morpot an aa gea dd tifoid dd isk revisi

An. AA 2 tahun 4 bulan

MORNING REPORT

Nama : An. AAUsia : 2 tahun 4 bulan Jenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Rusun Tanah MerahWaktu kedatangan:

Pasien datang ke IGD: 10.30 Pasien masuk bangsal: 14.30

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS(DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS DENGAN IBU

PASIEN)

Keluhan utama

Demam sejak 6 hari SMRS

Keluhan tambahan

Batuk pilek 6 hari SMRS

Penurunan nafsu makan dan minum 3 hari SMRS

KELUHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

6 hari SMRS

BAB Cair (+) (kuning, bau asam, menyemprot, 6-8 kali, cair>ampas, volume +-50 cc)Demam (+) (sepanjang hari diukur dengan perabaan)Batuk (+) (berdahak dengan sputum putih encer),Mual (+) (saat makan), Nafsu makan baikIntervensi: dari Klinik :Diberi : Obat Penurun Panas sirup

3x1,Obat Diare sirup 3x1,Obat Batuk & Antibiotik

(puyer)Respon : BAB cair (-), gejala

demam tidak membaik

5-3 hari SMRS

• Demam (+) karakteristik sama• Batuk pilek (+) karakteristik

sama• BAB (-)• Nafsu makan baik

• Intervensi: Ke Klinik Dokterdiberi : Obat lambung, Obat penurun panas, Obat diare, Obat batuk, Antibiotik (puyer, 3x1)

• Respon: demam turun namun naik kembali

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

MRS

• Demam (+) hari ke 6• Batuk pilek (+)

karakteristik sama

• Nafsu makan & minum: menurun

• Intervensi: Pasien dibawa ke RS Atma Jaya

• Demam (+) hari ke 4 dan 5• Batuk pilek (+) karakteristik

sama

• Nafsu makan & minum: menurun (hanya sekitar 3 sendok setiap makan, dan minum sangat sedikit)

• Intervensi: Meminum obat dari dokter

• Respon : gejala demam tidak membaik

2-1 hari

SMRS

HASIL LAB KLINIK 20/10/2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.7 g/dL 13-16

Leukosit 12.200 g/dL 5000-10000

Hematokrit 35 % 40-48

HITUNG JENIS

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 1 % 1-3

Netrofil Batang 5 % 2-6

Netrofil Segmen 66 % 50-70

Limfosit 24 % 20-40

Monosit 4 % 2-8

LED (Westergren) 20 mm/jam 0-10

Trombosit 200 ribu/mm3 150-450

HASIL LAB KLINIK 20/10/2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

SEROLOGI

Widal

Salmonella Typhi H Positive Titer : 1/80 Negative

Salmonella Typhi O Positive Titer : 1/80 Negative

Salmonella Paratyphi AH

Positive Titer : 1/80 Negative

Salmonella Paratyphi BH

Positive Titer : 1/160 Negative

Salmonella Paratyphi CH

Positive Titer : 1/80 Negative

Salmonella Paratyphi AO

Positive Titer : 1/80 Negative

Salmonella Paratyphi BO

Positive Titer : 1/160 Negative

Salmonella Paratyphi CO

Positive Titer : 1/80 Negative

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KIMIA DARAH

ELEKTROLIT

Natrium 133 mmol/L 134-146

Kalium 2.33 mmol/L 3.4-4.5

Kalsium 1.15 mmol/L 1.09-1.3

Klorida 106 mmol/L 96-108

KARBOHIDRAT

Gula Sewaktu 112 mg/dL 60-140

SEROLOGI

IgM Anti Salmonella (-) negatif

HASIL LAB RSAJ 20/10/2015 (IGD)

HARI MASUK RUMAH SAKIT

Masuk IGD 10.30 Diobservasi tanda-tanda vital dan tanda- tanda dehidrasi Keadaan Umum : GCS : E4M6V5 TTV IGD: HR : 100 x/menit, RR 26 x/menit, S: 37 0C Pemeriksaan fi sik: sekret hidung (+), faring hiperemis (+),

mata cekung (+/+), mukosa oral kering (+) Diagnosa : Dehidrasi ringan – sedang dengan low intake Terapi : IVF Ranitidine 20 mg IV ( ~ 1,25 mg/kg/dosis)

