nastavna jedinica 17

ИНТЕГРИСАНЕ АКАДЕМСКЕ СТУДИЈЕ МЕДИЦИНЕИНТЕРНА МЕДИЦИНА 1

ПЛЕУРАЛНИ ИЗЛИВИ((EffusioEffusio pleuraepleurae))

наставна јединица 1наставна јединица 177

Проф. др Марина Петровић

УВОД

плеура је танка серозна опна која облаже унутрашњу страну грудног коша, дијафрагме и медијастиналне органе (паријетална плеура) и плућа (висцерална плеура)

у интерплеуралном простору налази се до 25 ml течности.

интраплеурални притисак је 0,45кpа (5cm H2О)

процес кретања течности кроз плеурални простор (филтрација и апсорпција) иде од паријеталне ка висцералној плеури (по Starling-овом закону)

лимфна дренажа је преко паријеталне плеуре

МЕХАНИЗАМ НАСТАНКА ПЛЕУРАЛНОГ ИЗЛИВА

ремећење равнотеже филтрације течности на паријеталној плеури

и реапсорпције (80-90%) преко висцералне плеуре.

МЕХАНИЗАМ НАСТАНКА ПЛЕУРАЛНОГ ИЗЛИВА

Кретање плеуралне течности између плеуралних капилара и плеуралног простора се одвија по принципима STARLING-овог ЗАКОНА ТРАНСКАПИЛАРНЕ РАЗМЕНЕ ТЕЧНОСТИ.

МЕХАНИЗАМ НАСТАНКА ПЛЕУРАЛНОГ ИЗЛИВА

хидростатски притисак капилара паријеталне плеуре је 30cm H2О, а интраплеурални је – 5cm H2О, што увлачи течност у плеурални простор.

кретању течности се супротставља онкотски притисак плазме који је 34cmH2О, док је онкотски притисак плеуралне течности 5cmH2О, а градијент 29cmH2О

МЕХАНИЗАМ НАСТАНКА ПЛЕУРАЛНОГ ИЗЛИВА

градијент хидростатског и онкотског притиска на нивоу паријеталне плеуре је 34 – 29 = 6cmH2О, што условљава кретање течности из капилара паријеталне плеуре у плеурални простор.

ДЕФИНИЦИЈА

плеурални излив је накупљање течности у плеуралном простору у количини већој од нормалне (25mll) и представља знак обољења плеуре, плућа, суседних и удаљених органа, као и општих поремећаја у организму.

ПЛЕУРАЛНИ ИЗЛИВ

Узроци плеуралног излива:

стања која ремете равнотежу трансплеуралних притисака

стања у којима је поремећена лимфатичка дренажа

стања која доводе до повећања пропустљивости мезотела и капилара

ПОДЕЛАПОДЕЛА ИЗЛИВАИЗЛИВА

ТРАНСУДАТ

ЕКСУДАТ

((поделаподела сесе заснивазаснива нана разликамаразликама уу биохемијскомбиохемијском ии ћелијскомћелијском саставусаставу плеуралне плеуралне течноститечности))

РАЗЛИКОВАЊЕ ТРАНСУДАТ-ЕКСУДАТ

LIGHLIGHТТ КРИТЕРИЈУМИКРИТЕРИЈУМИ

ОДНОС УК. ПРОТЕИНИ p/s > 0,5

ОДНОС LDH p/s > 0,6

LDH У ПУНКТАТУ > 2/3 ГОРЊЕ ГРАНИЦЕ НОРМАЛНИХ ВРЕДНОСТИ LDH У СЕРУМУ

ТРАНСУДАТ

последица обољења других органа, а не обољења плеуре

Узроци настанка су:

повећан хидростатски притисак у капиларима висцералне и паријеталне плеуре (код конгестивне срчане инсуфицијенције и других обољења срца и перикарда )

смањен колоидно- осмотски притисак у стањима хипопротеинемије (цироза јетре, нефротски синдром)

трансудати непознатог механизма настанка (Meigs-ов синдром оваријалног тумора или фибромиома)

ЕТИОЛОГИЈАЕТИОЛОГИЈА ТРАНСУДАТАТРАНСУДАТА

СамосталниСамостални: :

декомпензација срца, хепатички хидротораксперитонеална дијализајатрогенофистуле

Посредни:Посредни:

