neumonia acquiridad en la comunidad y bronquitis
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DRA LOURDES FIGUEROADRA LOURDES FIGUEROADRA LUZ ELENA CASTRO VARGASDRA LUZ ELENA CASTRO VARGAS
Medicina Interna
NEUMONIAEs una causa de frecuente de morbi-
mortalidad en la población general.
Incidencia de 2-10 casos/1000 habitantes/año 20-35% requieren ingreso hospitalario.
Mortalidad del 5% de hospitalizados y de un 35% ingresados a la UCI.
NIH Se desarrolla 48-72 hrs despues del ingreso hospitalario y
que no se encontraba en fase de incubacion en el momento
del internamiento es considerada como o intrahospitalaria.
Se define como mecanica (NAVM), aquella que aparece
posterior a las 48 a 72 hrs de la intubación orotraqueal.
temprana = < 4 dias
tardia = > 5 dias
DEFINICIONEs un proceso infeccioso agudo
del parénquima pulmonar adquirido fuera del entorno hospitalario, se relaciona con síntomas y signos pleuropulmonares que acompañan casi siempre a infiltrados recientes observados en una radiografía de tórax.
FACTORES DE RIESGO.
Edad > 65 años.EPOC.Tabaquismo.Alcoholismo.Enf. cardiovascular,
DM, Hepatopatía e Insuf. renal.
AspiraciónExposición
ambiental a aves.IVRS previas.Enf. estructural
pulmonar.Obstrucción de la
vía aérea.
ETIOLOGIA.Streptococcus pneumoniae 50-65%Haemophilus influenzae 8-10%Staphylococcus aureus 3-5%Klebsiella spp 1%Escherichia coli 1%
ETIOLOGIA.Moraxella catarrhalis 1-3%Mycoplasma pneumoniae 5-10%Chlamydia pneumoniae 5-10%Legionella pneumophila 5-10%Influenza,Sincicial respiratorio 5-
10%
ENFERMEDAD /PATOGENO.EDAD >65 AÑOS: Streptococcus pneumoniae, H influenzae,
Moraxella, Staphylococcus aureus.
EPOC, FUMADOR: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarhalis. P.
aeuroginosa
ALCOHOLISMO: S. pneumoniae, Anaerobios, Klepsiella p.
ENFERMEDAD /PATOGENO.ENF. CARDIOVASC. DM. HEPATOPATIA, IR: S. pneumoniae, H.infleunza,S aureus, Bacilos
gram neg aerobios.
ASPIRACION: Anaerobios.
EXP. A AVES. C. psittacci.
RESIDENCIA ASISTIDA: S. pneumoniae, H. influenza, S.aureus,Bacilos
gram neg aerobios,anaerobios,Chlamydia p.
ENFERMEDAD /PATOGENO.IVRS: Influenza, S aureus, S pneumoniae,S.
pyogenes, H influenzae.
ENF.PULM. ESTRUCTURAL: Pseudomonas a., Burkholderia cepacia, S.
aureus.
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA: Anaerobios, S.pneumoniae, H influenzae, S
aureus.
FISIOPATOLOGIA.VIAS DE ENTRADA:VIAS DE ENTRADA:1. Aspiración de
organismos que colonizan la orofaringe.
2. Inhalación de aerosoles infecciosos.
3. Diseminación hematógena.
4. Inoculación directa.
ASPIRACION DE MICROORGANISMOS QUE COLONIZAN LA OROFARINGE.
Mecanismo mas común de infección.
Flora microbiana normal: Streptococus pneumoniae, Haemophilus spp,Neisseria spp, Flora anaerobia.
Pacientes ancianos, alcohólicos, residentes de asilos, diabéticos, son mas propensos a Infecciones G (-) PROVENIENTES del estomago, exploración por el personal de salud y comida contaminada.
FACTORES QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR
•El humo del tabaco•El aire frío•Fármacos (anestésicos)•Óxido de azufre•Óxido de nitrógeno•Fibrosis quística
10-100ml moco / 24hrs1000-1500 golpes/min
200 cilios
INHALACION DE AEROSOLES INFECCIOSOS.Particulas son menores a 10 micras.
Coxiella, Legionella, Mycoplasma o Chlamydia.
DISEMINACION HEMATOGENA.Por el embolismo séptico a partir de focos de
infección distantes.Adictos a drogas IVEndocarditis bacterianaColonización de catéteres intravenososS. aureus. patógeno mas frecuente
INOCULACIÓN DIRECTA O POR CONTIGÜIDAD.
No son vías comunes de infección.Los MO infectantes superan las barreras
de defensa del aparato respiratorio y alcanzan espacios alveolares.