Ondansetron 2,5mg IV (~0,15 mg/kg/dosis) + 10 cc NS 0,9% dalam 10 menit

Cek lab (Elektrolit, GDS) Hasil lab keluar pukul 15:19

Riwayat kejang (-)Riwayat Asma (-)Riwayat Diare (-)Riwayat alergi (-)Riwayat trauma (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• General : tidak ada penurunan kesadaran• Skin : tidak jaundice, tidak pucat, turgor kulit baik• HEENT : tidak mimisan, tidak ada sekret dari telinga,

mata cekung (+)• Respiratory : tidak ada sesak napas, batuk berdahak

(+)• GIT : mual muntah (+), BAB cair 1 kali• Genitourinary : tidak ada perubahan frekuensi BAK • Muskuloskeletal : tidak ada kelemahan otot• Hematologic : tidak ada perdarahan, tidak lebam

REVIEW OF SYSTEMS

Lahir dari ibu P2A0 usia 33 tahun Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA Faktor risiko sepsis (-), riwayat demam dan ruam

pada ibu saat hamil tidak ada

Riwayat ANC teratur (7x) di bidan Puskesmas Melahirkan di Klinik Bakti Gedong Panjang,

ditolong bidan, anak langsung menangis kuat sesaat setelah lahir, aktif, sianosis (-)

Bayi pulang bersama ibunya

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Usia gestasi Cara lahir BB lahir PB lahir Usia sekarang

9 bulan PSP 3400 gr Tidak ingat 9 tahun

9 bulan PSP 3000 gr 42 cm 2 tahun 4 bulan

RIWAYAT KELUARGAAyahKaryawan Swasta36 tahun

IbuIbu rumah tangga35 tahun

Riwayat Keluarga Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), TB (-),

Alergi (-)

Usia 9 tahunPSP di Tegal, ditolong

bidanCukup bulanBBL 3400 gr

2 tahun 4 bulan PSP di Klinik Bakti

ditolong bidanCukup Bulan

BBL 3000 gramPBL 42 cm

Anak kedua dari dua bersaudaraPasien tinggal bersama dengan ayah dan ibu pasienTidur bersama ibunya, sedangkan ayah pasien tidur

bersama kakaknyaAyah bekerja sebagai Karyawan swasta, Ibu Pasien

adalah IRTPasien lebih banyak diasuh ibu di rumahAnak yang direncanakan

RIWAYAT KELUARGA

0 – 6

bulan

•ASI 1-2 minggu, ganti susu SGM Ananda Presinutri 0-6 bulan karena produksi ASI (-)

•Dilanjutkan dengan susu Nestle Lactogen 1 0-6 bulan

6 bulan – 1

tahun

•Bubur cerelac 2x sehari

•Susu Nestle Lactogen 2 6-12 bulan

•Buah-buahan (pisang) dan biskuit yang dilumatkan

1 tahu

n-sekarang

•Susu Bebelac lactogen 3 10x 150ml

•Nasi dan lauk pauk

RIWAYAT MAKANAN

• Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI

RIWAYAT IMUNISASI

RIWAYAT KPSP

Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP

KESIMPULAN

20 Oktober 201518.00

PEMERIKSAAN BANGSAL

PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)

BB = 16 kgPB = 96 cm

Lingkar kepala = 49 cm

WFA : 0 - 1 SDLFA : 0 – 2 SDWFL : 1 - 2 SDHCFA : 0 – 1 SD

Status gizi baik menurut WHO

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis (E4M6V5) GCS = 15Tanda-tanda vital

Detak jantung : 113 kali/min, TKP (N: 80-125x/menit),

Laju napas : 37 kali/min, rewel (N: 20-30 x/menit)

Suhu : 38,8oC (36,5 – 37,5 oC)Tekanan darah : 90/60 mmHgP5 72/39 P50 91/56 P95 110/72

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normosefali, deformitas (-), UU depan tertutup

Mata : Mata cekung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret(-/-),

Mulut : Mukosa oral keringHidung : Deviasi septum (-), sekret (+/+), nasal flare

(-)Telinga : MAE +/+, membran timpani intak, fistula

preaurikular -/-, serumen +/+Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB

preaurikuler(-), massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

ThoraxParu:

I: gerakan napas tampak simetris, retraksi subcostal (-), intercostal (-), suprasternal (-)

P: gerakan napas teraba simetrisP: sonor kedua lapang paruA: bunyi napas bronkovesikuler +/+, ronkhi halus

+/+, wheezing -/-, stridor -/-

JantungI : ictus cordis tidak terlihatP: ictus cordis teraba di ICS IV midclavicularis kiriA: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop

(-)

