moreno ma. carolina bibliogrÁfico 28/10/14 moreno ma. carolina bibliogrÁfico 28/10/14
Post on 23-Jan-2016
220 Views
Preview:
TRANSCRIPT
MORENO MA. CAROLINA
BIBLIOGRÁFICO
28/10/14
Introducción
Dermatosis Ampollares AI, son un grupo heterogéneo de enfermedades, caracterizadas por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra moléculas de adhesión de la piel y membranas mucosas.
Se las clasifica de acuerdo al nivel histológico donde se produce la ampolla
Pueden afectar de forma primaria a la piel, anexos cutáneos y las mucosas o desencadenarse en el contexto de otras enfermedades sistémicas
Diagnóstico: Biopsia para estudio anatomopatológico y para IFD.
IFI (Pronóstico). Electroinmunotransferencia e inmunoprecipitación
Clasificación
Pénfigos Verdaderos: Ampollas Intraepidérmicas
• Pénfigo vulgar, pénfigo vegetante• Pénfigo foliáceo• Pénfigo IgA• Pénfigo paraneoplásico
Penfigoides: Ampollas Subepidérmicas• Penfigoide ampolloso• Penfigoide cicatrizal• Penfigoide gestacional o herpes gestationis• Dermatosis ampollar IgA lineal• Dermatits herpetiforme• Epidermolisis ampollar adquirida
GRUPO DE LOS PÉNFIGOS
Perdida de adhesión intraepidérmica.
PÉNFIGO VULGAR CRÓNICO
Es la forma más frecuenteIncidencia de 1-6 casos por millón de habitantes al añoAfecta fundamentalmente edades entre los 30-60 añosMortalidad 5-10%Puede asociarse a otras enfermedades autoinmune como
tiroiditis autoinmune, artritis.Puede comprometer sólo las mucosa (tipo mucoso dominante)
o causar lesiones cutáneas y mucosas (tipo mucocutánea). Las primeras manifestaciones clínicas, aparecen en la mucosa
bucal.
Etiopatogenia
• Tiene como antígeno principal a las desmogleínas 1 y 3.
• Los anticuerpos dirigidos contra estas proteínas inhibirían su función adhesiva, ocasionando acantólisis.
Factores desencadenantes
Fármacos: Captopril, Penicilamina, Propanolol, Penicilina, Ampicilina, Rifampicina.
Infeccioso (herpes simple, herpes zóster)
Dermatitis de contacto
Exposición a radiación ultravioleta o algunos alimentos.
Clínica
Ampollas flácidas que se rompen con facilidad, formando erosiones y costras
Localizan en cualquier parte de la superficie cutánea, sobre piel de aspecto normal
70-90% se presenta con erosiones dolorosas de larga evolución en las membranas mucosas, especialmente la mucosa oral
Clínica
Pueden presentar erosiones en otras mucosas: orofaríngea, esofágica, conjuntival, nasal, vagina, vulva, pene, ano
En la cavidad oral, las erosiones se localizan con mayor frecuencia en la superficie palatina y en el trígono retromolar
En la semimucosa labial suelen cubrirse por costras serohemorrágicas
Clínica
En la exploración física es frecuente encontrar ambos signos de Nikolsky:
Nikolsky directo: formación de ampollas al ejercer presión lateral o friccionar la piel aparentemente sana
Nikolsky indirecto o Asboe-Hansen: extensión periférica de las ampollas existentes al ejercer presión vertical sobre ellas.
Pénfigo vegetante
Tiene mejor pronóstico que el PV
Erosiones con gran cantidad de tejido de granulación y costras (lesiones Vegetantes)
Localizan frecuentemente en cara, cuero cabelludo y áreas de intertrigo
Existen dos variantes (tipo de Neumann y Hallopeau)
Diagnóstico
Biopsia cutánea
1- Del borde de una ampolla/erosión o preferentemente de una vesícula intacta para estudio histopatológico.
2- Piel sana perilesional para inmunofluorescencia directa(IFD).
