neoplasma & kel kongenital tr digestivus dr. bob bachsinar sp. u

1

NEOPLASMA dan

KELAINAN KONGENITAL

TR. DIGESTIVUS

Dr. Adam Suyadi, SpB, MM

Bag Bedah FK UII YogyakartaBlok Nutrisi dan Sistem Digesti, 16 Mei 2008

2

Neoplasia: Abnormalitas

• deferensiasi celluler• maturasi celluler• kontrol pertumbuhan

TUMOR

Arti umum = masa benjolanMis: tanda cardinal radang:

• rubor(=merah)• calor (=panas)• dolor (=sakit)• tumor (=bengkak)• functiolaesa(= ggn.fungsi)

Arti khusus=neoplasma

3

NEOPLASMA

abnormalitas

• masa jaringan• pertumbuhan berlebihan• pertumbuhan tak terkontrol• tak terkoordinasi dengan jar.sekitar• sifat excessive menetap meski stimulasi berhenti

4

PERILAKU BIOLOGI NEOPLASMA

A. Benigna (jinak)• tumbuh lambat• berkapsula• tak ada infiltrasi• mendesak/destruksi

ke jar.sekitar• jarang mengancam kehidupan

tapi ada: sekresi hormonletak kritis

B. Maligna (ganas)• tumbuh cepat• infiltrasi• merusak jar.sekitar• metastasis• kematian

C. Intermediate• invasi lokal• potensial metastase lambat• low grade malignant

5

6

7

ATURAN DASAR ONKOLOGI

• Tempat dan arah insisi kulit untuk tujuan pembedahan yang ku

ratif, sangat tergantung pada jalan keluar yang cukup adekuat

untuk pengangkatan

• Tumor dan kemungkinan adanya metastasis lymphonodi diang-

kat dengan tepi cukup adequat dari tepi jar.sehat

• Bekas irisan biopsi/cicatrix bekas biopsi dipandang berisi cel tu-

mor dan diangkat secara en bloc dg.tumor

•

8

• Selama pembedahan, instrumen yang mungkin terkontaminasi dengan cel tumor, termasuk linen/doek & sarung tangan harus diganti

• Tidak diperlukan tindakan manipulasi kasar • Setelah terangkat bersih, perlu bidang bekas

operasi dibersihkan dengan mencuci dengan cairan pembunuh cel tumor

9

COLORECTAL CARCINOMA

Age : - 6 th decade of life

- trend for younger age

Sex : -colon carcinoma :

female more than male- rectal carcinoma :

male more than female

10

• Macroscopic features :

- ulcerative

- protuberant

- annuler stenosing

- polypoidal

• Microscopic features : more than 90% is adenocarcinoma

11

Adeno Ca Colon

12

13

Small Intestine Tumor

14

Differentiation : - well differentiated

- moderatelly differentiated

- undifferentiated

- signet ring cell carcinoma

- mucoid carcinoma

Distribution : - rectum : 50%

- sigmoid colon : 20 %

- cecum & ascending colon : 18%

- transverse colon : 8%

- descending colon : 6%

- synchronous carcinoma : 5%

- metachronous carcinoma : 3%

15

16

17

Presdisposing factor :

- low fiber’s diet

- adenomatous lesions

- familial adenoma polyposis

- ulcerative colitis

- granulomatous colitis

18

Spreading

Colon carcinoma1. Direct : circular, longitudinal, and penetrating the

well2. Lymphatic : epicolic, paracolic, intermediate, and

paraaortic nodes.3. Blood spread : portal, lumber, and vertebral vein.4. Transperitoneal / gravitational spread5. Intra luminar spread6. Along nerve fibers

19

Rectal Carcinoma :1. Direct : longitudinal, penetrating the

wall2. Lymphatic : hemorrhoidal nodes

hypogastric nodesinguinal nodes

3. Blood spread : portal vein, hypogastric vein

4. Along nerve fibers

20

Complications

- obstruction- perforation : - the malignancy it self

- infiltrating to the serosa- the caecum due to large bowel

obstruction

- fistula formation :- external- internal

- haemorrhage

21

Staging

Duke’sA : mucosal and submucosal layerB : infiltrating to the serosaC : involve regional lymph

nodesD : distance metastasis

22

Duke’s Classification

23

Duke’s

Klasifikasi

24

Symptom1. Carcinoma of the right colon :

- abdominal pain or discomfort- weight loss and anaemia- bowel obstruction- mass in the right iliac fossa

2. Carcinoma of the left colon :- alterations of bowel habit- large bowel obstruction (colicky pain of lower

abdominal)3. Carcinoma of the rectum :

- anal bleeding- alteration of bowel habit- tenesmus- feeling of incomplete defecation

25

Signs1. Right colon carcinoma

- tenderness in the right iliac fossa- palpable mass in the right iliac fossa- occult blood in the faces

