national clearing house การบูรณาการข้อมูลธุรกรรม...

1

National Clearing House การบรณาการขอมลธรกรรม และการบรหารสวสดการรกษาพยาบาล อปท.

โดย นพ.วนย สวสดวรเลขาธการส านกงานหลกประกนสขภาพ

นโยบายรฐบาล

นโยบายรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขเปาหมาย : มองคกร หรอ หนวยงานทดแลดานการซอบรการทางการแพทย

และสาธารณสข (Healthcare Purchaser) : มองคกรหรอหนวยงานกลางทรบผดชอบขอมลทางดานสขภาพ

ของประเทศ (National Health Information)

นโยบายของรฐบาล ขอ ๑.๑๔ : บรณาการสทธของผปวยทพงไดรบจากระบบประกนสขภาพตางๆ เพอลดความเหลอมล า เนนการพฒนาคณภาพประสทธภาพ และบรณาการแผนงานของหนวยงานทเกยวของใหสอดคลองไปในแนวทางเดยวกน

3

3

มตคณะรฐมนตร วนท ๒๖ มนาคม ๒๕๕๖

เหนชอบตามมตคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ครงท ๑/๒๕๕๖ วนท ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ตามทรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข ในฐานะ ประธานกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตเสนอ ดงน

๑.๑ ใหคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ปฏบตหนาทอ นตามมาตรา ๑๘(๑๔)แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕ ในการควบคมดแล สปสช. ใหปฏบตหนาทอ น ไดแก การท าหนาทหนวยงานกลางจดการธรกรรมการเบกจายและระบบขอมลบรการสาธารณสข (National Clearing House) ตามนโยบายการบรณาการและเพมประสทธภาพระบบประกนสขภาพของรฐบาล เพอบรหารการเรยกเกบคาบรการสาธารณสข (Claim center) ของสถานพยาบาลตาง ๆ ทใหบรการผมสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและบคคลในครอบครว ผประกนตน รวมทงขาราชการพนกงานสวนทองถน และหนวยงานรฐอนๆ ทสมครใจ โดยอาศยอ านาจแหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕ มาตรา ๒๖ (๑๔)

๑.

8

4

สถานการณปจจบน

ความเหลอมล าระหวางผมสทธของแตละกองทน

ปจจบนทงสามหนวยงานทท าหนาทดแลสามระบบประกน

สขภาพ มการบรหารจดการงบประมาณดานบรการสขภาพของ

ระบบ ภายใตกฎหมายทแตกตางกน

ทศทางเปาหมายทมแผนมงเนนการด าเนนงานทแตกตางกน

การก าหนดวธการจายเงนและอตราการจายคาบรการทแตกตาง

กน

สงผลใหสถานพยาบาลมแรงจงใจในการจดบรการแกผมสทธ

ประกนสขภาพทงสามระบบแตกตางกนไปดวย

5

การบรณาการระบบขอมลเพอลดความเหลอมล า

National Clearing House

รฐบาลมนโยบายใหมการจดตงหนวยงานกลางเพอด าเนนการใน

เรองดงกลาวเปน National clearing house ทหนวยงานกองทน

หลกประกนสขภาพทเกยวของมารวมกนใชเครองมอทเปนมาต

ฐานเดยวกน

เพอสงผลในการเพมประสทธภาพของระบบ และลดความเหลอม

ล าการดแลสขภาพของประชาชนไทยในแตละสทธประกนสขภาพ

1. การด าเนนการในดานประสานกบ

หนวยงานทเกยวของ

2. การเกบรวบรวมสทธประโยชนของ

กองทนสวสดการขาราชการและ

ประกนสงคม

3. การวเคราะหออกแบบระบบและโปรแกรม

ทเกยวของ

4. การจดท ามาตราฐานขอมลการเบกชดเชย

คาบรการ(standard dataset)

5. การออกแบบรายงานการจายชดเชย

6

การด าเนนการตามมตครม.

ขนตอนการด าเนนการเพอใหเปนไปตามมตครม.

6. การจดท าฐานทะเบยนผมสทธของ 3 กองทนและ

กรณสทธซ าซอน

7. การออกเดนสายชแจงสถานพยาบาลทวประเทศ

ประมาณ 1,200 แหง ทงรฐและเอกชน

8. การเตรยมความพรอมของส านกงาน ทงระบบ IT

บคคลากร สถานทท างานและอปกรณ

9. การเตรยมความพรอมระบบใหความชวยเหลอ

สถานพยาบาล(Help Desk)

10. การจดตง war room เพอเตรยมการ

implement และแกไขสถานการณเมอ

ด าเนนการจรง ตงแต 13 ก.ย.56

26 ก.พ.56 : การลงนามบนทกความรวมมอ

ระหวางกรมบญชกลาง และ สปสช.