хипоалбуминемија

синдром горње шупље вене

ателектаза

хипотиреоза

малигнитет

СРЧАНА ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА

најчешћи узрок

повећање хидростатског притиска у плућној или системској циркулацији

уз знаке излива, обично билатералног (у 88%), - увећана срчана сенка, застојне промене на плућима

Фантом тумор – у пределу мале инцизуре десно

изливи се повлаче на диуретике

инсуфицијенција левог срца (мали изливи), глобална срчана инсуфицијенција (велики излив)

констриктивни перикардитис (велики излив)

инсуфицијенција десног срца (ретко)

СРЧАНА ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА

ЦИРОЗА ЈЕТРЕ

инциденца је око 6%, најчешће је деснострани излив

последица градијента притиска плеуралне и перитонеумске шупљине. Плеурални притисак је нижи, па течност само из правца абдомена може прећи у плеуралну шупљину

снижен онкотски притисак

ЕКСУДАТ

Настаје као последица патолошких промена на плеури - оштећења и повећана пропустљивост капилара обе плеуре или застој у дренажи преко лимфотока

ЕКСУДАТИ

ИНФЕКЦИЈЕ ( бактеријска пнеумонија, туберкулоза, субфренични апсцес, гљивице, вируси, микоплазма, паразити, сепса)

МАЛИГНИТЕТ ( карцином бронха , карциноза плеуре, мезотелиом)

ЕМБОЛИЈА ПЛУЋА

ТРАУМА (хематоторакс, руптура езофагуса)

ХИЛОТОРАКС

ЕКСУДАТИ

КОЛАГЕНОЗЕ И ВАСКУЛИТИСИ (РА, СЛЕ, Sjogren-ов синдром, Wegener-ова грануломатоза)

СУБДИЈАФРАГМАТСКИ (АБДОМИНАЛНИ) УЗРОЦИ (панкреатитис и субфренични апсцес, цисте и апсцеси јетре, инфекције паразитима)

ОСТАЛА ОБОЉЕЊА И СТАЊА (уремија, радиотерапија, саркоидоза, индукован лековима…)

ПЛЕУРАЛНИ ИЗЛИВ

– серозан

– хеморагичан

– серо-хеморагичан

– хилозан

– фибринозни

– са гнојним садржајем (еmpyema)

ЕКСУДАТ

PleuritisPleuritis siccasicca - - фибринскифибрински ((мањамања количинаколичина течноститечности, , богатабогата фибриномфибрином ) )

Pleuritis Pleuritis ееxxudativaudativa

ЕЕmyemamyema pleuraepleurae

КЛИНИЧКА СЛИКА

БОЛБОЛ ((уу видувиду прободапробода, , појачавапојачава сесе припри респирацијамареспирацијама))

ДИСПНЕЈАДИСПНЕЈА

КАШАЉКАШАЉ

ФИЗИКАЛНИ НАЛАЗ

ИНСПЕКЦИЈА ((хемитораксхемиторакс заостајезаостаје припри дубокимдубоким респирацијамареспирацијама))

ПАПЛАЦИЈА ((ФПФП јеје угашенугашен))

ПЕРКУСИЈА - - потмуопотмуо додо тмуотмуо звукзвук

АУСКУЛТАЦИЈА - - ослабљеноослабљено додо нечујнонечујно дисањедисање

ПРЕМА ЛОКАЛИЗАЦИЈИ

Типичан излив ((локализованлокализован уу великојвеликој шупљинишупљини))

Атипичан излив ( ( уу великимвеликим ии малиммалим инцизурамаинцизурама,, дијафрагмалнодијафрагмално, , апикалноапикално, , медијастиналномедијастинално))

Инкапсулирани изливи ( ( уу френикокосталнојфреникокосталној регијирегији, , илиили узуз латералнилатерални зидзид тораксаторакса, , каокао “ “висећависећа засенчењазасенчења”)”)

РАДИОЛОШКА ДИЈАГНОСТИКА

Масиван излив-- хомогенахомогена интензивнаинтензивна сенкасенка, , горњагорња границаграница изливаизлива јеје уу видувиду конкавнеконкавне линијелиније, , пењепење сесе кака латералномлатералном зидузиду грудноггрудног кошакоша,,

- - великивелики изливиизливи потискујупотискују медијастинуммедијастинум нана супротнусупротну странустрану (мање од 200мл се не види)

Мањи изливи -- атипичнеатипичне локализације (око интерлобулусних фисура, по ивицама плућа или око прираслица..)

