neuroplasticidad dependiente de la actividad fisica
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Consultorio de Fisioterapia MusculoesqueléticaCrisanto Torrado Navarro Ft.
Rehabilitación de la Columna VertebralUniversidad de Santander
Cúcuta – Colombia
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Neuroplasticidad dependiente de la actividad física
Base para un nuevo modelo para la Rehabilitación de la lesión espinal y
del sistema nervioso central
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Objetivo principal de la ponenciaAportar información suficiente para defender la idea de un cambio en el modelo de la asistencia de pacientes con lesión espinal y otras alteraciones del sistema nervioso central.
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Modelo clínico compensatorio
Umphred DA. 2001Somers M. 2001
Objetivos típicos en la rehabilitación de la
lesión espinal
Fortalecer la musculatura que ha
quedado bajo el control voluntario
Uso de ortesis y dispositivos de asistencia que soporten la parálisis
Actividades de la vida diaria
Movilidad en silla de ruedas
Entrenar la movilidad que sea posible usando aparatos ortopédicos y
dispositivos de asistencia
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Bases para un nuevo modelo asistencialLa investigación básica en primera instancia y la investigación clínica han permitido el desarrollo de un modelo de atención que ofrece expectativas realistas pero al mismo tiempo esperanzadoras .
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Lovely et al. 1986Gatos con transección
espinal completa
• Apoyo en tronco• Asistencia manual en la
marcha y en la descarga de peso
• Sobre una cinta rodante
Resultados
• Genera una respuesta motora.
• Aumenta cadencia y longitud de los pasos al aumentar la velocidad de la cinta.
Justificación
• Presunción de que la medula espinal puede responder a los impulsos aferentes asociados con el aumento de la velocidad de la cinta.
• Input: propiocepción, longitud del musculo, retroalimentación cutánea.
• Capacidad intrínseca de la red neuronal en medula espinal para integrar inputs, interpretar y responder con un output motor
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Hodgson et al. 1994Gatos con transección completa de la columna torácica•Dos grupos con entrenamiento diferente•Bipedestación•Caminar en la cinta rodante
Resultados•Respuesta motora en los dos casos, pero particular para su grupo.•El grupo de bipedestación no logro caminar•El grupo de marcha no logra la bipedestación•“Especifidad de la tarea”
Impulsos aferentes específicos para el control neurobiológico de la marcha•Centros neuronales medulares independientes: receptores y
generadores mediados por un procesamiento.•Centro generador de patrones(GCP)•Se supone que estos centros también se encuentran seres humano
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Dos impulsos aferentes para el control neurobiológico de la marcha
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Van de Cromert HW. 1998
Posición de la caderaPosición de la cadera
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Carga o soporte de pesoDietz, Duyens. 2000.
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Extensión de cadera
La extensión de cadera es un estimulo aferente importante para el inicio de la fase de balanceo en la marcha. La postura en el caminador genera flexión de caderas bloqueando la extensión.
Pang MY, et al. 2000
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Dietz V, Harkema SJ. 2004
Esquematización del procesamiento de los inputs aferentes después de una lesión espinal la información propioceptiva parece influir primero en la relaciones interneurales a nivel espinal y luego en las propias motoneuronas generando patrones compatible con la marcha.
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Input aferentes: extensión de cadera
y carga de peso.
Interpretadas por una red de
interneuronas espinales
denominada : Centro generador de
patrones.
Promueve oscilaciones rítmicas de las extremidades
inferiores.
Zehr EP. 2005
Crisanto Torrado Navarro Ft.
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Investigación traslacional
La evidencia de la literatura puede ser encaminada a ser una guía terapéutica fácil de incorporar a programas clínicos de recuperación de la marcha.
Behrman AL, et al. 2005Behrman AL, Harkema SJ. 2000
Barbeu H. 2003
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Entrenamiento locomotorConsiste básicamente en el entrenamiento de marcha ayudado por una suspensión (Arnés y grúa), una banda sin fin y por supuesto dos abnegados fisioterapeutas entrenados y con buena condición física.
Barbeu H. 2003Crisanto Torrado Navarro Ft.
Entrenamiento Locomotor con asistencia manual
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Entrenamiento locomotor con asistencia robótica (Lokomat)
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Modelo de Rehabilitación basado en la Recuperación
Nuevo concepto de Rehabilitación
1. Recuperación basada en la practica intensa de la tarea de locomoción especifica.
2. El suministro de estímulos sensoriales adecuados (carga y descarga de peso, la postura de tronco, extensión de cadera, cinemática del miembro inferior)
3. Todo esto se logra por medio de un entrenamiento denominado:
Treadmill speed + body-weight support [BWS]
Edgerton VR, Leon RD, Harkema SJ, et al. 2001Barbeau H, et al. 2006
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American Spinal Injury AssociationActualmente provee el sistema aceptado y estándar de clasificación y medición de la lesión espinal al mismo tiempo que se emite un pronostico de marcha, aun así algunos estudios han desafiado sus predicciones
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American Spinal Injury Association
(ASIA)
Sistema de clasificación de las
deficiencias
Pruebas Musculares Manuales
Pruebas sensoriales
Clasificación de la gravedad de las
lesiones
ASIA A, B, C, D, E.
www.asia-spinalinjury.orgCrisanto Torrado Navarro Ft.