29 ม.ค.56 : การเจรจารวมระหวางส านกงาน

ประกนสงคมและ สปสช.เพอหารอแนวทางการ

ท างานรวมกนในการให สปสช.เปน NCH และ ม

การหารอเพมเตมอกครงในวนท 13 ม.ย.56

10 เม.ย.56 : การน าเสนอการออกแบบระบบการ

เบกชดเชยสทธสวสดการขาราชการให

กรมบญชกลาง

7

การด าเนนการตามมตครม.

1. การด าเนนการในดานประสานกบหนวยงานทเกยวของ

ปลายเดอนพฤษภาคม : เชญ software vendor

เพอท าความเขาใจมาตราฐานขอมล(Standard

dataset)

11 ก.ค.56 : การท าความเขาใจเรองสทธซ าซอนกบ

หนวยงานทเกยวของ

19 ส.ค.56 : รบฟงปญหาและท าความเขาใจเรอง

ขอมลยา

10 ก.ย.56 : ชแจงท าความเขาใจกบ รพ.

UHOSNET ท รพ.รามา

13 ก.ย.56 : ชแจงท าความเขาใจกบ รพ.

UHOSNET อกครงท รร.เซนทรา

เม.ย. – พ.ค.56 : การศกษาดงานการเบกชดเชยสทธสวสดการขาราชการทโรงพยาบาลมหาราช โคราช โรงพยาบาลปทมธาน และ โรงพยาบาลภมพล

10 ก.ค.56 : ศกษาดงานการเบกชดเชยสทธประกนสงคมทโรงพยาบาลภมพล

เม.ย.56, 19 ม.ย.56 และ 7 ส.ค.56 ศกษาดงานทกรมบญชกลาง

8

การด าเนนการตามมตครม.

2. การเกบรวบรวมสทธประโยชน และ 3. การออกแบบระบบ

26 ม.ย.56, 1 ส.ค.56 และ 9 ส.ค.56ศกษาดงานทส านกงานประกนสงคม

8 ส.ค.56 : ศกษาดงานท ส.ก.ส.

28 ม.ค.56, 18 ก.ค.56 : น าเสนอการออกแบบระบบการเบกชดเชยคาบรการใหสถานพยาบาลประมาณ 20 โรงพยาบาล

2 ส.ค.56 : น ารองระบบเบกจายสทธสวสดการขาราชการและประกนสงคม ประมาณ 20 รพ.

จดเตรยมคสาย 15 - 20 คสายพรอมอปกรณเพอบรการสถานพยาบาลทงกรณทไมเขาใจระบบใหม พบปญหาอปสรรค สอบถามสทธประโยชนของแตละกองทน โดยมเลขหมาย 0-2142-3100 เปนเลขหมายน าหม

รบสมครบคคลากรใหมในต าแหนง Help Desk 15 อตรา

ฝกอบรมใหความรเจาหนาท Help Desk และพรอมใหบรการตงแต 1 ต.ค.56

9

การด าเนนการตามมตครม.

การเตรยมความพรอมระบบใหความชวยเหลอสถานพยาบาล

เลขหมาย 0-2142-3100 ถง 0-2142-3114

อบรมชแจงเจาหนาทสปสช.ทงสวนกลาง

และสปสช.เขต เพอใหมความรความเขาใจสทธ

สวสดการขาราชการและประกนสงคม เมอ 6

ส.ค.56

อบรมเจาหนาท Call Center ใหมความรความ

เขาใจระบบ NCH เพอพรอมตอบค าถาม

สถานพยาบาลและประชาชน ในวนท 20 ก.ย.56

อบรมเจาหนาท Help Desk ใหม เพอใหความร

ในภาพรวม NCH, อปท ในวนท ๒๑ ก.ย.๕๖

๒๘ – ๒๙ ก.ย.๕๖ : อบรมจนท.เขตเพอเตรยม

ความพรอมในวนท ๑ ต.ค.๕๖

• จดบคคลากรทงสปสช. กรมบญชกลาง และประกนสงคม ออกเดนสายชแจงทวประเทศ ตงแต 27 ส.ค.56 – 13 ก.ย.56

• รวมออกเดนสายชแจง 14 ครง• มผเขารบการอบรมทงจากสถานพยาบาลของรฐ และเอกชน ประมาณ 1,200

แหง• มผเขาอบรมครงละประมาณ 300 – 400 คนตอครง หรอประมาณ 4,000–

5,000 คน• เลขาธการเดนสายรบฟงปญหาอปสรรคจากโรงพยาบาลในเครอ UHOSNET

ชวยปลายเดอนกนยายน ถง ตนเดอนตลาคม ๒๕๕๖• ผบรหารเขตเดนทางเขาเยยมโรงพยาบาลในพนทตงแตปลายเดอนกนยายน ถง

ตนเดอนตลาคม ๒๕๕๖

10

การด าเนนการตามมตครม.

การออกเดนสายชแจงสถานพยาบาลทวประเทศ & การเขารบฟงปญหา

การด าเนนการกอนวนท 1 ตลาคม 2556

- ประชมรวมกบเครอขาย รพ.กลมสถาบนแพทยศาสตร(UHOSNET) ครงท 110 กย.