КОМПЛИКАЦИЈЕ ИЗЛИВА

РанеРане компликацијекомпликације - - настајунастају збогзбог померањапомерања срцасрца ии медијастинумамедијастинума

КаснеКасне компликацијекомпликације - - настајунастају каокао последицапоследица недовољногнедовољног лечењалечења : : масивнемасивне адхезијеадхезије,, фибротораксфиброторакс, , бронхиектазијебронхиектазије, , померањепомерање инцисураинцисура, , емпијемемпијем, , бронхопулмоналнебронхопулмоналне фистулефистуле, , метастаземетастазе гнојнегнојне инфекцијеинфекције

ПЛЕУРАЛНА ПУНКЦИЈА (thоrаcоcеntеsis)

дијагностичкатерапијска извођење: VII, VIII и IX , између медиоскапуларне и задње аксиларне линије

ПРАВИЛО : горња ивица доњег ребра

ПЛЕУРАЛНА ПУНКЦИЈА

КОНТРАИНДИКАЦИЈЕАПСОЛУТНЕ

нема

РЕЛАТИВНЕ

антикоагулантна терапија

мали плеурални излив

механичка вентилација

инфекција коже на месту пункције

ТУБЕРКУЛОЗНИ ИЗЛИВ( pleuritis exudativa tuberculosa)

инциденца- око 16% свих излива,

најчешће без видљивих промена у паренхиму плућа

извор - тбц промене близу плеуре или субкортикално у плућима

ДИЈАГНОЗА ТБЦ ИЗЛИВА

Налаз БК у пунктату (директно или у култури Lоw)

Налаз специфичног казеозног гранулома у плеури

АDА > 40 U/L

плеурални IFG >

PCR ( реакција полимеризације ланаца)– одређивање ДНК М. туб.

ЛЕЧЕЊЕ

антитуберкулотици

преднизолон

дужина лечења од 6 – 9 месеци

ПАРАПНЕУМОНИЧНИПАРАПНЕУМОНИЧНИ ИЗЛИВИИЗЛИВИ

излив удружен са пнеумонијом, апсцесом плућа или бронхиектазијама

секундарна последица ширења инфекције са паренхима плућа на висцеларну плеуру

лимфохематогеним путем, пер-континуитатем

настаје због таложења фибринозног ексудата на површини плеуре (у 5-10% случајева)

клиничка слика (бол, диспнеја и кашаљ, фебрилни синдром)

физички налаз (плеурално пуцкетање - тареж током респирација)

компликација - емпијем

ПАРАПНЕУМОНИЧНИ ИЗЛИВИ

ЕМПИЈЕМ ПЛЕУРЕ

Запаљенско накупљање гноја у интерплеуралном простору

Настаје због ширења инфекције из - периферне каверне, апсцеса, загнојеног ехинококуса, цисте плућа

Компликација - стафилококције плућа, трауме торакса, руптуре езофагуса, субфреничног апсцеса, торакоцентезе и плеуралне биопсије

Клиничка слика - септикотоксемије

Најтежа компликација - бронхопулмонална фистула

РТГ - хидрогасна сенка

МЕТАСТАТСКИ ИЗЛИВИ

- Ca дигестивног тракта

- Ca дојке

- Ca оваријума

- Ca бубрега

- Ca ректума

КАРАКТЕРИСТИКЕ МАЛИГНОГ ИЗЛИВА

ексудат

у седименту се могу наћи атипичне, малигне ћелије

садржај шећера је преко 4,4ммол/л (супротно од тбц излива)

Алгоритам у дијагностици плеуралних излива

АНАМНЕЗА

КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД

РАДИОГРАФИЈА ГРУДНОГ КОША

АКО КЛИНИЧКА СЛИКА УКАЗУЈЕ НА ТРАНСУДАТ

ЛЕЧИТИ УЗРОК

РЕЗОЛУЦИЈАНЕ ДА

СТОП

ПлеуралниПлеурални изливизлив//серумсерум беланчевинабеланчевина >0.5 >0.5

ПлеуралниПлеурални изливизлив//серумсерум LDH >0.6

ПлеуралПлеурал изливизлив LDH > 2/3 изнадизнад горњегорње нормалненормалне границегранице заза серумсерум тачност 95,2% и 93%

