niepowodzenia znieczulenia podpajęczynówkowego...(sedacja i/lub analgezja) •znieczulenie...

Niepowodzenia znieczulenia podpajęczynówkowego

Andrzej Marciniak Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Anestezjologia Intensywna Terapia 2004

Przyczyny niepowodzeń znieczulenia

podpajęczynówkowego

Maciej Łapoć, Ewa Mayzner-Zawadzka

„Historia znieczulenia podpajęczynówkowego sięga roku 1898. Zyskała sobie miano skutecznej i stosunkowo prostej w wykonaniu. Pomimo to niemal każdy anestezjolog ma na koncie bloki nieudane.”

„Two conditions are, therefore, absolutely necessary to produce spinal anthesia: puncture of the dura mater and subarachnoid injection of an anesthetic agent.” Gaston Labat, 1922

Moore 1968 0,46 % 12386

Moore 1980; 1982 10.6 % 435

Bridenbaugh 1982 5 % 100

Levy 1985 17 % 100

Manchikanti 1987 3 % 329

Munhall 1988 4 % 200

Brun-Buisson 1988 9,8 % 337

Tarkkila 1991 3,2 % 1883

Brun-Buisson 1991 9,6 % 94

Guinard 1992 0,7 % 137

Sng 2009

0,5 % (GA) 5,5% 4,1 % (FNT iv) 0,9 % (Entonox)

800

Fuzier 2011 3,2 % 1214

Pokharel 2011 1,5 % 1197

Częstość niepowodzenia znieczulenia pp

9,5 %

• Za niepowodzenie znieczulenia pp uważa się nieadekwatny do oczekiwanego zakres analgezji, uniemożliwiający wykonanie operacji w tym znieczuleniu

• Trzy składowe znieczulenia pp:

rozległość

jakość

czas trwania

Definicja niepowodzenia znieczulenia pp

• Nieudane nakłucie lędźwiowe

• Błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do przestrzeni pp

• Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp

• Niedziałający/nieaktywny lek

• Niewłaściwe postępowanie po wykonaniu znieczulenia

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Punkty orientacyjne

Koniec stożka od górnej krawędzi T12 do dolnej L2

Margarido C. The intercristal line determined by palpation is not a reliable anatomical landmark for neuraxial anesthesia Linia Tuffiera wyznaczona przy pomocy USG: - 9% L4-L5 - 55% L3-L4 - 36% L2-L3 i wyżej !!! Can J Anaesth.2011 Mar;58(3):262-6.

• Niewłaściwa pozycja chorego - maksymalne zgięcie - unikanie rotacji i bocznego skrzywienia

• Niewłaściwe miejsce i kąt wprowadzenia igły

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Nieudane nakłucie lędźwiowe

• Patologiczne zmiany w kręgosłupie

– Kifoza

– Skolioza

– Zwapnienia więzadeł

– Następstwa osteoporozy

• Otyłość

• Chory niewspółpracujący

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Nieudane nakłucie lędźwiowe

• Torbiel Tarlova

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Pozorne udane nakłucie lędźwiowe

• Wrodzona torbiel pajęczynówki

• Zbyt niska dawka LMZ • Pomylenie strzykawek • Wyciek roztworu między

strzykawką a igłą • Podanie roztworu do

niewłaściwej przestrzeni

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do przestrzeni pp

P. D. W. Fettes at all.: British Journal of Anaesthesia 102 (6)

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp

• Dane demograficzne

- wiek

- wysokość

- płeć

- ciśnienie wewnątrzbrzuszne

- anatomia kręgosłupa

- pozycja przy nakłuciu

• Technika iniekcji

– Miejsce wkłucia

– Kierunek igły

• Kierunek igły

• Kierunek ścięcia

- Turbulencje

• prędkość podania

• barbotage

• Charakterystyka płynu m-r

- skład

- krążenie

- objętość

- ciśnienie

- gęstość

• Charakterystyka LMZ

– gęstość

– dawka

– Stężenie

– Objętość

• Wazokonstryktory

• Kifoza

• Lordoza

• Przegrody wewnątrz przestrzeni pp (więzadła podtrzymujące rdzeń kręgowy)