Diagnóstico
Histopatología:
Presencia de acantólisis intraepidérmica y suprabasal con formación de vesículas o ampollas intraepidérmicas.
IFD: Depósitos intraepidérmicos de IgG y C3
IFI: Autoanticuerpos IgG en el suero del paciente que se unen a la superficie de queratinocitos normales.
Permite seguimiento de los pacientes a lo largo del tratamiento, ya que su producción es paralela al curso clínico de la enfermedad.
Tratamiento
Corticoides sistémicos: De elección al inicio de los brotes. Prednisona Ds 1-1,5mg/kg/día
Azatioprina: Inmunosupresor, ahorrador de CTC. Ds 1,5-2,5 mg/Kg/día
Mofetil micofenolato: Inmunosupresor al inhibir la síntesis de ribonucléotidos de guanina. Ds 1-3,5g/día
Ciclofosfamida: Inmunosupresor. Ds 1-3mg/kg/día
Tratamiento
Inmunoglobulinas IV: Neutralizan anticuerpos circulantes
Efecto terapéutico rápido.
Rituximab: anticuerpo monoclonal quimérico murino-humano, se une al Ag de membrana CD20 en los linfocitos B.
Ds 375mg/m2/semana en ciclos de 4 infusiones o ciclos de 2 infusiones de 1.000mg c/u separadas cada 15 días.
Dapsona, Tetraciclinas, Plasmaféresis
PÉNFIGO FOLIACEO
Forma superficial de pénfigo. Menos frecuente que el PV
El antígeno implicado es la Desmogleína 1
Forma más frecuente de presentación de pénfigo inducido por fármacos.
El despegamiento se produce en la capa granulosa (acantólisis subcórnea)
No afecta a las mucosas
Presenta mejor pronóstico que el PV.
Clínica
Ampollas, erosiones superficiales y costras
Afecta áreas seborreicas (cuero cabelludo, área facial y tercio superior del tronco)
Hay dos variantes clínicas: forma endémica, Fogo Selvagen y pénfigo eritematoso.
DIAGNÓSTICO
Anatomía Patológica: Acantólisis subcórneo.
IFD: Dépósitos subcórneos de IgG y C3
IFI: IgG en el suero del paciente
TRATAMIENTO
El PF presenta buena respuesta al tratamiento inicial con corticoides.
Si no existe control del brote, pueden asociarse los
mismos inmunosupresores que en el PV.
PENFIGO IgA
• Enfermedad ampollar intraepidérmica AI, poco frecuente
• Presenta depósitos de autoanticuerpos IgA contra la desmocolina presente en los desmosomas
• Existen 2 variantes dependiendo del lugar donde se produce la ampolla en epidermis: Subcórnea e intraepidérmica
• Se asocian a procesos hematólogicos(MM, Gammapatia monoclonal de significado incierto)
Clínica
• Vesiculopústulas frágiles confluentes, formando placas con centro costroso
• Afectación de las mucosas es rara
• Prurito
• Los sitios más frecuentes afectados son extremidades proximales, tronco, región axilar e inguinal
Diagnóstico
• Histopatología: Acantólisis e infiltrado de neutrófilos intraepidérmico o subcórneo
• IFD: Dépositos de IgA en epidermis
• IFI: IgA en suero del paciente
Tratamiento
Pilares del TTO
Otros: Mofetil Micofenolato, Adalimumab, Colchicina, Ciclofosfamida, Plasmaféresis.
Corticoides: oral (DS 0,5-1mg/kg/día) y tópico
Dapsona 100mg/día
PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO
• Llamado actualmente como Síndrome multiorgánico autoinmune paraneoplásico
• Afecta frecuentemente a mucosa oral y semimucosa labial, en forma de erosiones y costras
• Puedo afectar otras mucosas: nasal, faríngea, laríngea, esofágica, estómago, cólon, conjuntiva y genitales.
• Resistente a TTO inmunosupresores.