Infecciones subfrénicas, mediastínicas, de la pared costal, intubación orotraqueal.
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA PATOGENOS ESPECIFICOS.
PNEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINA
Mayor de 65 años.Terapia con beta-lactamico en 3 meses
previos.Inmunosupresion (incluye esteroides)Comorbilidades.Alcoholismo
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA PATOGENOS ESPECIFICOS.
GRAM NEGATIVOS.Residencia en asilos.Enfermedad cardio-pulmonar.Comorbilidades.Terapia reciente con antibiotico.Alcoholismo
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA PATOGENOS ESPECIFICOS.
PSEUDOMONAS AURIGINOSABronquiectasiasCorticoesteroides (>10mg de prednisona por
día).Desnutrición.Terapia con antibiótico por >7 días en el mes
pasado.
CUADRO CLINICO.Tos.Expectoración purulenta.Fiebre.Dolor toracico pleurítico.Disnea.Confusión.Escalofríos. Hemoptisis (ocasionalmente)
Manifestaciones Generales
1. Náusea, vómito y diarrea.
2. Mialgias, artralgias y fatiga.
3. Caídas y confusión (ancianos)
Exploración física: FUNDAMENTAL!!!
1. Taquipnea2. Matidez a la percusión3. Intensificación del
frémito4. Egofonía5. Pectoriloquia6. Estertores crepitantes7. Roce pleural
Radiografía de Tórax:
Normal al inicio = repetir a las 24 a 48 hrs.
Etiológico. Nivel Hidroaéreo =
Absceso Pulmonar. Enfermedades
concomitantes = dificultan el Dx.
DIAGNOSTICO.CLINICO. RX DE TORAX.
Tincion de gram de esputo deseable.
Cultivo de bacterias convencionales.
Biometria hematica completa.
Quimica sanguinea completa.
Gasometria Arterial.Hemocultivos
pretratamiento.
Serologia para VIH en personas de 15 a 44 años.
Toracocentesis.(liq. pleural)bioquimico,citologico,microbiologico.
Esputo inducido.Broncoscopía:
Cepillado bronquial, Lavado bronquial protegido.
Aspirado transtraqueal.
CLASIFICACION.GRUPO I: PACIENTES SIN HISTORIA DE ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y SIN FACTORES DE RIESGO.
GRUPO II: PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y CON FACTORES DE RIESGO.
CLASIFICACION.GRUPO III:PACIENTES NO ADMITIDOS A UCI QUE
TIENEN LO SIGUIENTE.A:CON ENF.CARDIOPULMONAR Y OTROS
FACTORES MODIFICABLES. B:SIN ENF.CARDIOPULMONAR Y SIN
OTROS FACTORES MODIFICABLES.
CLASIFICACION.GRUPO IV:PACIENTES QUE AMERITAN INGRESO AUCI. A:SIN RIESGO PARA PSEUDOMONA. B:CON RIESGO PARA PSEUDOMONA.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.NAC clasif. grupos IV o V de la clasificación
de fine.
NAC con criterios de gravedad.
NAC con criterios de contraindicación de Tx domiciliario.
ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDADFINE
ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD. FINE.GRUPO RIESGO
PTOSI BAJO
0II BAJO
<70III BAJO
71-90IV MODERADO 91-
130V ALTO
> 130
MORTAL. TX.0.1 DOMICIL.B-II0.6 DOMICIL.B-II2.8 INDIVID.C-III8.2 HOSPIT. A-II29.2 HOSPIT./UCI
A-II
CRITERIOS DE GRAVEDAD.
CLINICOSEdad > 65 años.Comorbilidad.TAD < 60 y TAS < 90
mmHg.Pulso > 125 / min.Temperatura < 35 ó >
40 °CAlteración del estado
mental.Diseminación
extrapulmonar
LABORATORIO Y GABINETE
Leucocitos < 4000 ó > 30,000 / mm3
Neutrofilos absolutos < 1000/ mm3
PaO2 < 60 ó PaCO2 > 50 mmHg.
Creatinina > 1.2 mg/dl.Compromiso multilobar,
cavitación o derrame radiológico
Hto < 30% ó Hb < 9 gr..pH Arterial < 7.35 o
sépsis, SDOM.
