nimv’da yenİlİkler

NIMV’da YENİLİKLER

Prof. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Sunum planı

1-Mekanik ventilasyon endikasyonları ve NIMV seçimi2-Akut kalp yetmezliğinde NIMV3-Mekanik ventilatörden ayırmada NIMV4-Ekstubasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIMV5-Preoksijenasyonda NIMV6-Bronkoskopide NIMV7-Yaşamın son dönemindeki hastalarda NIMV

Sunum planı

1-Mekanik ventilasyon endikasyonları ve NIMV seçimi2-Akut kalp yetmezliğinde NIMV3-Mekanik ventilatörden ayırmada NIMV4-Ekstubasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIMV5-Preoksijenasyonda NIMV6-Bronkoskopide NIMV7-Yaşamın son dönemindeki hastalarda NIMV

ENTÜBASYON

ENDİKASYONLARI

• Hava yollarının korunması

• Sekresyonların atılması

• İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi

MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI

• Solunum işindeki artmanın solunum yetmezliğine neden olma eğilimi

• Solunum yetmezliği

• Solunum durması

•NIMV?

•IMV?

NIMV-uygun hasta tanımı

• Koopere, hava yolunu koruyan hasta

• Stabil klinik

• Maskenin uygulanabilirliği

Ventilatöre bağlı pnömoni

IMV• İlk 3 günde %30,

sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür.

• Mortalite oranı %50

• Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30.

• Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır.

NIMV

• Pnömoni %5’den az oranda görülmektedir.

Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi

KANIT TİPİ

• Güçlü

• Az güçlü

• Zayıf

• KOAH alevlenme• Akut kardiyojenik pulmoner

ödem• İmmünosupresif hastalar• KOAH’lı hastaları mekanik

ventilatörden ayırma dönemleri

• Astım• Kistik fibroz• Postoperatif solunum

yetersizliği• DNI hastalar• Ekstübasyon sonrası

başarısızlık

• Üst hava yolu obstrüksiyonu• ARDS• Travma• Obstrüktif uyku apne

sendromu, Obesite hipoventilasyonLieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive

pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

Sunum planı

1-Mekanik ventilasyon endikasyonları ve NIMV seçimi2-Akut kalp yetmezliğinde NIMV3-Mekanik ventilatörden ayırmada NIMV4-Ekstubasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIMV5-Preoksijenasyonda NIMV6-Bronkoskopide NIMV7-Yaşamın son dönemindeki hastalarda NIMV

Toraks içi pozitif basıncın sol kalp fonksiyonuna etkisi

• Ön yük azalır

• Ard yük azalır

• Ejeksiyon fraksiyonu artar, kalp hızı azalır

• Ventrikül işi ve oksijen tüketimi azalır

Nava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1432-37.

Akut kardiyojenik pulmoner ödemStandart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılması

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV

1-Yoğun bakım ve hastane mortalitesini azaltır.

2-Kalp rezervleri azalmış hastalarda daha etkilidir.

3-Yoğun bakım süresini kısaltır.

4-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar.

5-Entübasyon oranını azaltır.

6-Hipoksemiye ek olarak PaCO2’si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır.

7-CPAP’ın BIPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir.

8-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır.

• NIV with positive end-expiratory pressure(PEEP) should be considered as early as possible in every patientwith acute cardiogenic pulmonary oedema and hypertensive AHFas it improves clinical parameters including respiratory distress.NIV with PEEP improves LV function by reducing LV afterload.NIV should be used with caution in cardiogenic shock and rightventricular failure.

• Class of recommendation IIa, level of evidence B

ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2008European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV

• For patients with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated by hypercapnic acidosis (PaCO2 >45 mmHg or pH <7.30), we recommend a trial of NPPV (Grade 1A).

• For patients with acute cardiogenic pulmonary edema, we recommend a trial of NPPV (Grade 1A).