• Zwężenia kanału kręgowego

• Zrosty po przebytej operacji wewnątrz kanału kręgowego

• „zbyt duża” objętość płynu m-r w odcinku lędźwiowym

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp

Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp

„zbyt duża” objętość płynu m-r w odcinku lędźwiowym

• Obj. CSF jest głównym czynnikiem wpływającym na zakres bloku pp przy użyciu hiperbarycznej bupiwakainy

Higuchi H.: Anesth Analg 2005;101

• Obj. CSF (od Th11-12) – 50 ml (28-81 ml)

Quinn H.: ESRA 2003

• n (= 2660, niepowodzenie 2,7%, powtórne pp u 20 pacjentów (0,77%))

Stężenie bupiwakainy w nieudanych znieczuleniach pp: 3,36 – 1020 µg/ml

73 µg/ml

Steiner L.A.: BJA 2009;102

Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp

Baryczność roztworu

• Pomyłka przy napełnianiu strzykawki lekiem

• Zamiana strzykawek

• Niezgodność chemiczna mieszanych leków – Precypitacja

– Obniżenie pH

• Nieaktywny roztwór LZM

• Oporność na LZM ???

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Niedziałający/nieaktywny lek

July in Miami or

July in Miami or december in Banff – can extremes of temperature cause failed spinales? Effects of temperature on Bupivacaine concentration.

Anesthesiology 2007

December in Bannf

6,4 mg/ml 6,9 mg/ml

6,1 mg/ml

Summer in San Diego, or failed spinal anesthesia: Chemical versus technical phenomen?

Kuczkowski K.: Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 2008;27

Niedziałający/nieaktywny lek

Oporność na LZM ???

• Uwarunkowana genetycznie •mutacje receptora kanału sodowego we włóknach

nerwowych • niektóre choroby np. zespół Ehlersa-Danlosa • ukąszenia skorpiona w wywiadzie

• Zbyt wczesne i zbyt częste badanie zakresu blokady czuciowej

• Brak wsparcia emocjonalnego ze strony anestezjologa

• Niezastosowanie sedacji (i analgezji), mimo wskazań

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Niewłaściwe postępowanie po wykonaniu znieczulenia

• Całkowity brak znieczulenia

• Znieczulenie „zbyt niskie”

• Znieczulenie jednostronne

• Znieczulenie „w łaty”

• Znieczulenie zbyt krótkie

Nieudane znieczulenia pp

• Powtórzenie znieczulenia pp

• Wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego

• Konwersja do znieczulenia ogólnego

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Całkowity brak znieczulenia

• heavy: zgiąć biodra i kolana chorego, przechylić stół oper. głową w dół

• izo: zwiększyć ciśnienie śródbrzuszne lub posadzić chorego

• konwersja do znieczulenia ogólnego

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Znieczulenie „zbyt niskie”

• heavy: ułożyć chorego na nieznieczulonej stronie

• izo: ułożyć chorego na znieczulonej stronie

• konwersja do znieczulenia ogólnego

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Znieczulenie jednostronne

• powtórzyć wstrzyknięcie do przestrzeni pp

• uzupełnienie lekami podawanymi dożylnie (sedacja i/lub analgezja)

• znieczulenie nasiękowe przez operatora

• konwersja do znieczulenia ogólnego

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Znieczulenie „w łaty”

• uzupełnienie lekami podawanymi dożylnie (sedacja i/lub analgezja)

• znieczulenie nasiękowe przez operatora

• konwersja do znieczulenia ogólnego

Przyczyny nieudanego znieczulenia pp

Znieczulenie zbyt krótkie

Cdn.