CURB 65
C Confusión U Urea > 7 mmol R Frec. Respiratoria > 30 X` B Presión arterial ≤ 60 mmHg/ o
<90 mmHg 65 >65 años
Puntuación 0-1 = < 2% mortalidad 2 = 9% mortalidad >2 = >20% mortalidad
Confusión
Taquipnea
Hipotensión
Edad > 65 años
0 1 ó 2
3 ó 4
Tratamiento ambulatorio
Tratamiento Hospitalario
Tratamiento
en UCI
Amoxicilina
Cefalosporina de 3ª
generación
O
Amoxicilina + ácido
clavulánico
+
macrólido
Cefalosporina de 3ª
generación
+
Macrólido
O
levofloxacino
CRITERIOS DE CONTRAINDICACION AL TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Ausencia de soporte social y familiar.Existencia de comorbilidades asociadas a
empeoramiento del pronostico.Enfermedad neuromuscular.Drogadicción.Otras enfermedades subyacentes.Hipoxemia.Situación psicológica inadecuada.Intolerancia digestiva.Hallazgos radiológicos.
CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE E INGRESO A UCI
MENORES Indice de Oxigenación (rel. PaO2/FIO2)< 250. Invasión Multilobar o Bilateral.TAS < 90 mmHg.TAD < 60 mmHg.Frec. Resp. > 30/min
MAYORES Se requieren 2/ 3 menores y 1/ 2 mayores.
Choque Séptico >4 Hrs.Necesidad de ventilación mecánica.Aumento de Opacidad pulmonar > 50% en 48 horas Insuf. Renal Aguda.Diseminación extrapulmonar.
CRITERIOS DE INGRESO A UCI.Frecuencia Respiratoria > 30/ min. Presión arterial diastólica < 60 mmHg. Nitrógeno de Urea > 19mg/dl. Alteraciones en el estado de conciencia.
* Se requieren de 2/4 criterios.
ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO EMPIRICO DE NAC
PACIENTE EXTERNO
A.Paciente previamente sano, sin uso de antibioticos en los 3 meses previos
UN MACROLIDO ( Nivel de evidencia I ) Doxiciclina ( Nivel de evidencia III ).
B. Presencia de comorbilidadesICCNeumopatìaNefropatìaDM2AlcoholismoCancerAspleniaInmunosupresiòn. Uso de antimicrobianos en los 3 meses previos.
Fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, Gemifloxacino o Levofloxacino; nivel de
evidencia I )
Un betalactamico mas un macròlido. ( Nivel de evidencia I ).
C. En regiones con un alto índice de infección, con alta prevalencia de S. neumoniae resistente a macròlidos, considerar el uso de antimicrobianos contemplados en el apartado previo.
( Nivel de evidencia III ).
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57
PACIENTE HOSPITALIZADO, NO UCI.
Una fluoroquinolona respiratoria. ( Nivel de evidencia I ).Un betalactàmico mas un macròlido ( Nivel de evidencia I ).
PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI.
Un betalactamico ( Cefotaxima, Ceftriaxona, o ampicilina – sulbactam ) mas azitromicina ( Nivel de evidencia II) o
Una Fluoroquinolona respiratoria ( Nivel de evidencia I ).
Para pacientes alèrgicos a Penicilina, una fluoroquinolona y aztreonam es recomendada.
Consideraciones especiales.
Si se sospecha de Pseudomonas.Un betalactamico anti-neumococico y anti-
pseudomonas ( piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem ) mas ciprofloxacino o Levofloxacino (750mg).
OBetalactamico señalado mas aminoglucosido
mas azitromicinaOBetalactamico señalado mas aminoglucosido
mas una fluoroquinolona antineumocòcica.(Para pacientes alèrgicos a penicilina sustutuir betalactamico por aztreonam.)
Nivel de evidencia III.
Si se sospecha de S. aureus metilclino-resistente adquirido en la comunidad, agregar Vancomicina o Linezolid.
Nivel de evidencia III
Consideraciones especiales.
DURACIÒN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.
Los pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días (nivel de evidencia I), deben permanecer afebriles por 48-72 hrs., y no deben tener más de 1 signo de inestabilidad clínica asociado a NAC, antes de descontinuar el tratamiento ( nivel de evidencia II ).
Una duración del tratamiento mas larga puede ser requerida, si el tratamiento inicial no fue activo contra el patógeno identificado o si se complicó con infección extrapulmonar, como meningitis o endocarditis.
(Nivel de evidencia III).
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57
COMPLICACIONES.Cavitaciones y Abscesos Destrucción Anatómica Diseminación Bacteriana
Derrames paraneumónicos Complicados
CRITERIOS DE MEJORIA. Disminución de la tos y disnea. Afebril en dos ocasiones con 8 horas de
diferencia. Disminución de la leucocitosis. Tolerancia por vía oral. Alta al día siguiente.
