morning report 1 (4 september 2013)

Dokter Muda Jaga:Chista Yoanita Yudith Koli

No Tanggal Nama Umur Diagnosa

1/ 4 Agustus 2013 Aksel Bolu 5 tahun 11 bulan Observasi Vomitus dan observasi febris

2/ 4 Agustus2013 Rafael Bilik 2 tahun Observasi febris hari ke-4

Nama : Anak AB Umur : 5 tahun 11 bulan JK : laki-laki Tanggal Masuk : 4 Agustus 2013 jam

15.00 WITA Status : anak ke 1 dari 2

bersaudaraIdentitas Ayah Nama : Tn. BB Umur : 40 tahun Pekerjaan : PNS Pendidikan : S1

Identitas IbuNama : Ny. MPUmur : 35 tahunPekerjaan : PNS

Ekonomi : ASKESAlamat : Sikumana

Keluhan Utama: muntah sejak kemarin sore SMRS Riwayat Penyakit Sekarang:(alloanamnesa)

anak mengalami muntah sejak 1 hari SMRS yaitu sejak hari senin 3 Agustus 2013 pukul 15.30 kurang lebih sebanyak 10 kali. Muntah tidak menyemprot, muntah berisi makanan bercampur lendir. Lendirnya tidak berbau dan berwarna bening. Selain muntah, pasien juga mengalami demam yang dirasakan sejak tadi malam. Tetapi demamnya perlahan-lahan turun setelah diberikan obat paracetamol. Tetapi ketika akan dibawa ke RS , menurut orang tuanya badan pasien mulai hangat. BAB dan BAK normal. Mencret (-), nafsu makan anak menurun.

Riwayat penyakit dahulu : pernah mengalami gejala yang sama (muntah) pada umur 1 tahun dan rawat jalan di UGD

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama

Riwayat imunisasi : lengkap Riwayat makan : ASI eksklusif sampai usia 6

bulan, dan mulai mendapat MP-ASI pada usia 6 bulan.

Riwayat kelahiran : lahir di RS dengan bantuan SC a/i pembukaan lama walaupun sudah di beri obat perangsang, BBL 3100 gram

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos MentisBB : 23 kg Tanda Vital

HR : 113 x/m Suhu : 38oC RR : 40 x/m

Kulit : sianosis (-), ikterus (-), scar BCG (+), eritema (-), pucat (-)

Kepala : bentuk bulat, normocephalRambut kepala : hitam, tumbuh merata, tebal, tidak mudah tercabut

Wajah : simetris

Mata : simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera icteric (-), sekret (-), udem (-), cekung (-)

Telinga : Otorhoe (-), daun telinga simetris

Hidung : rhinore (-), pernapasan cuping hidung (-), tanda radang (-)

Mulut : mukosa bibir merah mudaLeher : KGB (-)

Dada : gerakan napas (simetris), retraksi otot pernapasan (-) Paru : vesikuler, Ronchi (-/-), Wheezing (-/-) Jantung : BJ I/II tunggal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : tanda inflamasi (-),kesan cembung Auskultasi : bising usus kesan normal Palpasi : supel, nyeri tekan (+), turgor <3, edema

(-), hati dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani

Ekstremitas :Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-),

WBC = 13,09 x 103/UlRBC = 5,01 x 106/ UlHGB = 12,3 gr/dlHCT = 42,2 %MCV = 87 flMCH = 30 pgMCHC = 32 gr/DlPLT = 398 x 103/Ul

Anak laki-laki mengalami muntah sejak 1 hari SMRS kurang lebih sebanyak 10 kali. Muntah tidak menyemprot, muntah berisi makanan bercampur lendir. Lendirnya tidak berbau dan berwarna bening.

Selain muntah, pasien juga mengalami demam yang dirasakan sejak tadi malam. Tetapi demamnya perlahan-lahan turun setelah diberikan obat paracetamol. Tetapi ketika akan dibawa ke RS , menurut orang tuanya badan pasien mulai hangat.

Darah (-). BAB dan BAK normal, mencret (-), nafsu makan menurun

Tanda vital : HR : 113x/m Suhu : 38oC RR : 08 x/m BB : 23 kg

Pada pemeriksaan fisik: Abdomen : nyeri tekan (+)

UGD Observasi vomite dan febris

Usulan Observsi vomite dan febris

Usulan Planning diagnosisCek

elektrolitKultur

IVFD RL 20 tpm Injeksi ranitidine ½

amp IV Ondansetron injeksi

drips Ondansetron injeksi ½

ampul

Status

IVFD D5 ½ NS 1560 cc/24 jam, 21 tpm

Donperidon 3 x ½ tabKotrimoxazole syrp 2 x 11/2 sdtParacetamol 3 x ½ tab