mr-kontrastmittel-untersuchungen bei eingeschränkter ... · die alternativ empfohlene...
Post on 05-May-2019
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VERBUNDKRANKENHAUS BERNKASTEL/WITTLICH
Dr. med. Jürgen Tönges Innere Abteilung Standort Bernkastel-Kues
Internist / Nephrologe / Diabetologe
MR-Kontrastmittel-Untersuchungen
bei eingeschränkter Nierenfunktion
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Nephrogene fibrosierende Dermopathie
NFDErstbeschreibung 1997 als idiopathische Hauterkrankung bei Patienten mit
fortgeschrittener Nierenerkrankung
90% Dialysepatienten10 % akutes Nierenversagen oder Niereninsuffizienz Stadium 4-5
[GFR < 30 ml/min]
Nephrogene systemische Fibrose
NSFneben dem typischen Befall der Haut auch Beteiligung von
Skelettmuskulatur Pleura Lunge Herz Pericard DiaphagmaS Y S T E M E R K R A N K U N G
5 % foudroyanter Verlauf
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N S F Klinik
• Klinische Apparenz ~2-4 Wochen nach Gd-Exposition (2 d - 18 Mo)
• Symmetrische, bilaterale fibrotische Papeln, Plaques oder Knoten mit Schwellung, meist beginnend an unteren Extremitäten
– Prädilektion: Knöchel, US, Hände und Füße.
Im Verlauf Ausdehnung nach proximal. Kopf ist ausgespart.
– Juckreiz oder Brennen oder scharfer Schmerz
– Verdickung und Verhärtung der Haut
– Bewegungseinschränkung bis zu Kontrakturen
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N S F Klinik
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N S F Klinik
Obligater Goldstandard: tiefe Hautbiopsie !!
CD 34 / Prokollagen 1 positive Spindelzellen: eingewanderte Fibrozyten
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• ASSOZIATION mit Applikation von GADOLINIUM- KM zur MRT/MRA
• Keine Falldokumentation vor 1997 [Lancet 1997 15 Fälle]
• ~ 250 dokumentierte Fälle bis 2008
• Exklusives Vorkommen bei Pat. mit „Nierenversagen“ (ANV+CNV)
• Prädilektion von PD Patienten (4,6/100 vs. 0,61/100), sonst keine Prädilektion
• Inzidenz 2-5% je Gd-Exposition Odds ratio 20-50
N S F Epidemiologie
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• Gadolinium : seltene Erde mit paramagnetischen Eigenschaften
• Freies Gadolinium stark toxisch
• Einsatz als Chelatkomplex linear/zyklisch (KM für MRT/AngioMR)– Renale Elimination, HWZ ca. 1.3 h verlängert bis 34 h bei ESRD, 1.9-2.6 h bei HD
– Risiko der NSF ca 2.5 – 5% nach Exposition mit möglicher Dosisabhängigkeit
(0,1 mmol/kg KG) cave! MR-Angio-Dosis bis zu 3-fach erhöht!
N S F Ätiologie
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Verfügbare MR-Kontrastmittel
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N S F Pathogenese
1: Gadolinium-Toxizitätcalcium ähnliche Eigenschaften intrazelluläre Kaskaden
Apoptose
2: TransmetallierungDissoziation Gd-Ligand-Komplex: Eisen Gadolinium
[ iv Eisentherapie bei Häodialyse]
Dissoziation gefördert durch Azidose / Ablagerung als Salz
3: FibroseinduktionPhagozytose Gd durch Makrophagen
Anlockung zirkulierender Fibrozyten [CD 34+ / Prokollagen1]
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N S F Therapie
keine gesicherte Therapieoption außer Wiederherstellung Nierenfunktion: ANV / Nierentransplantation
Physikalische und Ergotherapie
Versuche mit
Photopherese, UV-A Therapie, Plasmapherese
Pentoxyphyllin, Anti-TNF-Therapie
Na-thiosulfat
iv-Immunglobuline
Cyclophosphamid, Thalidomid …
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N S F Differenzialdiagnose• Systemische Sklerose (kein
Raynaud, keine Antikörper)
Zirkuskripte Sklerodermie
(Spindelzellzahl , Kollagen dicht gepackt ohne Clefts)
• Skleromyxödem (keine Aussparung des Kopfes, IgGLambda Gammopathie)
• Eosinophile Fasziitis (Kein Ausschluss von Hand und Fuß, keine Eosinophilie und eosinophile Infiltrationen
• Calciphylaxie
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N S F Konsequenzen
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N S F Konsequenzen
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N S F Konsequenzen
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Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Präventiondes diabetischen Fußsyndroms
Herausgeber: W.A. Scherbaum, Th. HaakAutoren: S. Morbach 1, E. Müller1, H. Reike1, A. Risse 1, G. Rümenapf 2, M. Spraul 1
].