CURSO CLINICOFIEBRE, puede durar 2 - 4 días. LEUCOCITOSIS resuelve al 4º día. ESTERTORES pueden persistir después
del 7o. día.ANORMALIDAD EN R. X. : + lentamente:
S. pneumoniae: hacia la 4a. semana (60 %)
Si > 60 a. ó Enf. coexistente: 4a, semana ( 25 %)
CLASIFICACIÓN RADIOLOGICA 1. Neumonía de espacio aéreo
1. Viral, Mycoplasma, Klebseilla. S. aureus.2. Neumonia lobar (K. pneumoniae, S. penumoniae)3. Neumonia Intersticial
1. Mycoplasma Pneumoniae, Infecciones Virales, Pneumocystis Carini.
4. Infiltrados Nodulares1. Granulomas Tuberculosos, Granulomas Micoticos,
Infección por Pseudomona A., S. aureus.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
ESTREPTOCOCO NEUMONIAELobulos inferiores afectados 90%
Generalmente afecta a un solo lobulo
Presenta broncograma aereoCausa derrame pleural en un 10%.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
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Neumonia adquirida por broncoaspiración Poco común como NAC, muy común NIH Afecta lóbulo superior derecho Causa abscesos pulmonares Causa de derrame pleural y empiema 50-
70%
KLEBSIELLA
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
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Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
Infiltrados nodulares centrolobulares de 4-10mm de diámetro.
Distribución segmentaria. Causa de NIH Desarrollan absceso en 15-30% Derrame pleural 30-50%
S. AUREUS
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
Paciente inmuocomprometido (CD4< 200) Infiltrados reticulares o reticulonodulares finos
pobremente definidos Bilaterales Simetricos
20% Rx tórax normal Opacificación progresiva y homogénea del
parénquima pulmonar “vidrio despulido”. Causa frecuente de neumatoceles y neumotórax
espontáneo secundario de distribución superior.
P. CARINII (JIROVECI)
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
Sexo masculino Antecedente de enfermedades subyacentes que
comprometen el estado inmunológico (EPOC o de enfermedades malignas, DM…. Etc).
Antecedente de contaminación de sistemas de aire acondicionado.
Es común la consolidación del espació aéreo Bilateral Segmentarias de forma inicial y
posteriomente lobares. Las cavitaciones son raras
LEGIONELLA
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
MYCOPLASMAJunto con P. jiroveci, principales causas de imagen
intersticialFino patrón reticularSeguido de consolidación del espacio aéreo en
parches.Causa común de Neumonía atípicaImagen radiografica unilateralDerrame pleural minimo o raro.Común en otoño e inviernoEn la TAC de tórax se evidencian opacidades
centrolobulares nodulares y lineales en parches.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
Rafiological Imaging in Pneumonia, Curr Opin Pulm Med, 13:159-169. 2007
PSEUDOMONAPrincipal neumonía nosocomialPatrón nodular bilateralCausa neumonía de focos múltiplesPrincipal causa de septicemiaFormación de abscesos múltiples, y/o
cavitaciones
Rafiological Imaging in Pneumonia, Curr Opin Pulm Med, 13:159-169. 2007
DEFINICIÓN La bronquitis aguda es un término que define
a la inflamación de la tráquea, bronquios y bronquiolos
Se caracteriza por tos, con o sin producción de esputo, por al menos 3 semanas de
evolución.
ETIOLOGIA1. Los agentes infecciosos viralesvirus de la influenza tipos A y B, virus
parainfluenza, virus sincicial respiratorio, adenovirus, rinovirus.
2. Los agentes infecciosos no virales Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertusis Chlamydia pneumoniae. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae (no es fácil de confirmar
debido a que estos patógenos son residentes comunes de las vías respiratorias superiores).
CLASIFICACIÓN
DIAGNOSTICO Historia clínica (incluyendo el uso de tabaco) y examen físico. Criterios de probabilidad de bronquitis
aguda: Infección respiratoria aguda, manifestada principalmente por tos, con o sin producción de esputo, por al menos 3 semanas. No evidencia clínica de neumonía. Descartar la presencia de resfriado común, esofagitis por reflujo, asma aguda o exacerbación de EPOC
TRATAMIENTO
No se justifica el tratamiento rutinario con antibióticos
dado que la etiología principal es viral y no mejora el
curso de la enfermedad
UNICAMENTE JUSTIFICADO CON ESTUDIO MICROBBIOLOGICO
TRATAMIENTO Dentro del manejo sintomático primario debe considerarse:
1. Dejar de fumar y evitar ambientes donde se fume. 1.Buena hidratación e incremento de la humedad. 1.Limitar la diseminación de la infección viral (lavado de manos)
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