- ประชมรวมกบเครอขาย รพ.กลมสถาบนแพทยศาสตร(UHOSNET) ครงท 213 กย.

- เชา-พบคณบดคณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลยนวมนทราธราช23 กย.

- เยน-พบคณบดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล23 กย.

- พบผอ านวยการโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต24 กย.

- ประชมรวมกบอธบดกรมสงเสรมการปกครองทองถนและคณะผบรหาร25 กย.

- พบคณบดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม27 กย.

- แถลงขาวและบรรยายการใชสทธ อปท.ทประชมสมาพนธ อบต. 3,000 คน30 กย.

การท าหนาท National Clearing House ของ สปสช.

12

NHSO &

National Clearing House

Hospital

NHSO

Audit

Case Mix

DSMO

.Comptroller

General

support

Payment

Statement

Claim Data Statement

National

Information center

Data transfer

Population in

CSMBS, SSS, UC,

Service

SSO

1. การตรวจสอบสทธการรกษาพยาบาลของผปวยทงสทธสวสดการขาราชการ สทธสวสดการพนกงานสวนทองถน สทธประกนสงคม และสทธหลกประกนสขภาพ สามารถตรวจสอบสทธท website สปสช.

2. การลงทะเบยนเบกจายตรงใหผมสทธสวสดการพนกงานสวนทองถน และสทธสวสดการขาราชการ โดยโปรแกรมการลงทะเบยนเบกจายตรงของสปสช.( NHSO Client ) ยกเวนโรงพยาบาล ๑๖๘ แหง

3. กรณผปวยใน และผปวยอบตเหตฉกเฉน สทธสวสดการขาราชการ และสทธสวสดการพนกงานสวนทองถน สามารถเขารบบรการในสถานบรการของรฐไดโดยไมตองส ารองจายเงน(ใชวธการขอเลขอนมตผานโปรแกรม NHSO Client)

13

การด าเนนการของโรงพยาบาลในกรณ อปท.และ NCH

การด าเนนการของโรงพยาบาล

1. กรณโรงพยาบาล ๑๖๘ แหง ใหสงขอมลในระบบเดมทงหมด (ผปวยนอก ผปวยใน และกรณ

Prior Authorization) โดยสงไปทสกส.

2. กรณโรงพยาบาลนอก ๑๖๘ แหง ใหสงสปสช.ทงหมด โดยใชโปรแกรม e-claim ทงผปวยนอก

และผปวยใน และกรณคายาราคาแพงกใหใชโปรแกรม Prior Authorization ท web สปสช.

14

การสงขอมลสทธสวสดการขาราชการ

การสงขอมลของโรงพยาบาล

15

การสงขอมลสทธประกนสงคม

การสงขอมลของโรงพยาบาล

ล ำดบ กรณ เรมด ำเนนกำร หมำยเหต1 ผปวยในทวไป 1 มค 57 สงสกส.ถง 31 ธค.56

2 ผปวยนอกทวไป 1 มค 57

สงสปสช.ประมวลผลและออกรำยงำนกำร

จำยเงน

3 ยำจ 2 1 มค 574 Kidney Transplant 1 มค 575 อบตเหต/ฉกเฉน ทง OP และ IP 1 มค 576 HIV 1 มค 577 มะเรงทวไป 1 กย.568 มะเรงโปรโตรคอล 10 ชนด 1 กย.569 Instrument 1 ตค.5610 ท ำหมนชำย ท ำหมนหญง 1 ตค.5611 Cryptoccal meningitis 1 ตค.5612 HD ใน acute renal failure 1 ตค.56

สงสปสช.ทงหมด ทกกรณ(ทกโปรแกรม ทกโรงพยาบาล)

16

การสงขอมลสทธสวสดพนกงานสวนทองถนและสทธ uc

การสงขอมลของโรงพยาบาล

คณะแพทยศาสตรม.เชยงใหม

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

การด าเนนการหลงวนท 1 ตลาคม 2556

- เยยม รพ.พทธชนราช จ.พษณโลก เพอใหค าแนะน าและรบฟงปญหา/อปสรรค2 ตค.

- เยยม รพ.ขอนแกน/รพ.ศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนเพอใหค าแนะน าและรบฟงปญหา/อปสรรค

3 ตค.

- เยยม รพ.คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร/รพ.หาดใหญ- เพอใหค าแนะน าและรบฟงปญหา/อปสรรค

4 ตค.

คณะแพทยศาสตรสงขลานครนทร

คณะแพทยศาสตรม.ขอนแกน

รพ.ขอนแกน

รพ.พทธชนราช

ขอบคณครบ

20

Help desk NCH หมายเลขโทรศพท ๐๒๑๔๒ ๓๑๐๐-๑๔ Help desk e-Claim หมายเลขโทรศพท ๐ ๒๑๔๑ ๔๒๒๙-๓๐ webboard ของ e-Claim email address : e-claim@nhso.go.th หรอ

eclaim@live.com