Clínica
• Estomatitis erosiva dolorosa y lesiones cutáneas polimorfas (Vesículas, ampollas, pápulas y placas)
• Presentar lesiones similares a eritema multiforme, liquen plano, pénfigo, penfigoide ampollar
• Se asocia frecuentemente a linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, enfermedad de Castleman.
• Otros tumores: Timoma, Macroglobulinemia Waldenström, sarcoma y carcinoma de páncreas, cólon y próstata.
• Su curso clínico puede ser independiente del tumor.
• Hay mejoría de las lesiones con la remisión de la neoplasia.
• Mortalidad del 75-90%. Bronquiolitis obliterante es una de la más importante causas de muerte.
DIAGNÓSTICO• Histopatología: acantólisis suprabasal y dermatitis de
interfase con degeneración vacuolar de queratinocitos basales y necrosis de queratinocitos.
• IFD: depósitos de IgG y complemento en UDE• IFI: IgG contra proteínas plaquinas y desmogleínas 1 y 3
TRATAMIENTO:• No hay ningún Tto eficaz
• Se obtuvo cierto éxito con la administración combinada de Rituximab, CTC sistémicos y otros inmunosupresores.
GRUPO DE LOS PENFIGOIDES:
Pérdida de adhesión subepidérmica
PENFIGOIDE AMPOLLAR
• Dermatosis ampollar autoinmune adquirida más común.
• Incidencia 40 casos /millón de habitantes/año.
• Afecta a pacientes ancianos, séptima u octava década de la vida
• Elevada mortalidad asociada a las comorbilidades presentes en estos grupos etarios.
• Los autoanticuerpos se dirigen contra los componentes de la membrana basal epidérmica (Proteína hemidesmosómicas BP 180 y Ag BP 230)
Clínica
• Placas eritematoedematosas de aspecto urticariforme
• Ampollas grandes y tensas con contenido seroso o hemorrágico
• Prurito intenso
• Las ampollas suelen estar precedidas por un período de semanas a meses por lesiones de tipo eccematosas, pápulas tipo prurigo y excoriaciones
• Se presentan en abdomen, sitios de flexión de las extremidades, cara interna y anterior de muslos.
• Las mucosas suelen estar respetadas.
• 10-30% Presentan erosiones o ampollas en mucosa oral
DIAGNOSTICO
• Histopatología: Ampollas Subepidérmicas, infiltrado inflamatorio dérmico con abundantes eosinófilos.
• IFD: Depósitos lineales de IgG y C3 en la MB
• IFI: 80-85% presentan autoanticuerpos IgG circulantes
TRATAMIENTO DEL PA
• Fármacos de 1° elección:
Corticoides tópicos : Clobetazol 0.5%. Ds 30gr/día por 3 meses Corticoides sistémicos Prednisona o Metilprednisolona.
Ds 0,5-0,75mg/Kg/día
• Pueden asociarse a Doxiciclina ( Ds 100mg/12hs), Nicotinamida (Ds 500mg/8hs) o Dapsona (50-150mg/día)
• Azatioprina (50mg/12hs)
• Ciclofosfamida (1 a 3 mg/Kg/día vo)
• Metrotexate (2,5-15mg/sem)
• Mofetil Micofenolato, Inmunoglobulinas IV o Rituximab
PENFIGOIDE GESTACIONAL
• Placas Eritematoedematosas, vesículas o ampollas tensas de contenido seroso
• Pruriginosas
• Afectan inicialmente área periumbilical
• Las lesiones comienzan en el tercer trimestre o en el postparto inmediato
• No afecta las mucosas
• 10% de los neonatos pueden presentar lesiones
• Anticuerpos dirigidos contra el BP 180 y expresión anómala de moléculas HLA
• IFD depósitos de C3 e IgG en la MB
PENFIGOIDE CICATRIZAL
• Enfermedad inflamatoria crónica subepitelial con formación de ampollas
• Predilección por población de edad avanzada• Incidencia de 1.6 por millón de habitante • Más frecuente en mujeres 1,5-2 veces mayor que en
hombres • La lesiones predominan en mucosas • Tienden a curar con cicatrices deformantes• Afecta sobre todo la mucosa oral y ocular• También puede afectar otras mucosas: nasofaringe
esófago, laringe y mucosa anogenital
• La afectación ocular suele ser bilateral
• En general comienza unilateralmente con conjuntivitis, entropión y triquiasis.