PEMERIKSAAN FISIK

•Abdomen I : Tampak cembung, defek dinding abdomen (-), distensi (-)A : Bising usus (+) 3-4x/menit

P : timpani di seluruh regio abdomenP : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 1 cm di bawah arkus kostae dextra, lien tidak teraba

• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)• Kulit : turgor kulit baik, rash (-), petechie (-)• Genitalia : panjang penis 2 cm, kedua testis teraba dalam

skrotum, belum disirkumsisi• Anus : perianal rash (-)

Kesadaran: compos mentis Rangsangan meningeal:

Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-) Saraf-saraf kranial:

N I: sulit dinilai N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung

+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ N III, IV dan VI: gerakan bola mata baik ke seluruh arah,

strabismus (-) N V : sulit dinilai N VII : wajah tampak simetris N VIII : respon suara baik, keseimbangan baik N IX, X : saliva (+), refleks menelan baik N XI : tonus m. trapezius simetris N XII : lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

• Motorik– Kekuatan motorik baik

• Sensorik– Respon terhadap nyeri dan perabaan +

Refleks fisiologis biceps ++/++, triceps ++/++, patella ++/++, achilles ++/++Tidak ditemukan refleks patologis• Otonom

– BAK +– BAB +

RESUME ASSESSMENT

An. AA laki-laki, usia 2 tahun 4 bulan :Datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS, 6 hari SMRS Batuk pilek 6 hari SMRSPenurunan nafsu makan dan minum 6 hari SMRS

PFLaju nadi : 113 kali/min(N: 80-125 x/ menit)Laju nafas : 37 kali/min, TKP (N: 20-30 x/menit)Suhu : 38,8oC (N: 36,5oC – 37,5oC)Tekanan darah : 90 /60 mmHg

Mata : cekung +/+Hidung :sekret +/+Mulut : mukosa oral keringAbdomen : bunyi bising usus 3-4x/menit,timpani pada seluruh regio abdomenEkstrimitas : hangat, CRT < 2 detikKulit : turgor kulit baikAnus : perianal rash (-)

An. AA, laki-laki, usia 2 tahun 4 bulan, berat badan 16 kg, panjang badan 96 cm, lingkar kepala 49 cm Hari sakit 7, dengan

- Demam Tifoid dengan dehidrasi ringan sedang

- Status gizi baik menurut WHO

- Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI

- Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KIMIA DARAH

ELEKTROLIT

Natrium 133 mmol/L 134-146

Kalium 2.33 mmol/L 3.4-4.5

Kalsium 1.15 mmol/L 1.09-1.3

Klorida 106 mmol/L 96-108

KARBOHIDRAT

Gula Sewaktu 112 mg/dL 60-140

SEROLOGI

IgM Anti Salmonella (-) negatif

HASIL LAB RSAJ 20/10/2015

Rawat dalam bangsal sokaDiet bebas IVFD D51/2NS 850cc/6 jamCeftriaxone 1x1,5 gr IV drip dalam NaCl 0,9% 100cc

dalam 1 jam 93,75 gr/kg/dosis)Ondansetron 3 x 2,5 mg I.V (~0,15mg/kg/dosis) drip

dalam NaCl 0,9% 10cc dalam 10 menitRanitidine 2x20 mg IV (~ 1,25 mg/kg/dosis)Paracetamol 200 mg IV drip jika suhu > 38°C ti ap 4 jam

(~ 12,5 mg /kg /dosis)Lacto B 2 x 1 sachet poZinkid 1x20 mg (~ 1,25 mg/kg/dosis)Cek: UL, FL

TATALAKSANA BANGSAL

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

URINE

LENGKAP

Glukose - -

Protein - -

Bilirubin - -

Urobilinogen Normal Normal

pH 5.5 Asam

Berat Jenis < 1005 1003-1030

Darah Samar - -

Keton - -

Nitrit - -

Lekosit - -

Sedimen

Lekosit 0-3 +

Eritrosit 0-1 -

Epitel + -

Bakteri - -

Kristal - -

HASIL URINALISIS (20/10/2015 20:49)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

FAECES

MAKROSKOPIS

Konsistensi Lembek

Warna Kuning

Lendir - -

Darah - -

Bau Khas

Ph 7.0

MIKROSKOP

Eritrosit 0-1

Lekosit 0-2

Amuba Coli - -

Amuba Histolitika - -

Telur Cacing - -

Jamur + -

Sudan III - -

HASIL FEKALISIS (20/10/2015 20:49)