Die meisten Patienten mit pAVK haben Diabetes-unabhängig bereits zum Zeitpunkt der Diagnostik eine am
Serum-Kreatinin nicht erkennbare prä- oder intrarenale Niereninsuffizienz (in 65 % CrCl < 60 ml).
Die Gefahr einer KM-induzierten Nephropathie […] ist 5,5 mal höher als bei
Normalpersonen […].
Bei der DSA sollten möglichst geringe KM-Mengen verwendet werden. Die Durchführung der DSA nach vorheriger
Lokalisation der ROI (Region of Interest) bzw. Ausschluss einer höhergradigen Stenose oder eines Verschlusses
selektiv […] bietet neben der verminderten Kontrastmittelmenge auch die Möglichkeit den Eingriff zu einer
therapeutischen Intervention auszuweiten.
Als Sicherheitsmaßnahmen […] gelten zudem:
Hydratation, Gabe von Natriumbicarbonat, isoosmolares KM, N-Acetyl-Cystein
Die alternativ empfohlene kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie (ceMRA) kann […]das gesamte Gefäßsystem
[…] darstellen, was eine optimierte interdisziplinäre Therapieplanung gestattet.
Dabei werden Gadolinium (Gd)-haltige Kontrastmittel intravenös in Dosen von 0.1 – 0.2 mmol/kg Körpergewicht
verabreicht.
Sie sind bei niereninsuffizienten Patienten potentiell nephrotoxisch. Als Risikofaktoren gelten Alter, diabetische
Nephropathie, niedrige Hämoglobin- und Albuminspiegel im Serum, eine niedrige GFR, intraarterielle KM-Gabe,
große KM-Menge.
Da Gadolinium-Chelate bei niereninsuffizienten Patienten zu einer […] „nephrogenen systemischen
Fibrose“ führen können-, mit einer Letalität von 5 %-
gilt die ceMRA bei niereninsuffizienten Patienten als kontraindiziert.
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Konsequenzen im Alltag
frühere Vorgehensweise:Niereninsuffizienz als „Indikation“für MRT mit KM statt Röntgen-KM
ab sofort:Niereninsuffizienz als relative Gegenanzeige
Strenge Indikationsstellung nach interdisziplinärer Absprache
falls keine Alternative zu KM-MRT bei eingeschränkter Nierenfunktion
Aufklärungsgepräch muss Risiken + Symptome beinhalten
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• GFR-Bestimmung : rechnerisch [MDRD /C-G- Formel] bzw. SU• Sorgfältige Duplexsonographie zur genauen Festlegung der
regions of interest.• Verzicht auf Übersichtsangiographien• Selektive Feinnadelangiographie ggf. mit einzeitiger
Intervention
• Optimale Konditionierung (Wässerung)• MRA nur bei strenger Indikationsstellung
KM Allergie, dek. Hyperthyreose, GFR > 60, nephrotisches Syndrom?, komplexe interdisziplinäre Fragestellung etc
KI für Omniscan & Magnevist beachten• Eisen / Zink / Aluminium bei Dialysepatienten pausieren• Keine Wiederholungsuntersuchungen; Dosis 0,1 mmol/kg KG
Vorschlag zur Gefäßdiagnostik bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Falls keine Alternative zu KM-MRT bei Dialysepflicht
enge Koordination MRT + Dialyse / Intensivstation
MRT möglichst früh durchführen um „normale“ Dialysezeiten einzuhalten
( Untersuchungszeit + Transport + mind. 4 Stunden Dialyse einkalkulieren)
1. Dialyse direkt nach Untersuchung mindestens 4 Std [- 80%]
2. Dialyse am nächsten Tag mindestens 4 Std [ - 95%]
3. Dialyse wie üblich nach weiteren 2 Tagen [ - 99%] PD Patienten: passagere Hämodialyse
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