• Puede conducir a la ceguera, la obstrucción de las vías respiratorias, urinaria, disfagia y disfunción sexual.
• Lesiones cutáneas ocurren en el 20-30% de los casos clínicamente parecido al penfigoide ampollar.
TRATAMIENTO
Dapsona
Azatioprina
Ciclofosfamida
Corticoides
Rituximab
DERMATOSIS AMPOLLAR IgA LINEAL• Enfermedad poco frecuente con formación de ampollas
subepidérmicas y dépósitos lineales de IgA en la MB
• Acs dirigidos contra el BP 180
• Se presenta en la infancia y en la edad adulta
• Representa la enfermedad ampollar AI más común de la niñez entre 4-5 años de edad
• En la edad adulta por lo general se manifiesta entre el 40 y 60 años
• Los sitios preferidos son el tronco y las extremidades
• El compromiso mucoso (50%), especialmente la mucosa oral, con erosiones y úlceras
• Suele desencadenarse por Fármacos: Vancomicina o Betalactámicos
• Asociación con enfermedades linfoproliferativas y enfermedad inflamatoria intestinal
Clínica
• Vesículas, ampollas con disposición anular o multiforme
• En los niños es frecuente lesiones en área facial y genitales
• En los adultos la lesiones comienzan en los pliegues y raíz de miembros
• Las lesiones típicas son ampollas tensas dispuestas como collar de perlas en el borde, sobre una base eritematosa
• Prurito es frecuente
• Tratamiento: Dapsona. Corticoides
EPIDERMÓLISIS AMPOLLAR ADQUIRIDA
• Enfermedad ampollar subepidérmica autoinmune poco frecuente
• Autoanticuerpos dirigidos contra el colágeno VII presente en las fibras de anclaje dérmicas (UDE)
• Compromete la piel y las membranas mucosas
• Puede manifestarse a cualquier edad, con un pico de incidencia entre los 40 y 60 años
• Incidencia estimada de 0,2 y 0,5 nuevos casos por millón de habitantes por año
• Se asocia en un 30% de los casos a Enfermedad de Crohn
Clínica
• Presenta 4 formas clínicas
1. Clásica o mecanoampollar: con un leve traumatismo provoca la formación de ampollas y erosiones de la piel. Presenta en zonas distales ( manos , pies, codos y las rodillas) la lesiones curan con cicatrices, quistes de millium, atrofia cutánea.
2. La forma inflamatoria: Similar a PA
3. Forma cicatricial : se presenta generalmente en las mucosas y clínicamente similares al PC
4. Similar a la variante penfigoide de Brunsting-Perry: Lesiones ampollares en cabeza y cuello
DERMATITIS HERPETIFORME
• Enfermedad ampollar AI subepidérmica
• Los autoanticuerpos dirigidos contra la transglutaminasa epidérmica, enzima expresada en la epidermis y en las papilas dérmicas.
• Se asocia casi 100% de los casos a enfermedad celíaca
Clínica
• Pápulas, placas eritematoedematosas sobre las que asientan vesículas y/o excoriaciones
• Muy pruriginosas
• Localizan en superficies extensoras de extremidades, codos, rodillas y glúteos
• Distribución simétrica
Diagnóstico
Histopatología: Microabscesos de neutrófilos en las parte superior de las papilas dérmicas. Formación de vesículas subepidérmicas.
IFD: Depósitos granular de IgA y/o C3 en la UDE
Anticuerpos IgA antiendomisio, IgA Antitransglutaminasa tisular e IgA antitranglutaminasa epidérmica presentan alta especificidad (90%) y sirven para seguimiento del paciente.
Tratamiento
Dieta sin gluten
Dapsona (Ds inicial 25-50mg/día con aumento según tolerancia hasta 100-200mg/día)
MUCHAS GRACIAS!!!!
top related