2. Left colon carcinoma- palpable tumor in the left iliac fossa is

unusual- abdominal distention

3. Rectal carcinoma- about 75% rectal carcinoma palpable on

rectal digital examination

26

Laboratory test- full blood examination- CEA (carcinoma embryonic

antigen)

X-ray examination- plain x ray of the abdomen- thorax foto- barium enema & contrast double- IVP

27

28

Endoscopic examination- anoscopy, rectoscopy, sygmoidoscopi and colonoscopy - cystoscopy

Others- USG, CT scan, MRI (to search distance

metastasis)

29

Treatment

Three modality of treatment :

1. Surgical treatment ( cutting )

2. Radiation treatment ( burning )

3. Chemotherapy ( poisoning )

30

1. Surgical treatmentA. resectable

- right hemicolectomy- extended right hemicolectomy- transverse colon resection- left hemicolectomy- sigmoid colon resection- for rectal carcinoma :

- anterior resection- low anterior resection- abdomino perineal resecti (mile’s op)

B. non resectable- ileotransversostomy- transversocolostomy- sigmoidostomy

31

32

2. Irradiation treatment :- pre operative irradiation- post operative irradiation- sandwich iradiation

3. Chemotherapy :- 5 fluoro uracil- 5 fu + levamizol- 5 fu + leucoforine

33

Prognosis

Depend on :- site- extent- grade of malignancy

5 years survival rate :Duke’s A : 80% B : 60%

C : 30%D : -

34

Kelainan Kongenital Tr Digestivus

Gastroschisis

35

Definisi

• Adalah penonjolan dari isi abdomen biasanya melibatkan usus dan lambung melalui lubang atau defek pada dinding abdomen disebelah kanan tali pusar.

• Insiden gastroschisis sendiri berkisar antara 1:6.300 - 1:40.000.

• Nama lain: Paraomphalocele, laparoschisis, abdominoschisis

(LLUC.2004)

36

Epidemiologi• Kehamilan wanita muda, status sosek rendah &

kehidupan sosial yang tidak stabil• Aspirin, ibuprofen, & pseudoephedrine pada

kehamilan trimester pertama • Rokok, alkohol, dan obat-obat penenang • Eropa 11 kali pada ibu dibawah umur 20 tahun. • Kelainan kromosom dan anomali lain sangat jarang

ditemukan pada gastroschisis, kecuali adanya atresia intestinal.

• Bayi dengan gastroschisis biasanya kecil untuk masa kehamilannya. (Aschraft, 2000)

37

38

Diagnosis

• Minggu ke 16 pemeriksaan protein yang disebut alphafetoprotein (AFP).

• USG akan menunjukan adanya kelainan di bagian luar perut bayi.

• Kadar AFP gastroschisis lebih besar daripada omphalocele.

• Estriol dan Human Chorionic Gonadotropin, tidak terbukti berguna secara klinik. (Aschraft. 2000)

39

Monitor selama kehamilan secara hati-hati.Pemeriksaan tambahan tidak diperlukan.Kadang-kadang obstruksi usus Diawasi dengan USG pertumbuhannya dan kerusakan pada ususnya. Kerusakan usus oleh cairan amnion atau kerusakan pembuluh darah. Interval dari pemeriksaan USG serial ini tergantung dari keadaan kehamilan dan janin.(UCSF, 2002)

40

41

Penanganan

• Bagaimana?Ahli merekomendasikan persalinan normal. Kecuali ada alasan dari bagian obstetrik

• Dimana? Rumah sakit rujukan

• Kapan? Rekomendasi kelahiran pada waktu yang senormal mungkin. ( BMS, 2004)

42

Pre operatif

• Segera IV cairan 20 ml/kg. • Resusitasi D5/RL atau D5/RL + albumin .• Pemberian cepat 3-4 x kecepatan cairan

rumatan • Urin 1,5- 2 ml/kg/jam atau 40 ml/kg/hr.• Usus dijaga agar tidak melipat. • Lindungi usus kasa gulung yang lembut• NaCl + sedikit larutan antiseptik.

43

Perawatan Tegak Basah

44

• Bayi ditempatkan pada kantong plastik.

• Antibiotik spectrum luas,

• Pemasangan selang orogastrik.

• Alat transport yang baik

• Bila jalur intravena gagal segera dikirim.

( Filston & Izant, 1985)

45

Gastroschisis

46

Post operasiFaktor yang penting setelah operasi adalah:• Pemberian perlindungan antibiotik• Penutupan menyeluruh segera• Memenuhi dan menjaga volume • Pengawasan analisa gas darah & CVP.

Diperlukan bantuan ventilasi• Mengenali sepsis AT & kultur darah, terapi.• TPN sesegera setelah TPN diteruskan

sampai nutrisi peroral dapat diterima.

47

• Bayi dgn volvulus atau atresia mempunyai usus pendek, konsumsi nutrisi per oral akan berkepanjangan dan menjadi masalah.

• Peningkatan bertahap volume & konsentrasi formula predigesti sampai dapat menerima penuh.

