Se ha reportado el uso de colchicina.

� Sin embargo la dapsona puede causar hemólisis (complicación de este envenenamiento), además de metahemoglobinemia. No ha sido bien establecido la eficacia de este medicamento.

Tratamiento

� Esteroides: Su uso no ha sido probado. Se ha recomendado dexametasona 4 mg IM X 4.

� Excisión: una temprana escisión no es recomendada.

� Se ha propuesto el oxígeno hiperbárico, pero no se ha probado su beneficio.

Mordeduras necrotizantesConclusiones

General:� Terapia local controversial.� Dapsona.

Tratamiento local:� Cuidados de la herida.� Inmovilizar y levantar la extremidad.� Cirugía de 3-6 meses.

Tratamiento sistémico:� Manejo anemia hemolítica� Trombocitopenia� CID� Sangrado tubo digestivo� Insuficiencia renal.