трансудат

лечити узрокдане

Размотрити друге лабораторијске тестове

Иницијални лабораторијски тестови за недијагностиковане плеуралне изливе

протеини и LDH у плеуралном изливу и серуму

цитологија

pH

размаз плеуралног излива и култура АRB и Lоw

број ћелија и диференцијални састав

глукоза, амилазе

маркери за ТБ плеуритис

– АDA, гама интерферон или PCR

хематоторакс

хилоторакспсеудохилоторакс

ТОРАКОЦЕНТЕЗАТОРАКОЦЕНТЕЗА

центрифугиратихолестеролтриглицериди

СумњаСумња нана

HT > 20 (или 50)

RBC<1 000

емпијем

уриноторакс креатинин

центрифугирати

хилоторакспсеудохилоторакс

ТОРАКОЦЕНТЕЗА

триглицериди > 11mg/L – хилоторакс

триглицериди < 5mg/L- искључен хилоторакс

5-11mg/L - хилоторакс ?

центрифугиратихолестеролтриглицериди

СумњаСумња нана

хематоторакс

ТОРАКОЦЕНТЕЗА

HТ > 50% вредности у серуму – ХЕМАТОТОРАКС

Малигнитет, емболизам, траума

СумњаСумња нана

HT > 20 (или 50)

RBC<1 000

ТОРАКОЦЕНТЕЗА

pH < 7,0 – дренирати

руптура езофагуса, малигни излив, ТБЦ, реуматоидни плеуритис

СумњаСумња нана

емпијем центрифугиратицентрифугирати

ТОРАКОЦЕНТЕЗА

мирис урина, већа концентрација креатинина у односу на серум

СумњаСумња нана

уриноторакс креатининкреатинин

ЦИТОЛОГИЈАЦИТОЛОГИЈА

веома користан тест

први узорак позитиван у око 60% а ако се понове узорци три пута > 80%

ДИФЕРЕНЦИЈАЛНИ ЋЕЛИЈСКИ САСТАВ

Већина трансудата има WBC <1000

WBC >10000/мм3 – парапнеумонични излив

мононуклеари – хронични процес

мали лимфоцити - малигнитет, туберкулоза или после bypass

Ле ћелије - СЛЕ

ЕОЗИНОФИЛИЈА (>10%))

присуство ваздуха или крви у плеуралном простору

реакција на лекове: дантролен, бромокриптин, нитрофурантоин

често код азбестног плеуралног излива

паразитозе

често без утврђене дијагнозе

pH7,6

запаљење <7.2 дренажа

РАмалигнитет

руптура езофагуса

Ако нема дијагнозе

ПОНОВИТИ ТОРАКОЦЕНТЕЗУБИОПСИЈУ ПЛЕУРЕБРОНХОСКОПИЈУ

поновне али и додатне анализе

патохистолошку анализу

опструкција бронхахемоптизије

ИМУНОХИСТОХЕМИЈАИМУНОХИСТОХЕМИЈА

Туморски маркери ?

аденокарцином – CЕА, B72.3, BG-8

цитокератин и карлетинин - мезотелиом

ако је цитологија позитивна на малигнитет, а узорци негативни за све, болесник има вероватно мезотелиом

• најбољи начин за дијагнозу ТБ плеуритиса

• дијагноза плеуралног малигнитета

Слепа перкутана биопсија паријеталне плеуре

Уколико се набројаним методама не разјасни узрок преостаје

Спирални CT грудног коша• плућни емболизам

• плућни инфилтрати

• медијастинална лимфаденопатија

ТОРАКОСКОПИЈА

Дијагностичка вредност

93%

80%

дијагноза

да лечење

не

Посматрање

Размотрити ПТЕ ТБЦ

Терапијска торакоцентеза

евакуисати излив ?

мерити плеурални притисак < -20mHg

стезање у грудима и кашаљ - СТОП

ако нема симптома безбедно се може евакуисати 1-1.5l излива

обазриво код ХОБП - не више од 300ml

ПЛЕУРОДЕЗА

Размотрити

• учинак терапијске торакоцентезe

• опште стање болесника (перформанс статус)

• стање плеуралног простора радиографски или ЦТ-ом

• растегљивост

• локални статус тумора

• pH плеуралне течности

КонтраиндикацијеКонтраиндикације заза плеуродезуплеуродезу

Апсолутне

• изостајање престанка диспнее након торакоцентезе

• екстензивно заробљено плуће тумором

• опструкција главног бронхаРелативне

• неочекује се дуже преживљавање

• проширена метастатска болест

• низак перформaнс статус

• континуирани излазак ваздуха

• низак pH

• теже пратеће плућно обољење (ХОБП)