Clasificar la función residual
Comparar los pacientes en categorías de
deterioro
Predecir los resultados funcionales
incluyendo la capacidad de caminar
ASIA
Burns AS, Ditunno JF Jr. 2001Crisanto Torrado Navarro Ft.
Wernig A, Müler S. 1992
Pronostico ASIA desfavorable
Lograron realizar marcha
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Modelo compensatorio vs Modelo de recuperación
Apoyo de peso sobre los MM SS• Uso de ortesis• Bastones, caminador, barras
paralelas.• Postura en flexión, limita la extensión
de cadera• Disminución de la actividad EMG en
MMII.• Asimetría más marcada en la
cinemática de miembros inferiores.
Apoyo de peso sobre los MM II• Sin restricciones ortésicas• Arnés y Treadmill• Postura erecta, facilita la extensión de
cadera.• Soporte de peso directo sobre las
extremidades inferiores• Patrones simétricos en la actividad
electromiografico de MM II• Cinemática simétrica en la marcha• BWS + Treadmill ofrecen un ambiente
adecuado para obtener las capacidades necesarias para caminar
Visintin M, Barbeau H. 1994Crisanto Torrado Navarro Ft.
Asistencia robótica vs asistencia manualLos dos tipos de entrenamiento locomotor mejoran los parametros medibles de la marcha, pero la asistencia manual cansa.Freivogel S, Schmalohr D, J Mehrholz. 2009
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Accidente cerebrovascular subagudoEl entrenamiento locomotor es mucho más efectivo que la fisioterapia tradicional (Escala PEDRO: 8/10)
Pohl M y Cols. 2007
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Parálisis CerebralEl entrenamiento locomotor repetitivo con asistencia robótica puede mejorar la velocidad de la marcha, la resistencia y los parámetros cinemáticos de la marcha.
Smania N, Bonetti P, et al. 2011
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Lesión espinalEl entrenamiento locomotor mejora los parámetros medibles en la marcha en pacientes con LEI. Aun así los estudios actuales no son concluyentes. Se necesitan establecer parámetros estándar de aplicación y poblaciones bien definidas.
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Progresión y resultados del Entrenamiento Locomotor después de una lesión espinal incompleta
Es un reporte de caso, Behrman trata de afianzar los resultados de la investigación aplicada comenzando con estudios pequeños como este, no obstante se necesitan ensayos clínicos de buena calidad que permitan sacar conclusiones firmes sobre el Entrenamiento Locomotor y sus efectos en LEI.
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Recuperación de la marcha continua, 2 años después del Entrenamiento Locomotor en un niño con una lesión espinal incompleta.•Es un reporte de caso.
•La valoración clínica fue desfavorable, predecía la no recuperación de la capacidad de caminar.
• 76 sesiones de Entrenamiento Locomotor en un periodo de dos años.
•Una marcha independiente ayudado solo de un caminador de ruedas traseras.
•Parámetros estándar medibles como: características espacio-temporales, cinemáticas de la marcha y cantidad de pasos por día, fueron positivos con cada valoración: al mes, al año y a los dos años.
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NUESTROS ESFUERZOSAlgunas experiencias con el DRC y la Neuroelíptica
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Entrenamiento en superficie hacia el entrenamiento en pasarela
Aunque es muy importante la intervención del fisioterapeuta (con conocimientos en entrenamiento locomotor), es necesaria el apoyo y asistencia técnica y tecnológica para acelerar los procesos de recuperación y de ser posible comenzar con el desarrollo de algunos estudios clínicos.
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Programa de Entrenamiento Neurokinésico
Es la propuesta para la rehabilitación de pacientes con lesión espinal y otros trastornos motores de origen neurológico que afecten la marcha de forma parcial o total.Integrar el entrenamiento locomotor con asistencia manual, mecánica y asistencia robótica al entrenamiento en superficie y al entrenamiento en colchoneta de las cualidades fisiocinéticas que en nuestro concepto son importantes en el proceso de recuperación.
Crisanto Torrado Navarro Ft.
Neuroelíptica
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Dispositivo Robótico para Caminar (DRC)
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Conclusiones
Dar un primer paso con estudio clínico: Reporte de caso, Ensayo clínico.
Practica clínica basada en la evidencia
Tecnología
necesaria para
desarrollar un
programa de
Entrenamiento
Locomotor
•El modelo compensatorio se basa en el conceso de expertos.•ASIA es la mejor herramienta para determinar y clasificar en nivel de lesión espinal, pero el pronostico es errado teniendo en cuenta los nuevos modelos de rehabilitación.•El modelo de recuperación se basa en la evidencia científica existente.•El Entrenamiento Locomotor cumple con las pautas de estimulación adecuadas para que los procesos neuroplasticos produzcan nuevamente la capacidad de caminar.•Se necesitan más estudios donde se aplique específicamente el Entrenamiento Locomotor en las disfunciones donde podría producir efectos beneficiosos.
ENTRENAMIENTO NEUROKINÉSICOCrisanto Torrado Navarro Ft.
Gracias al Buen Padre por la Jornada
Gracias al auditorio por la atención
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