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV

Sunum planı

1-Mekanik ventilasyon endikasyonları ve NIMV seçimi2-Akut kalp yetmezliğinde NIMV3-Mekanik ventilatörden ayırmada NIMV4-Ekstubasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIMV5-Preoksijenasyonda NIMV6-Bronkoskopide NIMV7-Yaşamın son dönemindeki hastalarda NIMV

Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carrillo A, Rodriguez-Rosin R, Torres A. Noninvasive

ventilation during persistant weaning failure, a randomized, controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76

NIMV mekanik ventilatörden ayırma- sonuçlar

NIMV mekanik ventilatörden ayırma- sonuçlar

• Erken ekstübasyon+NIMV uygulanması ile–Mekanik ventilasyon süresi kısalır

– Yatış süresi kısalır

– Trakeotomi gereksinmesi azalır

– Komplikasyonlar azalır

– Sürvi artar

Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carrillo A, Rodriguez-Rosin R, Torres A. Noninvasive

ventilation during persistant weaning failure, a randomized, controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76

Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carrillo A, Rodriguez-Rosin R, Torres A. Noninvasive

ventilation during persistant weaning failure, a randomized, controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76

NIMV mekanik ventilatörden ayırma- sonuçlar

Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carrillo A, Rodriguez-Rosin R, Torres A. Noninvasive

ventilation during persistant weaning failure, a randomized, controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76

NIMV mekanik ventilatörden ayırma

sonuçlar

NIMV

Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carrillo A, Rodriguez-Rosin R, Torres A. Noninvasive

ventilation during persistant weaning failure, a randomized, controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76

NIMV mekanik ventilatörden ayırma- başarı

NIMV

Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carrillo A, Rodriguez-Rosin R, Torres A. Noninvasive Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carrillo A, Rodriguez-Rosin R, Torres A. Noninvasive

ventilation during persistant weaning failure, a randomized, controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76ventilation during persistant weaning failure, a randomized, controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76

NIMV mekanik ventilatörden ayırma- başarı

Sunum planı

1-Mekanik ventilasyon endikasyonları ve NIMV seçimi2-Akut kalp yetmezliğinde NIMV3-Mekanik ventilatörden ayırmada NIMV4-Ekstubasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIMV5-Preoksijenasyonda NIMV6-Bronkoskopide NIMV7-Yaşamın son dönemindeki hastalarda NIMV

Ekstübasyon başarısızlığı

planlanmış

ekstübasyon

Ekstübasyon %5-20

Başarısızlığı

Mortalite %12

Ekstübasyon başarısızlığı

planlanmış planlanmamış

ekstübasyon ekstübasyon

Ekstübasyon %5-20 %40-50

Başarısızlığı

Mortalite %12 %43

Yeniden entübasyon

• Yeniden entübasyon oranının %5-15 arasında olması kabul edilebilir.

• Yeniden entübasyon – Nosokomiyal pnömoni x8

–Mortalite x6-12

1-Ekstübasyon sonrası solunum yetersizliği

2-Ekstübasyon sonrası solunum yetersizliği gelişme riski olan hastalar

NIMV-ekstübasyon sonrası solunum yetersizliği

Erken NIMV-riskli hastalar

1-Birden fazla weaning denemesinde başarısızlık

2-Kronik kalp yetersizliği

3-Ekstübasyondan sonra PaCO2>45 mm Hg

4-Zayıf öksürük refleksi

5-Acil entübasyon gerektirmeyen stridor

S Nava et al Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high risk patients. Crit Care Med 2005

Erken NIMV-riskli hastalar

• Reentübasyon azalır (p=0.027)

• YBÜ mortalitesi azalır (p<0.01)

S Nava et al Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high risk patients. Crit Care Med 2005

Sunum planı

1-Mekanik ventilasyon endikasyonları ve NIMV seçimi2-Akut kalp yetmezliğinde NIMV3-Mekanik ventilatörden ayırmada NIMV4-Ekstubasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIMV5-Preoksijenasyonda NIMV6-Bronkoskopide NIMV7-Yaşamın son dönemindeki hastalarda NIMV

Kapalı alveollerin açılması-atelektazinin düzelmesi

Açık alveollerin genişlemesi

İnterstisyum sıvısının yeniden dağılımı

NIMV-Preoksijenasyon

• Acil entübasyon sırasında hastaların %10-30’unda SO2<%90, %2’sinde ise <%70’dir.

• En az 3 dakika normal tidal volümde %100 O2 (maske+ torba) ile preoksijenasyon önerilir.