• Kemudian formula standard komplek ditambahkan awalnya sebagian kecil volume makanan. ( Filston & Izant, 1985)

48

Post Op dengan Omphaloplasty

49

OmphaloceleOmphalocele

50

51

52

53

Rupture Omphalocele

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

MORBUS HIRSCHSPRUNG

(MH) /

megacolon congenital

68

Aganglionik Megacolon

• Disebut juga Hirschprung’s disease

• Atau Megacolon Congenital

• Tidak didapatkannya syaraf simpatis dan para simpatis di tunica muscularis usus, terutama di colon

• Paling sering di rectosigmoid

69

70

Insidensi

• 1 : 4400 - 7000 ( Darmawan’04)• 1 : 5000 ( Swenson’96 )

Jenis kelamin

Laki-laki : Perempuan

4 : 1 ( Darmawan’04 )

3 : 1 ( Depkes Jakarta ’04 )

5 : 1 ( Orvas’05 )

71

Tipe-tipe MH

SUBCLASSIFIED ACCORDING TO THE RELATIVE LENGTH OF THE AGANGLIONIC REGION :

• SHORT –SEGMENT DISEASE (RECTO-SIGMOID ) : 75 –80 %

• LONG – SEGMENT DISEASE (SPLENIC FLEXURE): 10 %

• TOTAL COLONIC – AGANGLIONIC : LESS 5 %

• ULTRA SHORT – SEGMENT IS A CONTROVERSIAL ENTITY (Achalasia Recti )

( Orvar ’05)

Gambar

72

Gejala Klinis

• Konstipasi sejak lahir

• Defekasi dibantu dengan pencahar

• Colon makin membesar – perut buncit

• Muntah terus menerus

• Pemeriksaan foto polos abdomen terdapat pelebaran usus besar

73

Diagnosis• Anamnesis

Keterlambatan keluar mekoneum (24 jam atau 24 -48 jam)

Kembung

Muntah Hijau/fekal

konstipasi Kronis/berulang• Pemeriksaan Fisik:

Distensi abdomen

Rectal toucher (mencengkram/penuh feses dilepas nyemprot )

74

PenunjangRadiologi :

Babby Gram (gambaran Obstruksi ltk bawah )

Barium Enema ( Zona Spastik, Transisi, Dilatasi)

Retensi Barium ( 24 – 48 jam )

75

catatan

• Neonatus:Kadang pasien trias megacolon tidak

nyata, tetapi dominan konstipasi, diirigasi bab lancar kembali.

Irigasi dihentikan terjadi konstipasi berulang, maka setelah penyebab ileus fungsional lainnya disingkirkan maka mutlak dilakukan colon in loop.

Bila colon in loop normal lakukan retensi barium 24-48jam kemudian bila retensi(+) diagnosis sebagai ultrashort MH

• Bayididapatkan konstipasi berulang, mutlak kolon in loop

76

Differensial diagnosis

• Atresia Ileum

• Meconeum Plug

• Stenosis/Atresia Recti

• N E C stadium Awal (Stadium1 – 2a )

77

Penatalaksanaan

• Non BedahDekompresi (Rectal Tube dan NGT bila muntah )Tiga Stabilitas (Air dan elektrolit, Suhu dan asam basa )Preparasi Kolon

( Leappe’96 ; Taylor’98 ; Rochadi’99)

78

Operatif

Ultra Short

Miectomi dengan Approuch anterior dan atau posterior

(Aschraft’00 ; Ziegler’02 ; darmawan’04 ; Orvar’05 )

79

PullTrough, dengan dasar:Aganglionik pada MH bukan disebabkan oleh kegagalan perkembangan inervasi parasimpatik ekstrinsik , melainkan oleh

lesi primer, sehingga terdapat ketidakseimbangan autonomik yang tidak

dapat dikoreksi dengan simpatektomi(

• Short Type / Clasic• Long Type• Total Colon

Aganglionic• Universal Type

• Dua Tahap• Satu Tahap

80

Pulltrough(swenson’96 ; Leappe,96 ; Aschraft’00 ; fitgerald’05 ; Orvas’05)

Duhamel

SOAVE- Bolley

Rehbein

Swenson

1

Swenson 2

81

SOAVE

82

ATRESIA ANI /IMPERFORATE

ANUS

83

Atresia Ani

• Tidak adanya anus

• Terdapat 3 type:

1. Tipe rendah : bila ujung usus mendekati kulit di tempat anus seharusnya

2. Tipe tinggi

3. Fistula antara usus dan vagina (wanita)

84

85

86

Tanda Klinis

• Tidak ada anus

• Perut kembung, tidak bisa defekasi

• Ileus obstruksi – muntah

87

88

Atresia ani

89

90

X Ray Atresia Ani

91

Penatalaksanaan

• Infus – stop ma/mi

• Letak rendah : fistelektomi di tempat yg lunak / anus

• Letak tinggi : colostomy

• Operasi definitif : tunggu s/d usia 5 tahun

92

93