NIMV-Preoksijenasyon

C Baillard et al Am J Respir Crit Care Med 2006

%100 O2PEEP 5PSV 12

NIMV-Preoksijenasyon

C Baillard et al Am J Respir Crit Care Med 2006

p<0.01p<0.05 p<0.05

NIMV-Preoksijenasyon

C Baillard et al Am J Respir Crit Care Med 2006

p<0.001r=0.46

• NIMV ile maske/maske+torbaya göre daha iyi ve uzun süreli oksijenasyon sağlanabilir.

NIMV-Preoksijenasyon

Sunum planı

1-Mekanik ventilasyon endikasyonları ve NIMV seçimi2-Akut kalp yetmezliğinde NIMV3-Mekanik ventilatörden ayırmada NIMV4-Ekstubasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIMV5-Preoksijenasyonda NIMV6-Bronkoskopide NIMV7-Yaşamın son dönemindeki hastalarda NIMV

• Hipoksemi nedenleri– Bronkoskopun kapladığı alan nedeni ile VT

azalır, solunum işi artar

– Aspirasyon sırasında ekspirasyon sonu volüm ve PEEP azalır atelektazi ve şanta eğilim oluşur.

NIMV-bronkoskopi

• Komplikasyonsuz bronkoskopide PaO2 10-20 mm Hg düşebilir.

• Akciğer sorunlarının varlığında bronkoskopi sonrasında PaO2 düşme süresi uzayabilir.

NIMV-bronkoskopi

NIMV-bronkoskopi

• 8 immunosupresif pnömonili hasta PaO2/FiO2<100

• 4 cm H2O CPAP, 17 cm H2O PSV

• Entübasyon gerekmemiş

• Tüm hastalarda etken saptanmış

Antonelli et al Chest 1996

NIMV-bronkoskopi

Antonelli et al Chest 2002

NIMV-bronkoskopi

B Maitre et al Am J Respir Crit Care Med 2000

• Ciddi hipoksemili hastalarda bronkoskopi sırasında NIMV+O2 tedavisi sadece O2 tedavisinden üstündür.

NIMV-bronkoskopi

Sunum planı

1-Mekanik ventilasyon endikasyonları ve NIMV seçimi2-Akut kalp yetmezliğinde NIMV3-Mekanik ventilatörden ayırmada NIMV4-Ekstubasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIMV5-Preoksijenasyonda NIMV6-Bronkoskopide NIMV7-Yaşamın son dönemindeki hastalarda NIMV

Son dönem hastalar-NIMV

• NIMV’dan en çok yararlanan grup– KOAH

– Kalp yetmezliği

– İmmünosupresif hasta

– Noromusküler hastalıklar

Son dönem hastalar-NIMV

• Son dönem kanser ve ciddi solunum yetmezliği olan hastalarda NIMV, sadece O2 tedavisinden daha etkilidir.

• DNI hastalarda NIMV ile %35-45 hasta taburcu edilebilmektedir.

Nava, S, Esquinas, A, Ferrer, M, et al. Multicenter, Randomized Study of the Use of Non-Invasive Ventilation (NIV) vs. Oxygen Therapy (O2) in Reducing Respiratory Distress in End-Stage Cancer Patients (abstract A767). Data presented at the 2008 meeting of the American Thoracic Society, May 20, 2008,

Noninvasive positive pressure ventilation reverses acute respiratory failure in select "do-not-intubate" patients.AUSchettino G, Altobelli N, Kacmarek RMSOCrit Care Med. 2005;33(9):1976.

Sonuçlar

• NIMV uygun hastalarda mutlaka IMV yerine kullanılmalıdır. Gerektiğinde IMV için olanaklar da hazır olmalıdır

• NIMV akut kalp yetmezliğine bağlı solunum yetmezliğinde kanıt IA düzeyinde önerilmektedir.

• IMV’daki hasta NIMV koşulları oluştuğunda NIMV başlanmalıdır.

• NIMV preoksijenasyonda ve ciddi hipoksemik hastaların bronkoskopisinde yararlıdır.

• Yaşamın son dönemindeki hastalarda nefes darlığını azaltabilir.

Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carrillo A, Rodriguez-Rosin R, Torres A. Noninvasive Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carrillo A, Rodriguez-Rosin R, Torres A. Noninvasive

ventilation during persistant weaning failure, a randomized, controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76ventilation during persistant weaning failure, a randomized, controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76

NIMV mekanik ventilatörden ayırma- hastaların özellikleri

Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carrillo A, Rodriguez-Rosin R, Torres A. Noninvasive Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carrillo A, Rodriguez-Rosin R, Torres A. Noninvasive

ventilation during persistant weaning failure, a randomized, controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76ventilation during persistant weaning failure, a randomized, controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76

NIMV mekanik ventilatörden ayırma- NIMV mekanik ventilatörden ayırma- fizyolojik veriler

Characteristics that should trigger a discussionon preferences about end-of-life care

• FEV1 ,30% predicted• Oxygen dependence• One or more hospital admissions in the previous year for an

acute exacerbation of COPD• Left heart failure or other comorbidities• Weight loss or cachexia• Decreased functional status• Increasing dependence on others• Age .70 yrs

Palliative and end-of-life care for patients with severe COPD J.R. CurtisEur Respir J 2008; 32: 796–803

Mekanik ventilasyon temel modları arasındaki farklar

VOLUM KONTROL

Sabit dakika ventilasyon Değişken havayolu

basınçları oluşur Yüksek basınçlara ve

akciğer hasarına neden olabilir.

BASINÇ KONTROL

Sabit havayolu basınçları

Değişken dakika ventilasyon

Basınç yükselmesine izin vermez, akciğer hasarını önler.

Hipoventilasyona neden olabilir.

Dual kontrollü modlar

• Basınç ya da volüm kontrollü modların sakıncalarını gidermeyi amaçlar.

Pozitif basınçlı ventilasyonun miyokard işine etkisi

Akut kalp yetmezliği-Standart tedavi ve NIMV karşılaştırılması

• Reduced mortality (relative risk [RR], 0.64 [95% CI, 0.44 to 0.92])

• Reduced need for intubation (RR, 0.44 [CI, 0.32 to 0.60]) but

• Not incidence of new MI (RR, 1.07 [CI, 0.84 to 1.37]).

• The effect was more prominent in trials in which myocardial ischemia or infarction caused ACPE in higher proportions of patients (RR, 0.92 [CI, 0.76 to 1.10]when 10% of patients had ischemia or MI vs. 0.43 [CI, 0.17 to 1.07]when 50% had ischemia or MI).

• Bilevel ventilation reduced the need for intubation (RR, 0.54 [CI, 0.33 to 0.86]) but did not reduce mortality or new MI.

• No differences were detected between CPAP and bilevel ventilation on any clinical outcomes for which they were directly compared.

• CONCLUSION: Although a recent large trial contradicts results from previous studies, the evidence in aggregate still supports the use of NIV for patients with ACPE. CPAP reduces mortality more in patients with ACPE secondary to acute myocardial ischemia or infarction.

Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.Weng CL, Zhao YT, Liu QH, Fu CJ, Sun F, Ma YL, Chen YW, He QY Ann Intern Med. 2010;152(9):590.

Akut kalp yetmezliği-Standart tedavi ve NIMV karşılaştırılması

• 21 studies involving 1,071 participants.

• reduced hospital mortality (RR 0.6, 95% CI 0.45 to 0.84)

• reduced endotracheal intubation (RR 0.53, 95% CI 0.34 to 0.83)

• with numbers needed to treat of 13 and 8, respectively.

• no difference in hospital length of stay with NPPV,

• intensive care unit stay was reduced by 1 day (WMD -1.07 days, 95% CI -1.60 to -0.53

• significant increases in the incidence of acute myocardial infarction with NPPV during (RR 1.24, 95% CI 0.79 to 1.95) or after (RR 0.82, 95% CI 0.09 to 7.54) its application.

• CONCLUSIONS: NPPV, especially CPAP, in addition to standard medical care is an effective and safe intervention for the treatment of adult patients with acute cardiogenic pulmonary edema.

Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema.Vital FM, Saconato H, Ladeira MT, Sen A, Hawkes CA, Soares B, Burns KE, Atallah AN Cochrane Database Syst Rev. 2008;